劉思南 張曉甦（通訊作者）

( 南京市中醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

宮腔粘連（intrauterine adhesion or synechiae,IUA）是指各種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜基底層損傷而引起子宮壁部分或完全性的相互粘連，是嚴(yán)重危害女性生育功能的宮腔疾病[1-2]。其主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過少甚至閉經(jīng)、周期性腹痛、繼發(fā)性不孕、反復(fù)流產(chǎn)等。任何宮腔操作都有可能導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)生，包括計(jì)劃生育手術(shù)、子宮黏膜下肌瘤剝除術(shù)等等。繼發(fā)性不孕是宮腔粘連最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響育齡期女性的身心健康。繼發(fā)性不孕[3]是指既往有過妊娠史，而后有正常性生活，未避孕連續(xù)一年不孕者?！肚Ы鹨健酚性疲骸皨D人立身已來全不產(chǎn)，及斷緒久不產(chǎn)三十年者”。祖國醫(yī)學(xué)早有“斷續(xù)”這一說法用來描述繼發(fā)性不孕。隨著宮腔操作次數(shù)增多，宮腔操作術(shù)后宮腔感染的發(fā)生，宮腔粘連發(fā)病率漸呈上升趨勢(shì)，而因?qū)m腔粘連所致不孕癥及孕早期流產(chǎn)、胚停的發(fā)生率亦在逐年上升，一條治療宮腔粘連致繼發(fā)性不孕安全有效的方法，亟待探求。

1.病因病機(jī)

張曉甦教授認(rèn)為宮腔粘連致繼發(fā)性不孕癥的主要病因病機(jī)是濕熱瘀阻為標(biāo)，腎虛為本?！吨窳峙谱C治》有云：“求嗣之法，不越乎男養(yǎng)精、女養(yǎng)血兩大關(guān)鍵。蓋陽精溢瀉而不竭，陰血時(shí)下而無愆，陰陽交暢，精血合凝，胚胎結(jié)而生育滋矣......女當(dāng)養(yǎng)其血而平其氣，使月事以時(shí)下，交相培養(yǎng)，有子之道也”。腎中精氣充盛，天癸成熟，沖任氣血調(diào)暢，男女生殖之精結(jié)合，種植于胞宮而成胎孕[4]。精血充盛、月經(jīng)規(guī)律及良好的胞宮環(huán)境都是妊娠成功的關(guān)鍵因素。宮腔操作術(shù)時(shí)金刃器械直接損傷胞宮，腎精、沖任胞宮受損。一方面術(shù)后正氣虛損，飲食起居失慎，易外感濕熱之邪,濕邪阻滯氣機(jī)，影響血液運(yùn)行，血滯成瘀，不通則痛，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過少、周期性下腹痛。另一方面濕熱纏綿、氣血不通進(jìn)而影響體內(nèi)精液輸布，由外感濕熱之邪而漸成內(nèi)生濕熱，濕熱瘀虛的狀態(tài)最終影響正常月經(jīng)來潮。張曉甦教授認(rèn)為瘀血、濕熱、腎虛三者相互作用，互為因果，濕熱瘀虛的病理狀態(tài)影響生殖之精的排出、結(jié)合、運(yùn)輸乃至胎孕在胞宮內(nèi)的著床及發(fā)育。

2.治療特色

2.1 以清利濕熱、活血化瘀,兼以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為第一治則

宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防粘連再形成，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，改善子宮內(nèi)膜容受性，適時(shí)調(diào)經(jīng)促孕是治療關(guān)鍵。張曉甦教授認(rèn)為，濕、熱、瘀、虛既是宮腔粘連致繼發(fā)性不孕的致病因素，又是其病理產(chǎn)物。針對(duì)濕熱瘀虛的病理狀態(tài)，治療以清利濕熱、活血化瘀，兼以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為主要治則。粘連分離術(shù)后通過清利濕熱，活血化瘀的作用，能改善胞宮胞脈的氣血運(yùn)行，減輕術(shù)后創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，促進(jìn)內(nèi)膜增生修復(fù)，有利于恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，減少粘連再形成。此外，通過補(bǔ)益腎氣的作用，腎精充足，沖任氣血調(diào)和，有利于恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，形成規(guī)律排卵。同時(shí)能提高子宮內(nèi)膜容受性，更有利于孕卵著床及生長(zhǎng)發(fā)育?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[5-6]，補(bǔ)腎活血類中藥能改善子宮內(nèi)膜環(huán)境，增加子宮內(nèi)膜的容受性，對(duì)子宮內(nèi)膜疾病起到治療作用。許多中藥種含有的植物雌激素，具有類雌激素的作用，能促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增殖和修復(fù)，又能規(guī)避雌激素的副作用。張師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬基礎(chǔ)方消積活血方，藥用：赤芍、紅花、桃仁、生苡仁、當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)、川牛膝、補(bǔ)骨脂、雞血藤、制鱉甲先煎、石見穿、香附、生黃芪。水煎煮400ml，1 劑/日。臨床療效頗著。

消積活血方基于桃紅四物湯演化而來，以赤芍、紅花為君，功專活血化瘀。三棱、莪術(shù)為臣，通行胞宮氣血，助君藥以消頑固之血瘀。生苡仁、蒲公英為佐，通過利濕健脾、清熱解毒的作用，加強(qiáng)君臣之藥效，消除炎性反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時(shí)以攻為用，巧用當(dāng)歸、桃仁、雞血藤、石見穿等活血藥物，養(yǎng)血活血，化瘀消癥、通經(jīng)止痛。以婦科調(diào)經(jīng)要藥香附及血中氣藥川芎梳理氣機(jī)以暢血行，止痹痛。制鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，能有效緩消粘連，減少粘連再形成。川牛膝、補(bǔ)骨脂及生黃芪補(bǔ)益肝腎，顧護(hù)正氣以鼓邪外出。諸藥同用，可達(dá)到清利濕熱、活血化瘀,兼以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)的功效，能有效改善患者濕熱瘀虛癥候，減少粘連分離術(shù)后再粘連形成，有效恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)。

2.2 四期調(diào)周，同中有異

張曉甦教授認(rèn)為本病的治療除減少防粘連再形成，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)外，最重要的是促排卵，增加受孕機(jī)會(huì)，提高妊娠率與活產(chǎn)率?；趪t(yī)大師夏桂成教授補(bǔ)腎調(diào)周法的啟迪，張曉甦教授以“天人合一、因勢(shì)利導(dǎo)”的原則，形成自己特色的四期調(diào)周法，用以治療宮腔粘連致繼發(fā)性不孕。其以消積活血方為基礎(chǔ)方，順應(yīng)月經(jīng)周期氣血陰陽的周期性變化臨證加減，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色。

是以行經(jīng)期側(cè)重活血清利，緩消粘連。經(jīng)間排卵期側(cè)重補(bǔ)腎促排，指導(dǎo)受孕。行經(jīng)期是基礎(chǔ)體溫高溫相與低溫相交替變化的時(shí)期，此期重陽轉(zhuǎn)陰，經(jīng)血蓄溢沖任胞宮，治療當(dāng)以活血清利，祛瘀生新，基礎(chǔ)方去三棱、莪術(shù)、石見穿，加活血養(yǎng)血益氣之益母草、澤蘭、太子參等。經(jīng)后期基礎(chǔ)體溫處于低溫相，結(jié)合陰長(zhǎng)陽消的生理特點(diǎn)，治療上當(dāng)以滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)養(yǎng)肝腎，促進(jìn)卵泡發(fā)育為主，基礎(chǔ)方酌情加滋陰養(yǎng)血之丹皮、丹參、女貞子、山萸肉等，經(jīng)凈后即服。經(jīng)間期是基礎(chǔ)體溫低溫相與高溫相交替變化的時(shí)期，同時(shí)也是孕卵排出、受孕的關(guān)鍵時(shí)期，此期重陰轉(zhuǎn)陽，治以補(bǔ)腎助陰，行氣活血促排卵，基礎(chǔ)方去三棱、莪術(shù)、石見穿，加行氣、溫陽之品如郁金、柴胡、鹿角霜、紫石英等。同時(shí)可借助B 超監(jiān)測(cè)排卵，適時(shí)指導(dǎo)同房；經(jīng)前期基礎(chǔ)體溫相對(duì)處于高溫相，此期陽長(zhǎng)陰消，治以補(bǔ)腎助陽，活血促經(jīng)，基礎(chǔ)方去三棱、莪術(shù)、石見穿，加補(bǔ)腎溫陽之熟地黃、菟絲子、淫羊藿等。

2.3 中醫(yī)辨證治療與西醫(yī)雌激素周期療法相結(jié)合

在本病的治療上，張師將妊娠作為最終目標(biāo)，不盲目執(zhí)著于中醫(yī)藥的作用，還注重雌激素的運(yùn)用，中西醫(yī)協(xié)同作用，將療效最大化。雌激素能促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞的有絲分裂，促使子宮內(nèi)膜基底層增生修復(fù)，促使子宮內(nèi)膜裸露區(qū)域上皮形成，避免創(chuàng)面再次融合粘連[7]。周期性運(yùn)用雌激素能使子宮內(nèi)膜規(guī)律性增生及脫落，使之不相互重新粘連，從而起到改善月經(jīng)量，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)的作用，為后續(xù)良好妊娠做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備。但是目前對(duì)術(shù)后雌激素的用量仍無定論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，雌激素的使用劑量與子宮內(nèi)膜受損程度相關(guān)，大劑量的雌激素往往更能滿足內(nèi)膜修復(fù)需要，更有助于改善子宮內(nèi)膜的容受性，治療宮腔粘連療效更佳[8-10]。但是也有研究指出，子宮內(nèi)膜基底層遭受嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，過高劑量的雌激素可能會(huì)誘導(dǎo)某些纖維細(xì)胞因子的高表達(dá)，加重子宮內(nèi)膜的纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致再次粘連的發(fā)生，反而不利于疾病的治療與預(yù)后[11-12]，并且大劑量的運(yùn)用雌激素亦會(huì)影響排卵功能。故張師根據(jù)患者病情，在粘連分離術(shù)后第5天起口服戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂）2 ～4mg/日，必要時(shí)加用地屈孕酮續(xù)貫，既有利于受損內(nèi)膜的恢復(fù)，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，又不抑制排卵。

3.驗(yàn)案舉隅

張某，29 歲，因“胚停清宮術(shù)后月經(jīng)量少2 年，不避孕1年未孕?！庇?018 年3 月12 日初診。既往月經(jīng)規(guī)律，15 歲初潮，5/30 天，量中色紅，偶夾少許血塊，無痛經(jīng)。孕5 產(chǎn)0，前4 次人流終止，末次妊娠2016 年孕50+天因胚停行清宮術(shù)，術(shù)后出血3 日凈，術(shù)后經(jīng)量減少明顯，約減少至原來的1/2，色黯，伴痛經(jīng)腰酸，未予重視，不避孕1 年未孕。LMP：02.10，用約8 ～10 片衛(wèi)生經(jīng)（不滿）。刻診：經(jīng)周第30 天 ，帶下量多色黃，乳房脹痛伴腰酸，納食可，夜寐安，二便調(diào)。舌紅，有紫氣，苔薄黃，脈細(xì)滑。婦科檢查：外陰：已婚未產(chǎn)式；陰道：通暢；宮頸：輕度炎癥；子宮：前位，常大，活動(dòng)可；附件：雙側(cè)未觸及異常。婦科B 超：子宮及雙側(cè)附件未見明顯異常。經(jīng)周第3 天性激素：FSH：6.80mIU/ml；LH：4.48mIU/mL；E2：16.65pg/mL。經(jīng)周第22 天P：21.92ng/ml。男方精液常規(guī)未見明顯異常。行輸卵管碘油造影示：子宮腔呈倒三角形，內(nèi)可見斑片狀充盈缺損影，雙側(cè)輸卵管顯影良好，走形正常，對(duì)比劑傘端彌散良好，未見明確梗阻及積水征象。綜上，患者目前診斷：中醫(yī)診斷：（1）月經(jīng)過少；（2）不孕癥，證屬濕熱瘀阻；西醫(yī)診斷：（1）繼發(fā)性不孕；（2）宮腔粘連可能。遂行宮腔鏡檢查示：宮腔內(nèi)見多處膜樣粘連帶，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見，遂予行宮腔鏡下粘連分離術(shù)，術(shù)后予抗生素口服預(yù)防感染，術(shù)后第5 天起口服補(bǔ)佳樂2片BID，并予消積活血方清利濕熱，調(diào)補(bǔ)腎精，14 劑內(nèi)服＋外敷。二診患者訴出血已凈，見拉絲樣帶下，余無明顯不適，BBT 升高2 天，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。遂予基礎(chǔ)方去三棱、莪術(shù)、石見穿，加郁金9g、柴胡6g、鹿角霜先煎10g、紫石英先煎10g，共服7 劑；配合河車大造膠囊4 粒TID。三診患者訴偶有小腹墜脹伴腰酸，BBT 升高11 天，基礎(chǔ)方去三棱、莪術(shù)、石見穿，加熟地黃10g、菟絲子10g、仙靈脾10g、益母草10g、延胡索10g，5 劑口服。經(jīng)1 周期治療后患者自覺經(jīng)量較前增多，調(diào)理4 個(gè)周期后BBT 見高溫相18 天，查尿TT（+）。其后予中西結(jié)合方法保胎至孕三月，2019 年7 月足月順產(chǎn)一子。

4.總結(jié)

宮腔粘連致繼發(fā)性不孕的主要治療方法為分離粘連，粘連分離術(shù)后減少粘連再形成，改善宮腔內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，積極調(diào)經(jīng)促孕。張曉甦教授運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合理論與多年臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，從“濕熱、血瘀、腎虛”的角度闡述宮腔粘連致繼發(fā)性不孕的發(fā)生與發(fā)展，一方面預(yù)防粘連分離術(shù)后再粘連，另一方面結(jié)合女性月經(jīng)周期氣血陰陽的變化，適時(shí)促排卵，以消積活血方周療配合雌激素周期療法治療宮腔粘連致繼發(fā)性不孕，臨床療效頗著。