劉曉花 易成剛 夏文森 張兆祥

[摘要]目的：探討游離腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植修復(fù)四肢復(fù)雜組織缺損的術(shù)后護(hù)理方法。方法：2017年9月-2019年9月，筆者單位應(yīng)用游離腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植修復(fù)四肢復(fù)雜組織缺損患者共47例，術(shù)后給予抗炎、抗痙攣、抗血栓等藥物治療，密切觀察肌瓣血運(yùn)，觀察植皮色澤變化，正確判斷動(dòng)靜脈血管危象，早發(fā)現(xiàn)早處理。結(jié)果：本組47例患者，5例患者術(shù)后發(fā)生血管危象時(shí)給予及時(shí)處理后肌瓣成活，1例皮片部分壞死換藥后創(chuàng)面愈合，其余患者肌瓣及皮片成活良好，創(chuàng)面均一次性愈合。隨訪3個(gè)月～2年，除3例患者肌瓣較臃腫行二次修薄術(shù)外，其余患者肌瓣外形均較滿意。結(jié)論：游離腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植的術(shù)后正確護(hù)理對(duì)于手術(shù)的成功非常關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]腹直肌肌瓣;游離移植;皮片移植;組織缺損;缺損修復(fù);術(shù)后護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R473? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）10-0164-04

Postoperative Nursing of Free Rectus Abdominis Muscle Flap Combined with Skin Graft in Repairing Complex Tissue Defects of Limbs

LIU Xiao-hua，YI Cheng-gang，XIA Wen-sen，ZHANG Zhao-xiang

（Institute of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of the Air Force Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To investigate the postoperative nursing methods of repairing limbs complex tissue defects with free rectus abdominis muscle flap and skin graft. Methods? From September 2017 to September 2019， 47 cases of limbs complex tissue defects were treated with free rectus abdominis muscle flap and skin graft. After surgery to give drug treatments such as anti-inflammatory， antithrombotic， anti-vascular spasm， close observation of muscle flap blood supply， giving timely treatment when vascular crisis appearing. Results? In 47 cases， 5 cases were given timely treatment when vascular crisis appearing， muscle flaps were saved back. Partial skin graft necrosis in one case， the wound healed after active dressing change. The rest of the patients healed at one time， during the follow-up period of 3 months to 2 years， all the patients were satisfied with the repair operation except for 3 patients who had twice thinned the muscle flap. Conclusion? The correct postoperative nursing of free rectus abdominis muscle flap and skin graft is very important for the success of the operation.

Key words： rectus abdominis muscle flap; free transplantation; skin graft; tissue defect; defect repair; postoperative nursing

四肢軟組織缺損造成的骨、肌腱外露的修復(fù)方法很多，可應(yīng)用局部皮瓣或游離皮瓣治療，但局部可供修復(fù)的組織有限，一旦失敗常使第二次的修復(fù)更為棘手。而采用皮瓣或肌皮瓣又顯臃腫，為避免這些缺點(diǎn)，自2017年以來(lái)，筆者科室采用游離腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植修復(fù)四肢復(fù)雜組織缺損，功能與外形均滿意。但是，肌瓣聯(lián)合皮片移植不同于肌瓣或肌皮瓣，正確的術(shù)后護(hù)理觀察及處理對(duì)于手術(shù)的成功非常關(guān)鍵。

1? 臨床資料

1.1 一般資料：本組47例患者，男性31例，女性16例，年齡12～66歲，受傷原因多為外傷、手術(shù)、燒傷等，傷后造成四肢軟組織的大面積缺損并伴有肌腱、神經(jīng)、骨質(zhì)的外露，手術(shù)均采用游離腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植。

1.2 手術(shù)方法：全麻成功后，取健側(cè)臥位。先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，并嚴(yán)密止血，測(cè)量創(chuàng)面面積及預(yù)估血管蒂長(zhǎng)度為切取肌瓣提供參考，后碘伏紗布覆蓋創(chuàng)面。取下腹正中或旁正中切口，依次切開皮膚及皮下組織，電刀切開腹直肌前鞘，顯露腹直肌。根據(jù)創(chuàng)面面積切取部分腹直肌，根據(jù)患者創(chuàng)面情況保留血管蒂長(zhǎng)約5～7cm，斷蒂后置于受區(qū)，肌肉邊緣放入創(chuàng)緣皮下，并用可吸收線縫合固定于距創(chuàng)緣1～2cm處，皮膚外墊凡士林紗球打結(jié)，顯微鏡下行端端吻合靜脈、動(dòng)脈。血運(yùn)建立后，沿腹部原切口切取所需大小的皮膚，并修剪為中厚皮片覆蓋于腹直肌肌瓣上，與創(chuàng)緣作間斷縫合，皮片上打孔以利引流及術(shù)后觀察，松散紗布適當(dāng)包扎。肌瓣下根據(jù)感染程度放置引流條或放置2根引流管防止積血、積液增加感染幾率且利于術(shù)后抗生素滴注沖洗。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理：患者因意外受傷或手術(shù)原因造成的皮膚軟組織缺損，導(dǎo)致心理上遭受嚴(yán)重的打擊，術(shù)后身體多處術(shù)區(qū)及7～10d的嚴(yán)格制動(dòng)又給患者造成身體痛苦和生活不便，難免心理壓力大。根據(jù)這些情況，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通交流，給予必要的人文關(guān)懷，了解患者心理需求，耐心解釋手術(shù)方法及具體過(guò)程，同時(shí)詳細(xì)介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的問題、并發(fā)癥以及解決方法，使患者樹立康復(fù)的信心，主動(dòng)配合治療與護(hù)理[1]。

1.3.2 術(shù)后常規(guī)處理：①術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素3d，如創(chuàng)面已行細(xì)菌培養(yǎng)，則使用敏感抗生素;②術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子右旋糖酐500ml，靜脈輸液，每日1～2次;③口服雙嘧達(dá)莫片每次25mg，每日2次，肌肉注射嬰粟堿注射液30mg，每日1次，必要時(shí)給予阿司匹林，每日100～300mg;④術(shù)后前3d給予地塞米松注射液肌肉注射，成人每日20mg逐日遞減;⑤根據(jù)患者病情補(bǔ)足液體量，成人每日約2 000～3 000ml;⑥對(duì)肌瓣的溫度、腫脹程度及滲出等進(jìn)行監(jiān)護(hù)， 1次/h。

1.3.3 術(shù)后病房的護(hù)理：顯微外科術(shù)后，一般情況下需3～10d的嚴(yán)密觀察，在此期間應(yīng)建立一個(gè)舒適，安靜，溫暖，衛(wèi)生的環(huán)境，防止交叉感染，如有術(shù)后監(jiān)護(hù)室，則更有利于術(shù)后的觀察及護(hù)理。①病房每日使用紫外線照射消毒兩次，被服使用高壓蒸汽消毒;②病房除了一般急救藥品、器械、設(shè)備外，還需配備換藥碗、溫度計(jì)、超聲多普勒、烤燈;③移植的肌瓣對(duì)外界環(huán)境的刺激非常敏感，特別是寒冷的刺激可使血管發(fā)生痙攣，出現(xiàn)血管危象，室溫較高可使患者煩躁不安，汗液較多，容易感染，因此病房室溫應(yīng)保持在25℃～28℃[2]。

1.3.4 術(shù)后全身情況的護(hù)理：①由于使用游離腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植修復(fù)的創(chuàng)面較大，多為外傷引起，受傷時(shí)出血及滲出較多，有時(shí)還伴有其他組織器官損傷，術(shù)后對(duì)患者生命體征的嚴(yán)密觀察非常重要，對(duì)血壓、呼吸、體溫、氧飽和度、神志等的檢測(cè)每小時(shí)1次，如出現(xiàn)波動(dòng)，應(yīng)深入調(diào)查，全面進(jìn)行分析判斷，及時(shí)處理解決;②血容量不足可使血流遲緩，周圍血管收縮，不僅影響肌瓣的成活，嚴(yán)重可出現(xiàn)患者休克，因此術(shù)后要根據(jù)手術(shù)失血量，術(shù)后創(chuàng)面的滲血來(lái)補(bǔ)足血容量，必要時(shí)可給予輸血;③和其他顯微外科術(shù)后處理一樣，為了保證肌瓣的血供，常規(guī)使用抗凝、擴(kuò)容及擴(kuò)血管藥物，使得血液稀釋，血流加速，因此會(huì)出現(xiàn)輕度的出血傾向，這是治療需要，一般不需特殊處理，但應(yīng)定期檢查凝血時(shí)間及凝血酶原活動(dòng)度，特別是年齡偏大的患者，更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防止重要臟器出血危及生命。

1.3.5 肌瓣局部的特殊觀察護(hù)理：①術(shù)后包扎固定非常重要，既要保證肌瓣上植皮的成活又不能使血管蒂處受壓，因此包扎壓力要適中，并預(yù)留觀察窗以利于術(shù)后觀察;②患者絕對(duì)臥床并制動(dòng)患肢7～10d，術(shù)后患肢抬高制動(dòng)，一般患肢要稍高于心臟水平，以利于回流，并防止血管蒂處扭曲、受壓、張力;③為防止肌瓣下出現(xiàn)血腫或血清腫，術(shù)中放置引流管或引流條以利于引流，如創(chuàng)面污染較重或伴有骨外露、骨髓炎的患者術(shù)后采用肌瓣下抗生素滴注沖洗，防止感染加重，影響肌瓣成活;④除了病房室溫應(yīng)保持在25℃～28℃外，常規(guī)使用60W電燈照射烘烤血管蒂部，照射距離約30～40cm[2];⑤對(duì)于肌瓣血運(yùn)的觀察不同于皮瓣或肌皮瓣，后者可以通過(guò)皮膚的色澤或毛細(xì)血管充血反應(yīng)進(jìn)行直接觀察，而對(duì)于肌瓣聯(lián)合植皮在觀察上存在一定的難度，主要是因?yàn)榧“瓯黄て采w，無(wú)法直接觀察肌瓣色澤。其主要有以下觀察方法：采用肌瓣溫度的變化來(lái)判斷肌瓣的血液循環(huán)情況是較為敏感有效的方法，正常情況下肌瓣的溫度應(yīng)等于或略高于健處1℃～2℃，如低于健處3℃以上或溫度突然降低3℃以上常提示肌瓣血供出現(xiàn)問題[2];可以從移植皮片的孔內(nèi)觀察，用鑷子輕夾肌瓣，如見出血，呈鮮紅色，說(shuō)明血供良好，同時(shí)結(jié)合肌瓣的腫脹程度了解血管蒂通暢情況，如用鑷子輕夾肌瓣后出血較快，呈暗紅色，且肌瓣腫脹明顯，提示靜脈回流受阻，如肌瓣不出血，彈性也較差，常提示動(dòng)脈受阻;還可以使用超聲多普勒進(jìn)行探測(cè)，在肌瓣上某固定位置可持續(xù)探及射血聲，說(shuō)明肌瓣血供良好。

1.3.6 血管危象的處理：①術(shù)中在分離肌瓣或探查分離供區(qū)血管的過(guò)程中，有可能造成血管的痙攣，特別是動(dòng)脈，當(dāng)血管吻合成功后，血管不能正常供血，造成暫時(shí)的血管危象，本組47例患者，有9例術(shù)中發(fā)生了類似現(xiàn)象，給予溫鹽水紗布覆蓋血管蒂，必要時(shí)血管壁注射少量嬰粟堿后血管均供血良好，待血管完全再通后關(guān)閉傷口，結(jié)束手術(shù);②術(shù)中在吻合血管的過(guò)程中造成的血管損傷，血管內(nèi)有形成分積聚形成血栓，造成血管危象，這種危象的發(fā)生一般在術(shù)后24h以內(nèi)，24h后這種現(xiàn)象開始減退，但血管外因素造成的血管危象則無(wú)時(shí)間規(guī)律，如水腫，受壓，體位突變等，術(shù)后前3d發(fā)生的幾率較高，3d后較少見。

2? 結(jié)果

本組47例患者，1例皮片部分壞死換藥后創(chuàng)面愈合，5例患者術(shù)后發(fā)生血管危象時(shí)給予及時(shí)處理后成活，其中3例為術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生，發(fā)現(xiàn)血管危象后給予體位調(diào)整，局部保暖，抗痙攣抗凝藥物治療半小時(shí)后，1例出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，其余2例未見好轉(zhuǎn)，立即行局麻手術(shù)探查，1例系吻合口漏形成局部血腫，壓迫靜脈，造成回流障礙，清除局部血腫后血管回流良好，1例為靜脈內(nèi)形成血栓，回流受阻，拆除縫線，清除管腔內(nèi)血栓后，重新吻合靜脈，血管再通;其中1例為術(shù)后2d發(fā)生，給予上述護(hù)理治療后危象未解除，手術(shù)探查，系術(shù)后組織腫脹造成血管蒂部受壓，拆除血管蒂傷口縫線后行植皮覆蓋，危象解除;另1例為術(shù)后6d發(fā)生，手術(shù)探查見靜脈內(nèi)形成血栓，吻合口處?kù)o脈損傷嚴(yán)重，清除靜脈內(nèi)血栓，剪除損傷的靜脈至正常靜脈，取健側(cè)足背大隱靜脈做靜脈橋接，后靜脈回流通暢，肌瓣成活。其余患者肌瓣及皮片成活良好，創(chuàng)面均一次性愈合，在護(hù)理過(guò)程中無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3個(gè)月～2年，除3例患者肌瓣較臃腫行二次修薄術(shù)外，其余患者對(duì)術(shù)后護(hù)理及手術(shù)外形均較滿意。

3? 典型病例

某女，46歲，因摔傷致右踝部皮膚撕脫傷，部分皮膚軟組織缺損，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行急診清創(chuàng)換藥，止血包扎后來(lái)筆者單位就診，檢查：右踝外側(cè)可見大小約7cm×5cm創(chuàng)面，炎性水腫明顯，部分骨質(zhì)肌腱外露，踝關(guān)節(jié)部分外露（見圖1）。入院完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻下行徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面大小約8cm×5cm，取右側(cè)部分腹直肌肌瓣8cm×5cm覆蓋創(chuàng)面，腹壁下動(dòng)脈與脛前動(dòng)脈行端端吻合，兩條腹壁下靜脈分別與脛前靜脈行端端吻合，肌瓣下放置引流片以利術(shù)后引流，于腹部原切口切取中厚皮片覆蓋肌瓣（見圖2），術(shù)后行常規(guī)上述用藥及護(hù)理，松軟紗布覆蓋術(shù)區(qū)并預(yù)留觀察窗，護(hù)士每日通過(guò)觀察窗對(duì)肌瓣進(jìn)行觀察處理，觀察肌瓣血運(yùn)時(shí)最簡(jiǎn)便準(zhǔn)確的方法是：患者床邊常規(guī)準(zhǔn)備無(wú)菌鑷子，可以從移植皮片的孔內(nèi)用鑷子輕夾肌瓣，如見出血，呈鮮紅色，說(shuō)明血供良好（見圖3）。術(shù)后皮片表面凡士林紗布覆蓋，保持皮片濕潤(rùn)，皮片顏色從蒼白慢慢轉(zhuǎn)變?yōu)榧t潤(rùn)（見圖4）。術(shù)后2周肌瓣及植皮成活良好，傷口愈合良好（見圖5），獲得了較高的患者滿意度。

4? 討論

腹直肌位于腹前壁正中線的兩旁，居腹直肌鞘中，上寬下窄，起自恥骨聯(lián)合和恥骨嵴，肌束向上止于胸骨劍突和第5～7肋軟骨的前面，肌肉的全長(zhǎng)被3～4條橫行的腱劃分成幾個(gè)肌腹，腹直肌由腹壁上、下動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)，腹壁下動(dòng)脈起于腹股溝韌帶上方的髂外動(dòng)脈，兩條靜脈與其伴行，于弓狀緣處從腹直肌外緣進(jìn)人腹直肌，走行于腹直肌與后鞘之間，上行至臍部成終末支，與從腹直肌上端來(lái)的腹壁上動(dòng)脈的終末支在臍周形成廣泛的交通支。游離腹直肌瓣以腹壁下血管為蒂[3-4]。

雖然四肢軟組織缺損造成的骨、肌腱外露的修復(fù)方法較多，因肌皮瓣或皮瓣移植含有較厚脂肪層，抗感染能力差，術(shù)后較臃腫，外觀差[5-6]，顯然利用腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植已經(jīng)是一種非常重要的修復(fù)方法。具有以下優(yōu)點(diǎn)：腹直肌肌瓣作為肌肉組織瓣血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)，適用于骨或鋼板外露的慢性創(chuàng)面;下肢復(fù)雜組織缺損，周圍可利用組織少，使用遠(yuǎn)位皮瓣或肌皮瓣又顯臃腫，而腹直肌肌瓣柔軟，易塑形，適合不規(guī)則創(chuàng)面的修復(fù)，外形滿意[7]。Reath[8]，Yucel[9]，Musharafieh[10]等在早年即用腹直肌肌瓣修復(fù)下肢復(fù)雜組織缺損，獲得了良好的效果。雖然手術(shù)成功主要取決于肌瓣的設(shè)計(jì)和手術(shù)技巧[11]，但對(duì)于肌瓣聯(lián)合皮片移植的術(shù)后護(hù)理尤為重要，主要是因?yàn)橐浦驳钠て采w于肌瓣上，不能通過(guò)直接觀察來(lái)查看肌瓣情況，如沒有一套專業(yè)的術(shù)后護(hù)理體系的話，很容易錯(cuò)過(guò)最佳處理時(shí)期。

腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植術(shù)后的護(hù)理除顯微外科的一般術(shù)后護(hù)理外[12-13]，又有其獨(dú)特的觀察護(hù)理方法[14]，如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或護(hù)理不當(dāng)均有可能造成手術(shù)失敗，造成不可彌補(bǔ)的損失。本組患者手術(shù)獲得成功，與精湛、系統(tǒng)的高水平專業(yè)護(hù)理密不可分，要求護(hù)士既有極強(qiáng)的責(zé)任心和細(xì)致敏銳的觀察能力，又有果斷處理問題的專業(yè)素養(yǎng)。自2017年以來(lái)，采用游離腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植修復(fù)四肢復(fù)雜組織缺損，術(shù)后進(jìn)行上述系統(tǒng)的用藥、觀察和護(hù)理，筆者認(rèn)為掌握術(shù)后肌瓣聯(lián)合植皮的術(shù)后觀察、預(yù)防血管危象[15-16]、正確判斷動(dòng)靜脈危象及實(shí)施有效護(hù)理是關(guān)鍵;同時(shí)應(yīng)重視下肢護(hù)理，加強(qiáng)下肢基礎(chǔ)護(hù)理，防止下肢肌肉萎縮或深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[17-18];鼓勵(lì)患者堅(jiān)持后期的康復(fù)訓(xùn)練，以獲得最大程度的功能恢復(fù)[19]。本次治療的47例患者：5例患者術(shù)后在護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)血管危象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后給予積極處理，肌瓣成活，1例皮片部分壞死后經(jīng)精心護(hù)理及臨床醫(yī)生的積極換藥，2周內(nèi)創(chuàng)面愈合，其余患者肌瓣及皮片均一次性愈合，在護(hù)理過(guò)程中無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3個(gè)月～2年，除3例患者肌瓣較臃腫行二次修薄術(shù)外，其余患者對(duì)術(shù)后護(hù)理及手術(shù)外形均較滿意。

針對(duì)同類手術(shù)，將現(xiàn)有的護(hù)理體系與先前的常規(guī)護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的護(hù)理體系更加完善，更加系統(tǒng)，使用現(xiàn)有的護(hù)理體系后，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低，血管危象發(fā)生后搶救成功率明顯提高，植皮成活率有所提高，患者的最終滿意度也明顯提高。因此游離腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植的術(shù)后正確護(hù)理對(duì)于手術(shù)的成功非常關(guān)鍵。

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[收稿日期]2020-03-24

本文引用格式：劉曉花，易成剛，夏文森，等.游離腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植修復(fù)四肢復(fù)雜組織缺損的術(shù)后護(hù)理[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（10）：164-167.