封居冕 王懷貞 彭亮明 宋興榮

隨著快速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)的發(fā)展和普及，嬰幼兒(0～3歲)先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)手術(shù)后實(shí)現(xiàn)快速恢復(fù)自主呼吸和早期拔除氣管導(dǎo)管逐漸引起重視。超快通道心臟麻醉(UFTCA)就是在快通道心臟麻醉(fast track cardiac anesthesia，F(xiàn)TCA)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)和麻醉方案，實(shí)現(xiàn)患兒術(shù)后即刻或1 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，加快患者術(shù)后康復(fù)速度，減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用[1]。UFTCA的核心理念是減少阿片類麻醉藥物用量，另選合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，既能實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速拔管，又可抵抗圍術(shù)期有害的應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪啶(Dexmedetomidine)是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究中均發(fā)現(xiàn)右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)等作用，且呼吸抑制作用小，心臟手術(shù)圍術(shù)期使用右美托咪定可減少術(shù)中及術(shù)后阿片類麻醉藥物的使用劑量，因此近年來被推薦在嬰幼兒CHD圍術(shù)期使用[2-4]。由于嬰幼兒呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌等各重要系統(tǒng)功能發(fā)育不成熟，右美托咪定在嬰幼兒UFTCA中應(yīng)用的研究受到一定限制。本研究通過觀察右美托咪定復(fù)合舒芬太尼在嬰幼兒CHD圍術(shù)期UFTCA應(yīng)用中的臨床效果，為完善嬰幼兒UFTCA方案提供新的依據(jù)。

材料與方法

一、 臨床資料

選取2017年12月至2018 年12月期間130例在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心擇期行CPB心內(nèi)直視ASD修補(bǔ)術(shù)和(或)VSD修補(bǔ)術(shù)患兒為研究對(duì)象。術(shù)前心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為右美托咪定UFTCA組和傳統(tǒng)麻醉組，每組65例。男82例，女48例，年齡1～36個(gè)月，體重3.8～22.5 kg。本研究由廣州市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①重度肺動(dòng)脈高壓者； ②急診手術(shù)、二次心臟手術(shù)者； ③術(shù)前重癥肺炎者； ④嚴(yán)重肝腎功能不全者； ⑤嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者； ⑥房室傳導(dǎo)阻滯者。

二、研究方法

患兒均于病房開放外周靜脈通路，入手術(shù)室后給予面罩吸氧，行心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓力、中心靜脈壓力、呼氣末二氧化碳、經(jīng)皮血氧飽和度以及體溫和尿量監(jiān)測(cè)。術(shù)前靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。兩組麻醉誘導(dǎo)方案均為：丙泊酚2～3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5～1 mcg/kg。兩組麻醉維持方案均為：氣管插管機(jī)械通氣后吸入2%～3%的七氟醚，切皮時(shí)分別追加順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5～1 mcg/kg；CPB開始后改由體外灌注師維持2%～3%的七氟醚，開放上下腔靜脈后恢復(fù)機(jī)械通氣，改吸入1%～2%七氟醚維持麻醉至術(shù)畢。兩組麻醉管理的不同之處：UFTCA組在麻醉誘導(dǎo)后持續(xù)靜脈泵注右美托咪定每小時(shí)1 mcg/kg，至主動(dòng)脈開放后改為每小時(shí)0.3 mcg/kg維持至術(shù)畢；在術(shù)者關(guān)閉胸骨后誘導(dǎo)自主呼吸，待手術(shù)結(jié)束后潮氣量>5 mL/kg，呼吸頻率<40次/min，SpO2≥95%(FiO2≤0.6)時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，改面罩吸氧送至CICU。傳統(tǒng)麻醉組麻醉誘導(dǎo)后泵注相同容量的生理鹽水，并在CPB開始時(shí)按傳統(tǒng)麻醉方式追加舒芬太尼1～2 mcg/kg。兩組術(shù)中均多次抽查血?dú)夥治鼍S持電解質(zhì)及酸堿平衡，開放主動(dòng)脈后持續(xù)泵注多巴胺每分鐘5～10 mcg/kg、米力農(nóng)每分鐘0.5～1 mcg/kg維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)畢兩組患兒均采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛系統(tǒng)(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)；UFTCA組用藥為右美托咪定每小時(shí)0.3 mcg/kg+舒芬太尼每小時(shí)0.03 mcg/kg，傳統(tǒng)麻醉組用藥為舒芬太尼每小時(shí)0.03 mcg/kg；均維持至術(shù)后48小時(shí)。兩組患兒的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、CPB時(shí)間等一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較(x±s)Table 1 Comparison of general profiles between two groups(x±s)組別例數(shù)男/女(例)月齡(月)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)CPB時(shí)間(min)UFTCA組6537/2811.00±1.158.21±0.44137.20±4.0668.48±2.82傳統(tǒng)麻醉組6545/2010.15±1.047.20±0.35136.40±5.4369.63±3.82t值-1.4550.5451.7670.1240.241P值-0.1480.5860.0790.9010.809

三、觀察指標(biāo)

比較兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后(T2)、切皮時(shí)(T3)、CPB運(yùn)行中(T4)、CPB停機(jī)后(T5)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T6)的心率(HR)以及平均動(dòng)脈壓(MAP)。比較兩組患兒術(shù)中舒芬太尼用量、拔管時(shí)間(指術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間)、CICU停留時(shí)間、總住院時(shí)間和住院費(fèi)用。比較術(shù)后第1～2天FLACC疼痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。FLACC疼痛評(píng)分：0分判定為舒適；1～3分判定為輕微疼痛；4～6分判定為中度疼痛；7～10分判定為嚴(yán)重疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分判定為鎮(zhèn)靜不足；2～4分判定為鎮(zhèn)靜滿意；5～6分判定為鎮(zhèn)靜過度。術(shù)畢2小時(shí)抽取動(dòng)脈血1 mL進(jìn)行血?dú)夥治?，比較兩組患兒動(dòng)脈血Lac、PaO2、PaCO2。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患兒術(shù)中舒芬太尼用量及術(shù)后住院情況比較

UFTCA組患兒術(shù)中舒芬太尼用量明顯低于傳統(tǒng)麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；UFTCA組患兒的拔管時(shí)間、CICU停留時(shí)間、總住院時(shí)間和住院費(fèi)用均明顯低于傳統(tǒng)麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

二、兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，且T1、T2、T3、T4、T5和T6各時(shí)間點(diǎn)兩患兒的HR、MAP 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

三、兩組患兒術(shù)后FLACC疼痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

兩組患兒術(shù)后第1～2天FLACC疼痛評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；UFTCA組患兒術(shù)后第1天及第2天Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯高于傳統(tǒng)麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

四、兩組患兒術(shù)后2小時(shí)動(dòng)脈血Lac、PaO2、PaCO2比較

UFTCA組患兒術(shù)后2小時(shí)動(dòng)脈血Lac值明顯低于傳統(tǒng)麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； PaO2及PaCO2值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表2 兩組患兒術(shù)中舒芬太尼用量及術(shù)后住院情況比較(x±s)Table 2 Comparison of the requirements of sufentanil and postoperative hospitalizations between two groups(x±s)組別例數(shù)舒芬太尼(mcg/kg)拔管時(shí)間(min)CICU停留時(shí)間(d)總住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬元)UFTCA組651.49±0.052.63±0.521.18±0.1610.57±0.334.30±0.05傳統(tǒng)麻醉組653.81±0.04436.6±22.192.60±1.2713.34±1.326.19±0.05t值-32.03019.5503.5442.0333.379P值-<0.001<0.001<0.0010.0440.001

表3 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(x±s)Table 3 Comparison of hemodynamic parameters at different time points between two groups(x±s)指標(biāo)組別T1T2T3T4T5T6HR(bpm)UFTCA組117.20±1.52114.50±1.51109.00±1.420125.80±1.41126.8±1.64傳統(tǒng)麻醉組118.70±1.87115.90±1.59108.40±1.120126.10±1.37128.40±1.37P值0.5410.5200.760-0.8700.457MAP(mmHg)UFTCA組54.48±0.7251.42±0.6651.17±0.7139.75±0.5653.37±0.6757.49±0.85傳統(tǒng)麻醉組54.58±0.7851.62±0.7050.88±0.5138.65±0.6254.20±0.7457.92±0.88P值0.9200.8370.7390.1920.4100.727

表4 兩組患兒術(shù)后FLACC疼痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(x±s,分)Table 4 Comparison of postoperative FLACC scores and Ramsay scores between two groups(x±s,分)組別例數(shù)FLACC評(píng)分第1天第2天FRamsay評(píng)分第1天第2天UFTCA組652.26±0.071.89±0.063.10±0.082.66±0.07傳統(tǒng)麻醉組652.32±0.061.95±0.052.84±0.071.81±0.09P值-0.5540.4630.017 <0.001

表5 兩組患兒術(shù)后2小時(shí)動(dòng)脈血Lac、PaO2、PaCO2比較(x±s)Table 5 Comparison of arterial Lac,PaO2 and PaCO2 at 2 hours postoperatively between two groups(x±s)組別例數(shù)Lac(mmol/L)PaO2(kPa)PaCO2(kPa)UFTCA組651.25±0.0618.33±1.146.78±0.54傳統(tǒng)麻醉組652.00±0.1419.65±1.376.02±0.34t值 4.6010.7381.176P值<0.0010.4610.241

討 論

20世紀(jì)90年代華盛頓大學(xué)Verrier教授提出FTCA的概念，即術(shù)后盡早(6小時(shí)內(nèi))拔除氣管導(dǎo)管[5]。近年來麻醉藥物和麻醉技術(shù)亦不斷完善和改進(jìn)，UFTCA也應(yīng)運(yùn)而生，即術(shù)后即刻或1小時(shí)內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管回CICU。該理念早期主要應(yīng)用于成人心臟外科手術(shù)，在嬰幼兒先天性心臟病UFTCA中是否能早期拔管則取決于患兒的各臟器系統(tǒng)狀態(tài)和圍術(shù)期狀況。Davis等認(rèn)為孕齡超過36周、年齡超過6個(gè)月是UFTCA的有利因素[6]。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低研究對(duì)象的最小年齡，選取1～36月齡、體重大于3.5 kg、足月出生、其他系統(tǒng)或器官無嚴(yán)重病變的嬰幼兒作為研究對(duì)象，以期進(jìn)一步完善低齡、低體重嬰幼兒UFTCA方案。

CPB下心內(nèi)直視手術(shù)期間，麻醉誘導(dǎo)、心臟手術(shù)操作以及CPB等均可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，易造成機(jī)體重要臟器功能的損傷。傳統(tǒng)心臟手術(shù)麻醉過程中常使用大劑量阿片類藥物來抑制機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，然而大劑量阿片藥在抑制應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，又產(chǎn)生一系列的副作用，如具有劑量依賴性、抑制呼吸、抑制腸蠕動(dòng)等[7]。Duncan等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在小兒先心病手術(shù)中，使用25 mcg/kg芬太尼分別與50 mcg/kg、100 mcg/kg、150 mcg/kg的芬太尼相比，患兒術(shù)中生命體征和應(yīng)激指標(biāo)并未見明顯差異，因此小劑量阿片類藥物同樣可以有效抑制小兒心臟手術(shù)過程中發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)，但是該研究中的患兒并未實(shí)施UFTCA，因此我們推斷阿片類藥物劑量有進(jìn)一步降低的可能。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，其靜脈用藥的鎮(zhèn)痛效果約為芬太尼的數(shù)倍，對(duì)呼吸抑制輕微，心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定，可以獲得早期蘇醒、早期拔管的臨床效果，因此近些年已廣泛應(yīng)用于UFTCA過程中[9]。據(jù)此，本研究中阿片類藥物亦選用臨床可控性更強(qiáng)的舒芬太尼。減少阿片類藥物的用量是UFTCA的主要特點(diǎn)，但另一方面可能使UFTCA心臟手術(shù)術(shù)后疼痛問題變得突出，從而使術(shù)后鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛的需求增加[10]。右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，它能夠高效且特異地與α2受體結(jié)合，從而產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等藥物作用。有研究表明，右美托咪定產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效果與人體自然睡眠的效果具有高度的相似性，且對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較小[11]。此外，右美托咪定可降低炎性細(xì)胞因子IL-6、IL-17、TNF-α表達(dá)，并增加抗炎細(xì)胞因子的表達(dá)，實(shí)現(xiàn)對(duì)心、肺等重要器官的保護(hù)作用[12]。目前，右美托咪定圍術(shù)期應(yīng)用數(shù)據(jù)主要來自于成人，從而限制了右美托咪定在嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期UFTCA中的使用。有文獻(xiàn)報(bào)道嬰幼兒心臟手術(shù)中右美托咪定的使用劑量安全范圍為每小時(shí)0.2～1.2 mcg/kg，術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為每小時(shí)0.25～0.75 mcg/kg，可保證安全有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，并且不會(huì)造成嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過緩。本研究中右美托咪定的劑量采用術(shù)中維持每小時(shí)1 mcg/kg，術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛每小時(shí)0.3 mcg/kg[13]。

本研究結(jié)果顯示，嬰幼兒圍術(shù)期UFTCA中采用上述劑量的右美托咪定可以顯著減少術(shù)中舒芬太尼的用量(P<0.05)。與傳統(tǒng)麻醉組相比，UFTCA組患兒在T1、T2、T3、T4、T5和T6各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明與傳統(tǒng)心臟麻醉大劑量舒芬太尼相比，嬰幼兒UFTCA中采用右美托咪定復(fù)合小劑量舒芬太尼同樣可以維持患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。CPB前后均未見明顯的心率減慢或血壓降低等不良反應(yīng)，這可能與未使用負(fù)荷劑量右美托咪定以及主動(dòng)脈開房后常規(guī)使用中小劑量多巴胺持續(xù)靜脈泵注有關(guān)。有報(bào)道提示，嬰幼兒術(shù)中使用負(fù)荷劑量右美托咪定(0.5～1 mcg/kg)并且術(shù)后使用較大劑量右美托咪定(>每小時(shí)0.7 mcg/kg)維持可能影響竇房結(jié)及房室結(jié)功能，致心率減慢[14]。CPB中亦未見MAP的顯著升高，這可能與右美托咪定能有效降低CPB應(yīng)激反應(yīng)中的腎上腺素、去甲腎上腺素和兒茶酚胺的血漿濃度有關(guān)[15]。UFTCA組術(shù)后拔管時(shí)間、CICU停留時(shí)間、總住院時(shí)間和住院費(fèi)用也均明顯低于傳統(tǒng)麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；尤其是將術(shù)后拔管時(shí)間從傳統(tǒng)麻醉的7 h左右降低至2.6 min左右[(436.6±22.19)minvs.(2.63±0.52)min，P<0.05]，拔管時(shí)間大幅度縮短[16]。術(shù)后第1～2天兩組患兒FLACC疼痛評(píng)分相比雖有所降低，但無明顯差異(P>0.05)，這可能與右美托咪定抑制藍(lán)斑核釋放興奮性遞質(zhì)從而具有一定的鎮(zhèn)痛效果有關(guān)[17]。術(shù)后第1天UFTCA組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分雖明顯高于傳統(tǒng)麻醉組(P<0.05)，但均在2～4分之間，鎮(zhèn)靜滿意；術(shù)后第2天UFTCA組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分亦明顯高于傳統(tǒng)麻醉組[(2.66±0.07)分vs.(1.81±0.09)分，P<0.05]，UFTCA組鎮(zhèn)靜滿意，傳統(tǒng)麻醉組鎮(zhèn)靜不足，這與右美托咪定可降低全麻術(shù)后患兒躁動(dòng)發(fā)生率的特性有關(guān)[18]。血乳酸值(Lac)是反應(yīng)體內(nèi)氧代謝、氧合平衡、血液微循環(huán)及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)的重要指標(biāo)，兩組患兒術(shù)后2 h動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果相比較，UFTCA組患兒Lac值明顯低于傳統(tǒng)麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明嬰幼兒UFTCA中使用右美托咪定有助于改善術(shù)后機(jī)體的氧代謝和氧合平衡，改善微循環(huán)，其具體機(jī)制則有待于進(jìn)一步的深入研究。此外，本研究中所有采用UFTCA的患兒術(shù)后無一例需二次插管，亦未見明顯呼吸或循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼在嬰幼兒UFTCA中的臨床應(yīng)用效果良好。右美托咪定復(fù)合舒芬太尼不僅可以減少先心病嬰幼兒圍術(shù)期阿片類藥物的用量，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，縮短拔管時(shí)間，促進(jìn)呼吸功能早期恢復(fù)，同時(shí)可以提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，改善術(shù)后氧合平衡，且無明顯不良反應(yīng)，可在嬰幼兒UFTCA中推廣應(yīng)用。