楊 丹 李明磊 謝向輝 田 軍 焦麗麗 李 丹

國(guó)際兒童尿控協(xié)會(huì)(International Children’s Continence Society，ICCS)定義的逼尿肌過度活躍(detrusor overactivity，DO)是指在膀胱充盈過程中逼尿肌出現(xiàn)壓力大于15 cm H2O的不自主收縮，可導(dǎo)致尿頻、尿急及尿失禁等下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)。有神經(jīng)疾患稱神經(jīng)源性DO，非神經(jīng)源性即特發(fā)性DO，是有創(chuàng)尿動(dòng)力學(xué)檢查中膀胱充盈期的異常表現(xiàn)，可用于尿動(dòng)力學(xué)診斷[1]。無創(chuàng)尿流率測(cè)定是LUTS患兒首選檢查，可協(xié)助診斷潛在的下尿路功能異常(lower urinary tract dysfunction，LUTD)，以避免有創(chuàng)尿動(dòng)力學(xué)檢查，同步盆底肌電圖的應(yīng)用范圍也在擴(kuò)大[2]。盆底肌電圖分針刺與體表兩種，體表盆底肌電圖為無創(chuàng)性，通常用于無創(chuàng)尿流率測(cè)定與有創(chuàng)尿動(dòng)力學(xué)檢查中[3]。本院有創(chuàng)尿動(dòng)力學(xué)檢查常規(guī)采用經(jīng)尿道置管膀胱測(cè)壓，根據(jù)我們的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，盡管充分解釋、心理溝通及使用局部麻醉藥能夠在一定程度上減輕插管造成的不適感，但患兒對(duì)有創(chuàng)尿動(dòng)力學(xué)檢查仍有抵觸、恐懼心理，導(dǎo)致有創(chuàng)尿動(dòng)力學(xué)檢查費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，甚至失敗[4，5]。無創(chuàng)尿流率/盆底肌電圖測(cè)定相比則具有患兒配合度高、省時(shí)省力的優(yōu)點(diǎn)，但目前無創(chuàng)盆底肌電圖在臨床的應(yīng)用仍有限，因此，本研究通過分析本院泌尿外科門診非神經(jīng)性LUTD患兒尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，以經(jīng)尿道置管膀胱測(cè)壓檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，旨在明確無創(chuàng)尿流率/盆底肌電圖測(cè)定中縮短的盆底肌電圖滯后時(shí)間對(duì)兒童特發(fā)性DO的診斷價(jià)值，以期減少此類患兒的有創(chuàng)尿動(dòng)力學(xué)檢查次數(shù)。

材料與方法

一、研究對(duì)象

收集2017年12月至2019年12月因LUTS就診于我院，并于泌尿外科門診尿動(dòng)力室同時(shí)行無創(chuàng)尿流率/盆底肌電圖測(cè)定、經(jīng)尿道置管膀胱測(cè)壓尿動(dòng)力學(xué)檢查的病例。排除有神經(jīng)疾患、下尿路解剖異常、多動(dòng)癥、抽動(dòng)癥、智力障礙及使用抗膽堿藥物治療的病例；包莖、尿道口狹窄的男性病例；排尿時(shí)盆底肌電圖提示盆底肌收縮的病例；盆底肌電圖圖像因偽影干擾無法準(zhǔn)確讀數(shù)的病例；資料記錄不全的病例。最終納入非神經(jīng)性LUTD患兒69例并回顧性分析其尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果。其中男50例，女19例，年齡3.0～13.0歲，平均(8.40±2.21)歲。請(qǐng)一名對(duì)無創(chuàng)尿流率/盆底肌電圖測(cè)定中盆底肌電圖滯后時(shí)間結(jié)果未知，經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科主任醫(yī)師，根據(jù)患兒經(jīng)尿道內(nèi)置管膀胱測(cè)壓檢查時(shí)膀胱充盈期和排尿期表現(xiàn)及開放時(shí)間作出DO診斷，并以此為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)是否存在DO分為DO組(31例)與非DO組(38例)。再由另一名對(duì)膀胱充盈期結(jié)果未知且經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科主任醫(yī)師根據(jù)無創(chuàng)尿流率/盆底肌電圖測(cè)定中的盆底肌電圖滯后時(shí)間(<2 s)作出DO診斷?？紤]患兒排尿時(shí)尿流出尿道口至尿流率計(jì)的時(shí)間大約為1 s，因此計(jì)算開放時(shí)間及盆底肌電圖時(shí)間時(shí)，在讀圖基礎(chǔ)上減去1 s。研究者根據(jù)兩位醫(yī)師的診斷結(jié)果，研究無創(chuàng)尿流率/盆底肌電圖測(cè)定中盆底肌電圖替代有創(chuàng)尿動(dòng)力檢查診斷兒童特發(fā)性DO的可能性，評(píng)估兩種診斷方法的一致性以及盆底肌電圖滯后時(shí)間診斷的敏感性和特異性，并比較兩組主要尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

正常排尿過程中，盆底肌放松和逼尿肌自主收縮幾秒之后尿流開始，逼尿肌自主收縮開始到尿流開始的時(shí)間為開放時(shí)間(opening time)。依據(jù)開放時(shí)間這一概念，Combs等提出盆底肌電圖滯后時(shí)間(pelvic floor electromyographic lag time)，即盆底肌放松到尿流開始的時(shí)間(圖1)。特發(fā)性DO患兒在無創(chuàng)尿流率/盆底肌電圖測(cè)定中表現(xiàn)為盆底肌電圖滯后時(shí)間縮短(正常范圍：2 s～6 s)且排尿時(shí)盆底肌安靜(圖2)。

二、檢查儀器

采用荷蘭MMS(Medical Measurement Systems)尿動(dòng)力儀，型號(hào)Sloar blus，配套MMS Stationary Mea-surement & Analysis Software軟件，版本9.3q(December 11，2014)。

三、尿動(dòng)力學(xué)檢查方法及測(cè)量參數(shù)

參照ICCS尿動(dòng)力學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)方法，對(duì)已進(jìn)行排尿訓(xùn)練并能自主排尿的患兒進(jìn)行無創(chuàng)尿流率/盆底肌電圖測(cè)定、經(jīng)尿道置管膀胱壓力測(cè)定(充盈期膀胱壓力測(cè)定、排尿期壓力-流率測(cè)定、尿道壓力測(cè)定)[1,6]。①常規(guī)檢查前準(zhǔn)備：病史采集、體格檢查、輔助檢查等資料收集；告知患兒及家長(zhǎng)檢查目的、過程，取得家長(zhǎng)及患兒的理解同意與配合；同期進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。②無創(chuàng)尿流率/同步盆底肌電圖測(cè)定：檢查前囑患兒適量飲水，待出現(xiàn)強(qiáng)烈尿意時(shí)，于肛周3點(diǎn)、9點(diǎn)位置及大腿前側(cè)各貼1枚體表電極片，患兒取舒適體位排尿，記錄最大尿流率、平均尿流率、尿量、尿流時(shí)間、尿流曲線、盆底肌電活動(dòng)情況，計(jì)算盆底肌電圖滯后時(shí)間。③殘余尿量測(cè)定：經(jīng)尿道留置雙腔測(cè)壓管，經(jīng)肛門留置腹壓測(cè)壓管，抽出膀胱殘余尿量并記錄。④充盈期膀胱壓力測(cè)定：患兒取坐位，灌注37℃左右生理鹽水，記錄膀胱順應(yīng)性、膀胱感覺、有效膀胱容量、有無逼尿肌收縮、有無漏尿。⑤排尿期壓力-流率測(cè)定：灌注停止>后囑患兒排尿，記錄排尿期最大逼尿肌壓力、盆底肌電活動(dòng)情況、有無腹壓參與排尿，計(jì)算開放時(shí)間。⑥尿道壓力測(cè)定：抽出膀胱殘余尿液后，再行尿道壓力測(cè)定，記錄最大靜態(tài)尿道壓、最大尿道閉合壓。

圖1 非DO/DO患兒經(jīng)尿道置管膀胱壓力測(cè)定曲線圖 1A:非DO患兒，男，6歲，尿頻伴漏尿20 d，充盈期膀胱逼尿肌穩(wěn)定，排尿時(shí)盆底肌安靜，盆底肌電圖滯后時(shí)間2 s，開放時(shí)間5 s； 1B:DO患兒，男，4歲，尿頻尿急伴夜間遺尿，充盈期膀胱逼尿肌不穩(wěn)定，排尿時(shí)盆底肌安靜，盆底肌電圖滯后時(shí)間0 s，開放時(shí)間0 s 圖2 非DO/DO患兒無創(chuàng)尿流率/盆底肌電圖測(cè)定曲線圖 2A：非DO患兒，男，6歲，尿頻伴漏尿，排尿時(shí)盆底肌安靜，盆底肌電圖滯后時(shí)間6 s 2B:DO患兒，男，7歲，尿頻伴尿失禁，排尿時(shí)盆底肌安靜，盆底肌電圖滯后時(shí)間1 s

四、定義及標(biāo)準(zhǔn)[1,7]

①ICCS定義的特發(fā)性DO：有創(chuàng)尿動(dòng)力學(xué)檢查中膀胱充盈期出現(xiàn)逼尿肌大于15 cm H2O的不自主收縮，非神經(jīng)源性因素所致稱特發(fā)性DO。②無創(chuàng)尿流率/盆底肌電圖測(cè)定中兒童LUTD診斷(無神經(jīng)疾患或泌尿系解剖異常)：特發(fā)性逼尿肌過度活躍(idiopathic detrusor overactivity disorder，IDOD)，與DO有關(guān)的持續(xù)性LUTS，盆底肌電圖滯后時(shí)間縮短，排尿時(shí)盆底肌安靜。③最大尿流率：排尿過程中測(cè)得尿流率最大值。④膀胱順應(yīng)性：描述膀胱容積變化與逼尿肌壓力變化之間的關(guān)系，用膀胱容積變化值除以逼尿肌壓力變化值，<20 mL/cm H2O為降低。⑤最大膀胱測(cè)壓容積：膀胱充盈過程中患兒無法再延遲排尿時(shí)的膀胱容積。⑥鐘形尿流曲線：正常尿流曲線呈鐘形，其余均為異常尿流曲線(包括Staccato曲線、低平曲線、間斷曲線、塔形曲線)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、盆底肌電圖滯后時(shí)間與經(jīng)尿道置管膀胱測(cè)壓診斷結(jié)果的比較

以經(jīng)尿道置管膀胱測(cè)壓檢查充盈期檢查結(jié)果為診斷DO的金標(biāo)準(zhǔn)，無創(chuàng)尿流率/盆底肌電圖測(cè)定中縮短的盆底肌滯后時(shí)間(<2 s判定為陽(yáng)性)診斷敏感性為93.5%(29/31)，特異性為63.2%(24/38)，準(zhǔn)確性為76.8%(53/69)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為67.4%(29/43)，陰性預(yù)測(cè)值為92.3%(24/26)，陽(yáng)性似然比為2.54，陰性似然比為0.10(表1)。Kappa值=0.548，遂認(rèn)為兩種診斷方法得到的結(jié)果具有中等一致性(P<0.001)。

表1 縮短的盆底肌電圖滯后時(shí)間與經(jīng)尿道置管膀胱測(cè)壓診斷結(jié)果的比較Table 1 Comparison between the results of short pelvic floor EMG lag time and transurethral catheter cystome-try診斷方法判定結(jié)果經(jīng)尿道置管膀胱測(cè)壓DO非DO合計(jì)盆底肌電圖滯后時(shí)間DO291443非DO22426合計(jì)313869

二、盆底肌電圖滯后時(shí)間診斷兒童特發(fā)性DO的ROC曲線分析

盆底肌電圖滯后時(shí)間診斷兒童特發(fā)性DO的ROC曲線見圖3，最佳診斷標(biāo)準(zhǔn)為滯后時(shí)間≤1 s，該診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的敏感性為93.5%，特異性為63.2%。曲線下面積(AUC)=0.777，≤1 s的盆底肌電圖滯后時(shí)間對(duì)兒童特發(fā)性DO具有中等診斷價(jià)值(P<0.01)。

三、主要尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

圖3 盆底肌電圖滯后時(shí)間診斷兒童特發(fā)性DO的ROC曲線

本組共納入以下尿路癥狀就診的LUTD患兒69例，其中男50例，年齡3.0～12.2歲，平均(8.21±2.16)歲；女19例，年齡4.6～13.0歲，平均(8.91±2.32)歲。DO組與非DO組之間性別、年齡、最大尿流率、膀胱順應(yīng)性降低發(fā)生率、鐘形尿流曲線比例的分布情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DO組最大膀胱測(cè)壓容積明顯低于非DO組(t=5.299，P<0.001)，無創(chuàng)尿流率/盆底肌電圖測(cè)定結(jié)果中的盆底肌電圖滯后時(shí)間、開放時(shí)間均明顯短于非DO組(P<0.001)，見表2。

表2 DO組與非DO組主要尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)Table 2 Major urodynamic parameters of DO and non-DO groups 分組例數(shù)(n)性別(男/女)年齡(歲)最大尿流率(mL/s)膀胱順應(yīng)性(正常/降低)最大膀胱測(cè)壓容積(mL)盆底肌電圖滯后時(shí)間(s)開放時(shí)間(s)鐘形尿流曲線比例(n,%)DO組3119/127.92±2.4111(8.0,19.0)21/10168.13±89.360.0(-2.0,1.0)1.0(0.0,1.0)21(68)非DO組3831/78.80±1.9712.0(8.0,15.0)33/5271.84±73.262.0(0.0,3.0)2.0(2.0,5.0)23(61)P值0.0610.2270.5300.056<0.001<0.001<0.0010.535

討 論

根據(jù)目前ICCS的定義，兒童特發(fā)性DO只能通過充盈期膀胱測(cè)壓檢查結(jié)果作出診斷，此為有創(chuàng)尿動(dòng)力學(xué)檢查。DO常與膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)相聯(lián)系。OAB臨床常見，會(huì)對(duì)患兒的生活質(zhì)量造成負(fù)面影響，主要表現(xiàn)為尿急，通常伴有尿頻和夜尿癥，伴或不伴尿失禁，無尿路感染或其他明顯病理特征，OAB兒童通常有DO。OAB為癥狀診斷，只要患兒存在主觀尿急，無論是否存在DO，均可診斷為OAB[8]。有人認(rèn)為OAB的非手術(shù)和外科治療的成功并不取決于是否可通過尿動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)DO的存在，遂不推薦常規(guī)尿動(dòng)學(xué)檢查[9]。但OAB病因多樣，除DO外，許多患者可能表現(xiàn)為膀胱頸功能障礙、外括約肌協(xié)調(diào)失調(diào)[10]。因此，根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果可以明確引起OAB尿動(dòng)力學(xué)異常表現(xiàn)的原因，從而指導(dǎo)治療。無創(chuàng)尿流率/盆底肌電圖評(píng)價(jià)兒童盆底肌和外尿道括約肌活動(dòng)的重要性與日俱增，無創(chuàng)體表盆底肌電圖已被證明在兒童排尿功能障礙中是適用并且可解釋的，但在泌尿外科患兒中的應(yīng)用尚未普及[11]。研究發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)尿流率/盆底肌電圖測(cè)定中盆底肌電圖滯后時(shí)間可用于診斷PBND并監(jiān)測(cè)療效[4,12,13]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)存在LUTS和排尿時(shí)盆底肌安靜的兒童中，盆底肌電圖滯后時(shí)間能可靠地診斷兒童特發(fā)性DO。他們發(fā)現(xiàn)，以0 s及以下的盆底肌電圖滯后時(shí)間作為篩檢標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間對(duì)診斷DO具有100%的特異性和70%的敏感性(如果以少于2 s作為篩檢標(biāo)準(zhǔn)，則敏感性為88%)，最終患兒均可診斷為IDOD[14]。為了進(jìn)一步證實(shí)無創(chuàng)盆底肌電圖對(duì)兒童特發(fā)性DO的診斷價(jià)值，我們納入神經(jīng)、泌尿系解剖正常的患兒進(jìn)行研究。盆底肌電圖可記錄患兒排尿時(shí)盆底肌電活動(dòng)，機(jī)能失調(diào)性排尿(dysfunctional voiding，DV)患兒排尿時(shí)盆底肌收縮，和DO屬于兩種不同的下尿路異常表現(xiàn)，而非彼此的過渡階段，且治療方法不同，因此本研究未納入DV患兒[15]。最終發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)尿流率/盆底肌電圖測(cè)定中盆底肌電圖滯后時(shí)間最佳診斷標(biāo)準(zhǔn)為≤1 s，此標(biāo)準(zhǔn)下診斷敏感性為93.5%，特異性為63.2%，ROC曲線下面積為0.777，說明縮短的盆底肌電圖滯后時(shí)間對(duì)兒童特發(fā)性DO診斷價(jià)值良好，且縮短的盆底肌電圖滯后時(shí)間與經(jīng)尿道置管膀胱測(cè)壓診斷兒童特發(fā)性DO一致性良好(Kappa=0.548)。無創(chuàng)尿流率/盆底肌電圖測(cè)定較有創(chuàng)尿動(dòng)力學(xué)檢查簡(jiǎn)單易行，但結(jié)果仍可能受外界因素干擾，包括噪音、患兒哭鬧、移動(dòng)、尿液沾濕電極片等，雖然我們已排除檢查時(shí)偽影干擾讀數(shù)的病例，但仍有可能對(duì)結(jié)果造成影響，導(dǎo)致本研究結(jié)果的特異性較低。因此，并非所有盆底肌電圖滯后時(shí)間縮短的患兒均存在DO，應(yīng)結(jié)合患兒病史、檢查時(shí)情況和監(jiān)測(cè)療效綜合考慮，避免誤診?！? s的盆底肌電圖滯后時(shí)間能將DO患兒較為準(zhǔn)確地識(shí)別出來，漏診率低。Combs等[16]的團(tuán)隊(duì)隨后研究發(fā)現(xiàn)，盆底肌電圖滯后時(shí)間還可作為客觀監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)的替代指標(biāo)。DO患兒經(jīng)有效治療后，盆底肌電圖滯后時(shí)間和膀胱容量恢復(fù)正常。隨著盆底肌電圖研究不斷深入，無創(chuàng)尿流率/盆底肌電圖測(cè)定中的盆底肌電圖滯后時(shí)間結(jié)合排尿時(shí)盆底肌電活動(dòng)情況還可診斷機(jī)能失調(diào)性排尿(dysfunctional voiding，DV)、逼尿肌利用不足癥(detrusor underutilization disorder,DUD)及原發(fā)性膀胱頸功能障礙(primary bladder neck dysfunction，PBND)[17]。因此我們認(rèn)為，對(duì)于排尿時(shí)盆底肌安靜的特發(fā)性DO患兒，無創(chuàng)尿流率結(jié)合同步體表盆底肌電圖測(cè)定結(jié)果可作為初步診斷工具，有替代有創(chuàng)尿動(dòng)力學(xué)檢查識(shí)別特發(fā)性DO患兒的可能，但應(yīng)結(jié)合患兒病史、檢查時(shí)情況及監(jiān)測(cè)療效綜合評(píng)估，以避免誤診。檢查時(shí)應(yīng)注意患兒的配合及周圍環(huán)境因素，避免出現(xiàn)偽影干擾讀數(shù)。

比較兩組主要尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)發(fā)現(xiàn)，DO組無創(chuàng)尿流率/盆底肌電圖測(cè)定中的盆底肌電圖滯后時(shí)間、開放時(shí)間均明顯短于非DO組，這個(gè)發(fā)現(xiàn)印證了我們采用縮短的盆底肌電圖時(shí)間來診斷DO的合理性。此外，DO組最大膀胱測(cè)壓容積明顯低于非DO組，DO可導(dǎo)致患兒膀胱容量下降。尿急感促使患兒習(xí)慣性保持防止尿液滲漏的體位，導(dǎo)致逼尿肌肥大，也可導(dǎo)致膀胱容量降低，并且膀胱容量隨LUTS復(fù)雜而降低[18]。膀胱容量降低的患兒較容量正常的患兒而言，對(duì)泌尿治療的反應(yīng)較差[19]。因此，應(yīng)根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。DO患兒采用行為、飲食治療失敗后，可口服抗膽堿藥、β-3受體激動(dòng)劑，若口服藥物癥狀無改善，再考慮微創(chuàng)性治療(如逼尿肌內(nèi)注射肉毒桿菌毒素A、骶神經(jīng)刺激、脛后神經(jīng)刺激等)，最后選擇泌尿外科手術(shù)治療(如膀胱成形術(shù)、尿流改道術(shù)等)[20]。

本研究雖然基本達(dá)到了預(yù)期研究目的，但存在以下局限： ①無法結(jié)合患兒檢查時(shí)盆底肌電活動(dòng)的具體情況考慮盆底肌電圖滯后時(shí)間； ②可能存在選擇偏倚； ③盆底肌電圖檢查受限于尿動(dòng)力儀本身，對(duì)圖形可能產(chǎn)生影響； ④需要更多病例的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明我們的結(jié)論。此外，本研究對(duì)象均為治療前LUTD患兒，后續(xù)我們將進(jìn)一步研究此類患兒治療后相關(guān)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化。

綜上，無創(chuàng)尿流率結(jié)合同步體表盆底肌電圖測(cè)定中縮短的盆底肌電圖滯后時(shí)間診斷兒童特發(fā)性DO特異性高，可用于DO患兒篩查，應(yīng)用前景廣泛，但應(yīng)結(jié)合患兒病史、檢查時(shí)情況及監(jiān)測(cè)療效避免誤診。DO患兒盆底肌電圖滯后時(shí)間、開放時(shí)間明顯短于非DO組，最大膀胱測(cè)壓容積明顯低于非DO組，尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可指導(dǎo)治療和監(jiān)測(cè)療效。