陳亮江 沃田 陳磊 席曉宇

摘 要 目的：為進(jìn)一步開發(fā)與應(yīng)用兒童生存質(zhì)量測量量表（PedsQL）提供參考。方法：以“PedsQL”為檢索詞系統(tǒng)檢索Medline、ScienceDirect、Cochrane圖書館、ISI Web of Science、SpringerLink、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等中英文數(shù)據(jù)庫，對發(fā)表日期為1999年1月-2019年12月的有關(guān)PedsQL在國內(nèi)外的應(yīng)用研究文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。結(jié)果與結(jié)論：共納入文獻(xiàn)2 117篇，其中國外文獻(xiàn)1 836篇、國內(nèi)文獻(xiàn)281篇（中文242篇、英文39篇）;文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量基本呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。PedsQL量表在國內(nèi)外應(yīng)用廣泛，依據(jù)用途可劃分為4個主要領(lǐng)域，分別為健康影響因素分析（63項(xiàng)研究）、疾病負(fù)擔(dān)評估（1 720項(xiàng)研究）、干預(yù)措施效果評價(jià)（285項(xiàng)研究）、其他量表的理論研究（49項(xiàng)研究）。PedsQL量表應(yīng)用于臨床研究進(jìn)展迅速，但我國研究仍存在量表的選擇與使用方法不當(dāng)、在兒科臨床實(shí)踐領(lǐng)域應(yīng)用偏少、對干預(yù)措施評價(jià)不夠全面的問題。建議學(xué)者未來在選用工具時同時考慮普適性與疾病特異性、自填與家長代理版本PedsQL量表，應(yīng)用PedsQL量表實(shí)施常規(guī)的臨床健康相關(guān)生存質(zhì)量篩查以優(yōu)化兒科衛(wèi)生資源使用效率，構(gòu)建基于我國人群偏好的PedsQL量表映射函數(shù)以進(jìn)行藥物干預(yù)措施的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。

關(guān)鍵詞 兒童;健康相關(guān)生存質(zhì)量;PedsQL;應(yīng)用

中圖分類號 R195.1;R956 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2020）20-2539-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.20.19

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for the development and application of the pediatric quality of life inventory （PedsQL）. METHODS： Using “PedsQL” as keyword， retrieved from foreign databases as Medline， ScienceDirect， Cochrane Library， ISI Web of Science， SpringerLink and Embase， Chinese databases as CNKI， Wanfang database， VIP and SinoMed， research literatures about the application of PedsQL at home and abroad were collected during Jan. 1999-Dec. 2019. RESULTS & CONCLUSIONS： A total of 2 117 literatures were included，including 1 836 foreign literatures and 281 domestic literatures （242 in Chinese， 39 in English）. The number of published literatures was increasing year by year. PedsQL had a wide range of applications and divided into 4 main areas according to purpose， including analysis of health influencing factors （63 items）， assessment of diseases burden （1 720 items）， evaluation of intervention measures （285 items）， theoretical study of other scales （49 items）. The application of PedsQL in clinical trials had made fast progress， but there were still some problems in China， such as improper selection and use of the scale， less application in pediatric clinical practice， and insufficient evaluation of intervention measures. It is suggested that future researcher should consider both universality and disease specificity， self-administered and parental surrogate version of PedsQL when selecting tools， and apply PedsQL to perform routine clinical health-related quality of life screening to optimize the utilization efficiency of pediatric health resources， and construct PedsQL mapping function based on Chinese population preference to realize the economic evaluation of drug intervention measures.

KEYWORDS? ?Children; Health related quality of life; PedsQL; Application

隨著兒童、青少年疾病譜的變化以及以患者為中心治療理念的逐漸推廣，使用經(jīng)過驗(yàn)證的量表測量健康相關(guān)生存質(zhì)量（Health related quality of life，HRQoL）以評價(jià)患者健康產(chǎn)出愈發(fā)為學(xué)界所接受[1-2]。兒童生存質(zhì)量測量量表體系（Pediatric quality of life inventory，PedsQL）由美國加州圣地亞哥兒童醫(yī)院和健康中心的 James WV教授牽頭開發(fā)，于1999年正式發(fā)布[3]。該量表自發(fā)布以來，因其開發(fā)范式規(guī)范、信效度優(yōu)異、跨文化適用性良好，得到了眾多研究者的青睞，現(xiàn)已成為最為常用的兒童、青少年HRQoL測量量表。該量表于2004年引入我國，并于2008年正式發(fā)布中文版，較常用于評估兒童慢性疾病治療負(fù)擔(dān)，尤其在評價(jià)藥物治療等干預(yù)措施對患兒HRQoL的影響中的應(yīng)用較為廣泛。例如，對于在過去具有致命或致殘風(fēng)險(xiǎn)的疾病，雖然新的藥物治療方法提高了兒童存活率和HRQoL，但如何評估新方法所引發(fā)的不良反應(yīng)即會用到PedsQL[4-7]。然而，目前國內(nèi)學(xué)者在兒童HRQoL評估研究中普遍存在忽視量表質(zhì)量、混淆量表適用人群、未開展規(guī)范的等價(jià)性研究等問題，導(dǎo)致評價(jià)結(jié)果無法準(zhǔn)確反映兒童HRQoL[8]。為此，筆者檢索了相關(guān)文獻(xiàn)，對目前國內(nèi)外應(yīng)用PedsQL量表的文獻(xiàn)進(jìn)行了匯總分析，以期為PedsQL量表的進(jìn)一步研究與應(yīng)用提供參考。

1 PedsQL量表簡介

PedsQL量表的設(shè)計(jì)初衷是為了解決當(dāng)時兒童、青少年HRQoL測量領(lǐng)域沒有成熟量表的問題，旨在開發(fā)一種結(jié)構(gòu)簡單、使用方便、易于兒童理解的HRQoL測量工具。該量表的開發(fā)以兒童癌癥生活質(zhì)量測量量表（Pediatric cancer quality of life inventory，PCQL）為基礎(chǔ)，可用于不同年齡段、不同健康狀態(tài)的兒童[3]。

在PedsQL量表發(fā)布以后，James WV教授的研究團(tuán)隊(duì)對量表進(jìn)行了不斷的改進(jìn)與開發(fā)，目前已形成的量表體系由兒童生存質(zhì)量普適性核心量表（The pediatric quality of life inventory version 4.0 generic core scales，以下簡稱“PedsQL 4.0”）及其簡表（PedsQL 4.0 SF-15）和34個疾病和條件特異性模塊（Disease and condition-speci- fic modules）組成。其中，PedsQL 4.0的開發(fā)時間最早、使用次數(shù)最多、應(yīng)用范圍最廣，適用于2～18歲的患病或健康兒童和青少年在HRQoL中的共性部分，可實(shí)現(xiàn)患病兒童與健康兒童HRQoL的對比。該量表能有效區(qū)分健康兒童與患有急性或慢性疾病兒童的健康狀態(tài)，以及慢性疾病患兒的疾病嚴(yán)重程度。疾病和條件特異性模塊則是對PedsQL 4.0的補(bǔ)充，適用于患有不同疾病的兒童群體，其對特定疾病的測量靈敏度相對更高，目前已公布的特異性評估量表包括針對癌癥、癲癇、哮喘、心血管疾病、糖尿病、風(fēng)濕性疾病、認(rèn)知功能障礙等多種疾病的量表。PedsQL各量表均可由兒童自填或家長代理，研究者可在使用時根據(jù)實(shí)際情況選擇。目前，PedsQL量表已被翻譯成多種語言，其中部分量表已被翻譯為簡體中文版本，可以適用于我國人群，包括PedsQL 4.0、PedsQL 4.0 SF-15以及癌癥模塊、哮喘模塊、風(fēng)濕模塊、多維疲乏量表、腦癱模塊、神經(jīng)肌肉模塊、心臟病模塊、移植模塊、患者滿意度癌癥模塊、家庭影響模塊、患者滿意度模塊、兒科疼痛問卷等12個疾病和條件特異性模塊[9]。

PedsQL量表體系中大部分量表是由多個條目構(gòu)成的，每一個條目內(nèi)容均為詢問某一事件在最近1個月內(nèi)的發(fā)生頻率，采用李克特5級計(jì)分法計(jì)分：0表示“從來沒有”，記為100分;1表示“幾乎沒有”，記為75分;2表示“有時有”，記為50分;3表示“經(jīng)常有”，記為25分;4表示“一直有”，記為0分。各維度的得分取其所含條目的平均得分，取所有應(yīng)答條目的平均得分為總得分。但也有特別的，如PedsQL兒科疼痛問卷與PedsQL兒科視覺模塊采用視覺模擬評分法直接進(jìn)行HRQoL評估[10]。

2 資料來源與研究方法

2.1 檢索策略

系統(tǒng)檢索Medline、ScienceDirect、Cochrane圖書館、ISI Web of Science、SpringerLink、Embase等英文數(shù)據(jù)庫，中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）等中文數(shù)據(jù)庫，對發(fā)表時間為1999年1月（因該量表發(fā)布年份為1999年）至2019年12月的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。為保證檢索全面，本研究中英文數(shù)據(jù)庫檢索詞均為“PedsQL”，檢索范圍為標(biāo)題、摘要及關(guān)鍵詞，語種為中文和英文，國別不限。

2.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用PedsQL量表的臨床研究類文獻(xiàn)，其中隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）研究應(yīng)說明治療分組、受試者入選標(biāo)準(zhǔn)、施盲方法、基線與結(jié)局、意向治療分析;非RCT研究分為非隨機(jī)同期對照研究、自身前后對照研究、歷史對照研究、隊(duì)列研究、病例對照研究和橫斷面研究等6類，應(yīng)包含研究目的、研究人群、組間/前后可比性、研究結(jié)果;對于其他量表的理論方法研究，需明確與PedsQL量表進(jìn)行對照的量表的應(yīng)用對象及測量結(jié)果;各類研究需要在摘要中明確說明PedsQL量表的使用目的、應(yīng)用對象及測量結(jié)果。

2.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 未明確說明上述研究內(nèi)容的文獻(xiàn);未明確說明PedsQL量表的使用目的、研究對象及測量結(jié)果的文獻(xiàn);PedsQL量表的理論方法學(xué)研究，如不同語言版本的開發(fā)與量表測量屬性檢驗(yàn)類研究;綜述類研究、會議記錄摘要;重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

2.3 研究方法

使用EndNote X9軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理及篩選。由兩名研究者首先剔除重復(fù)文獻(xiàn)，再根據(jù)題目和摘要信息分別進(jìn)行文獻(xiàn)初篩，最后詳細(xì)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，并核實(shí)篩選結(jié)果。將納入文獻(xiàn)的相關(guān)信息錄入Excel 2016軟件中，對文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行匯總、分析。提取信息包括文獻(xiàn)名稱、發(fā)表年份、作者信息、研究對象、研究方法、研究結(jié)論、PedsQL量表的應(yīng)用方法等。

3 結(jié)果與分析

3.1 PedsQL量表應(yīng)用文獻(xiàn)基本情況

依照上述檢索策略，本研究檢索到國外文獻(xiàn)共計(jì)3 412篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，依據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入國外文獻(xiàn)1 836篇;共檢索到國內(nèi)文獻(xiàn)623篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)并篩選后最終納入281篇，其中中文242篇、英文39篇（此處是指國內(nèi)學(xué)者發(fā)表在外文期刊上的研究）。

國外有關(guān)PedsQL量表的相關(guān)文獻(xiàn)最早發(fā)表于2002年;2002-2019年，國外研究人員共發(fā)表PedsQL量表的相關(guān)文獻(xiàn)1 836篇，且2012年之后的年發(fā)文數(shù)量均在100篇以上，并總體呈逐年增長的趨勢。我國PedsQL量表的相關(guān)研究起步較晚，相關(guān)應(yīng)用研究最早發(fā)表于2006年，盧奕云等[9]學(xué)者首先對PedsQL量表的結(jié)構(gòu)和國外應(yīng)用情況進(jìn)行了闡述;隨著PedsQL 4.0中文版的開發(fā)[10]，從2006年起我國學(xué)者逐漸開始應(yīng)用該量表體系，近年來的發(fā)文量基本呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，詳見圖1。

3.2 PedsQL量表應(yīng)用情況

PedsQL量表體系主要應(yīng)用于臨床研究，依據(jù)用途可劃分為健康影響因素分析、疾病負(fù)擔(dān)評估和干預(yù)措施效果評價(jià);同時，該量表體系也常應(yīng)用于其他量表的理論研究，為其提供方法學(xué)參考。

3.2.1 健康影響因素分析 健康影響因素分析是指根據(jù)健康兒童的PedsQL 4.0測量結(jié)果（由于研究對象為健康兒童，通常僅將PedsQL 4.0作為測量工具）和潛在的HRQoL影響因素，分析影響各年齡段兒童HRQoL的各類因素，例如飲食行為、睡眠質(zhì)量、居住環(huán)境等。本研究納入的用于健康影響因素分析的研究共計(jì)63項(xiàng)，其中國外研究44項(xiàng)、國內(nèi)研究19項(xiàng)。國外研究提及的影響因素主要包括飲食安全[11]、體質(zhì)量管理[12]、睡眠質(zhì)量[13]、居住環(huán)境[14]、視頻游戲[15]、生活壓力[16]、家長行為[17]、性別取向[18]等;而國內(nèi)研究探討的影響因素則主要包括家長陪伴[19]、家庭艾滋病影響[20]、自然災(zāi)害[21]、睡眠質(zhì)量[22]、飲食行為[23]等。由此可見，國外研究探討的影響因素集中于兒童主觀感受層面，國內(nèi)研究則側(cè)重于對外界環(huán)境的影響因素進(jìn)行分析，特別是探討在兒童成長過程中父母的長期陪伴、家庭環(huán)境、社會支持等因素對兒童HRQoL的影響。國內(nèi)外大部分研究結(jié)果均顯示，PedsQL 4.0的可行性較好，量表應(yīng)答缺失率普遍較低;同時，PedsQL 4.0的區(qū)分性亦良好，受同一因素不同程度影響下的受訪兒童在PedsQL 4.0的維度得分或總得分上存在顯著差異，這有助于學(xué)者有效區(qū)分不同因素對兒童HRQoL的影響及程度。

3.2.2 疾病負(fù)擔(dān)評估 疾病負(fù)擔(dān)評估是指利用PedsQL 4.0和/或疾病和條件特異性模塊測量臨床患病兒童的HRQoL，并將該結(jié)果作為主要或次要結(jié)局指標(biāo)，用以評估患病兒童健康狀況和疾病負(fù)擔(dān)，并探討各類疾病對兒童HRQoL的影響程度。本研究納入的用于疾病負(fù)擔(dān)評估的研究共計(jì)1 720項(xiàng)，其中國外研究1 561項(xiàng)、國內(nèi)研究159項(xiàng)，數(shù)量較多，表明PedsQL在臨床用于兒童疾病負(fù)擔(dān)評估中已得到充分利用。國外該類研究主要涉及大部分兒童慢性疾病[7，24-27]，如Varni JW等[24]應(yīng)用PedsQL 4.0比較了2 500多名糖尿病、胃腸道疾病、心臟疾病、哮喘、肥胖、終末期腎病、精神障礙、癌癥、風(fēng)濕病和腦癱患兒的HRQoL，發(fā)現(xiàn)該量表可以區(qū)分不同疾病類別和不同嚴(yán)重程度的兒童慢性疾病。本研究納入的國內(nèi)研究覆蓋病種也較多，均為目前常見的兒童慢性疾病，如白血病[28]、腦癱[29]等。進(jìn)一步分析該量表在國內(nèi)的應(yīng)用情況發(fā)現(xiàn)，患兒自填和家長代理版本的PedsQL 4.0與疾病和條件特異性模塊在各類慢性疾病患兒的HRQoL測量中表現(xiàn)出了良好的一致性和較高的準(zhǔn)確性，驗(yàn)證了該量表在各領(lǐng)域代表性疾病中的有效性;少數(shù)研究報(bào)道了自填版本和家長代理版本之間存在一定的測量偏差，并建議將自填版本和家長代理版本結(jié)合使用[30-31]; 另外，對于暫未開發(fā)疾病和條件特異性模塊的情況，學(xué)者普遍使用PedsQL 4.0或其他經(jīng)過驗(yàn)證的量表進(jìn)行測量[32-34];若疾病和條件特異性模塊已開發(fā)，我國部分學(xué)者存在單獨(dú)使用PedsQL 4.0而未采用疾病和條件特異性模塊或其他疾病特異性量表的情況，還有部分學(xué)者選擇將PedsQL 4.0和疾病及條件特異性模塊結(jié)合使用[21-23]。

3.2.3 干預(yù)措施效果評價(jià) 干預(yù)措施效果評價(jià)是指借助患兒患病期間或愈后期PedsQL 4.0和/或疾病及條件特異性模塊的得分情況，比較健康兒童與患病兒童之間的測量結(jié)果或同一群組患病兒童在不同時期的測量結(jié)果，以評價(jià)針對同一疾病的不同臨床干預(yù)措施的實(shí)施效果。本研究共納入此類研究285項(xiàng)，其中國外研究191項(xiàng)、國內(nèi)研究94項(xiàng)。國外研究涉及的干預(yù)措施主要包括藥物治療[25]、心理治療[26]、手術(shù)治療[27]等，其中對接受藥物治療和手術(shù)治療的兒童HRQoL評價(jià)的研究數(shù)量最多，如Redman TA等[35]采用PedsQL 4.0和PedsQL 3.0腦癱模塊探討上臂A型肉毒素治療對偏癱患兒HRQoL的影響，22名痙攣性偏癱患兒被隨機(jī)分配至試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組在實(shí)施常規(guī)療法的基礎(chǔ)上給予上臂A型肉毒素注射，對照組僅實(shí)施常規(guī)療法，發(fā)現(xiàn)患兒自填版本和家長代理版本的結(jié)果表現(xiàn)出一致性，反映出PedsQL量表對患兒健康狀況變化的響應(yīng)性優(yōu)良。Ryerson AB等[36]采用PedsQL 4.0調(diào)查了80名接受蒽環(huán)類藥物治療的癌癥幸存患兒，分析其藥物不良反應(yīng)與HRQoL的關(guān)系，結(jié)果顯示蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致的心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)越高，量表所反映出的患兒HRQoL越低，表明該量表能區(qū)分不同嚴(yán)重程度的兒童癌癥，并可為臨床開展癌癥患兒的藥物治療提供理論參考與建議。國內(nèi)研究涉及的干預(yù)措施則主要包括藥物治療[32，34]、護(hù)理干預(yù)[28]、康復(fù)療法[29]、手術(shù)治療[33]等。與國外研究不同的是，國內(nèi)對護(hù)理干預(yù)和藥物治療進(jìn)行效果評價(jià)的研究數(shù)量較多，如王小欽等[34]采用PedsQL 4.0探究了癲癇患兒使用奧卡西平單藥治療前后的情緒和HRQoL變化，結(jié)果顯示癲癇患兒HRQoL較低下，表現(xiàn)為PedsQL量表各維度得分均低于正常對照組;但奧卡西平單藥對癲癇患兒的HRQoL無明顯的影響?？梢姡摿勘砜蔀榕R床實(shí)施藥物干預(yù)提供理論依據(jù)。

3.2.4 其他量表的理論研究 PedsQL量表遵循焦點(diǎn)小組訪談、條目匯總、認(rèn)知訪談、預(yù)試驗(yàn)和實(shí)地調(diào)研這一標(biāo)準(zhǔn)的開發(fā)流程，且各量表測量屬性在多項(xiàng)研究中得到驗(yàn)證，所以常用于其他量表的理論研究，為同類研究提供了具體的、可重復(fù)的方法學(xué)參考。本研究共納入與其他量表理論研究有關(guān)的國外文獻(xiàn)40篇，涉及30余種測量工具。其中，多個針對兒童、青少年專用的HRQoL量表與PedsQL量表進(jìn)行對比研究，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法檢驗(yàn)PedsQL量表與各量表間的相關(guān)性以驗(yàn)證測量屬性，如兒童健康問卷（CHQ）[37]、學(xué)齡前兒童生命質(zhì)量量表（TAPQOL）[38]、歐洲五維健康量表-兒童青少年版（EQ-5D-Y）[39]、青少年生命質(zhì)量量表（YQOL-R）[40]、兒科生命質(zhì)量問卷（PAQLQ）[41]等。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)共9篇，涉及8種測量工具。其中，將PedsQL量表用于其他測量工具的開發(fā)與信效度驗(yàn)證的共有7項(xiàng)研究，包含6種測量工具，分別為兒童體質(zhì)量-生存質(zhì)量影響量表（IWQOL-KIDS）[42]、中文版KIDSCREEN-52量表[43]、中文版青少年癲癇量表（QOLIE-AD-48）[44]、兒童自我報(bào)告結(jié)局測量信息系統(tǒng)（PROMIS）[30-31]、YQOL-R[42]和斜視兒童生存質(zhì)量量表（Child-IXTQ）[43];另有2項(xiàng)研究將PedsQL量表與世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）[44]或鼻炎相關(guān)生活質(zhì)量問卷（RQLQ）[45]同時用于相同的受試對象進(jìn)行對比研究，以選擇在某一具體情況下適用性更好的量表。

除應(yīng)用于其他量表信效度研究，近年國外學(xué)者還進(jìn)行了多項(xiàng)關(guān)于PedsQL量表的映射研究。目前，關(guān)于PedsQL 4.0與歐洲五維健康量表（EQ-5D）[46]、PedsQL 4.0簡版與兒童九維健康效用量表（CHU-9D）[47]、PedsQL 4.0與CHU-9D[48]之間的映射關(guān)系已經(jīng)建立，因此可將PedsQL量表得分轉(zhuǎn)換為健康效用值，解決臨床研究中健康效用值無法直接獲取的問題。目前暫無基于我國人群偏好的PedsQL量表映射研究。

4 討論與建議

4.1 依據(jù)研究實(shí)際需求選擇合適版本的PedsQL量表

PedsQL量表在患病兒童疾病負(fù)擔(dān)評估領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛，但我國部分學(xué)者對量表的使用方法以及對國外經(jīng)驗(yàn)和共識的理解存在一定偏差。在臨床研究設(shè)計(jì)時，研究人員經(jīng)常面臨普適性工具或疾病特異性工具的選擇問題。普適性工具雖可提高對整體結(jié)果的概括能力，但普適性HRQoL測量可能對特定疾病癥狀的變化響應(yīng)不佳[49]，并且通常無法用來測量與特定疾病相關(guān)的癥狀和治療副作用[50]，而疾病特異性工具在患者個體層面的解釋能力更好，因此一項(xiàng)HRQoL研究通常既包括普適性的工具，也包括疾病特異性的工具[49]。PedsQL量表體系涵蓋針對不同疾病和條件的特異性模塊，各模塊的開發(fā)基于James WV教授在兒童慢性健康疾病方面的研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，每個模塊中含有一個有獨(dú)立評分的疾病特異性量表，其在有效的情況下維持適中的條目將有助于減輕受訪者填寫負(fù)擔(dān)并減少研究者試驗(yàn)費(fèi)用，對特定疾病的高靈敏度將有助于提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性[7]。因此，筆者建議學(xué)者應(yīng)根據(jù)臨床試驗(yàn)的目的選擇適合的量表，在有條件時應(yīng)考慮同時選用普適性和疾病特異性工具，以獲得對患兒HRQoL更全面的評估。

另外，雖然兒童自填版本常被認(rèn)為是衡量HRQoL的標(biāo)準(zhǔn)，但在某些情況下兒童可能無法完成HRQoL量表的填寫，如兒童年齡較小、認(rèn)知和理解能力偏低、疾病負(fù)擔(dān)過重或過于勞累等，此時便需要由家長填寫代理版本[51]。然而，在慢性疾病兒童和健康兒童的HRQoL測量中，自填版本和代理版本之間的不完全一致性一直存在[52]，本研究的文獻(xiàn)回顧結(jié)果也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。兒童自身因素會影響結(jié)果一致性[53]，年齡較小的兒童更難向家長表達(dá)他們的情感需求，獨(dú)立性強(qiáng)、年齡較大的兒童擁有更好的語言技能，可以更好地表達(dá)他們的擔(dān)憂;但同時一致性也受疾病自身特征或家長自身幸福感的影響，例如，病情復(fù)雜、治療困難的疾病，家長可能更為焦慮，對量表的測量結(jié)果往往可能低于患兒個人對HRQoL的評估[53]。實(shí)際上，這兩個視角都是必需的[54]，并且在制定藥物治療計(jì)劃或護(hù)理方案時都可能為決策者提供獨(dú)特的信息，因此本研究建議對于8歲以下低齡兒童，在理想情況下兒童自填和家長代理版本均應(yīng)納入臨床研究設(shè)計(jì)。

4.2 應(yīng)用PedsQL量表實(shí)施常規(guī)的臨床HRQoL篩查

疾病、臨床治療干預(yù)措施及來自社會的各種因素在一定程度上均會對兒童HRQoL評估造成影響。目前應(yīng)用PedsQL 4.0進(jìn)行HRQoL測量的患兒疾病負(fù)擔(dān)和各項(xiàng)治療方案效果評估的研究數(shù)量較大，但國內(nèi)外在兒科臨床實(shí)踐中實(shí)施常規(guī)HRQoL篩查的研究數(shù)量均較少[55]。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源相對短缺，優(yōu)化兒科醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)有限資源的使用效率非常必要。一方面，對于有潛在患病風(fēng)險(xiǎn)的兒童和青少年，實(shí)施常規(guī)的臨床HRQoL篩查以識別HRQoL較低的兒童和青少年并及時采取干預(yù)措施，可能會降低未來不合理使用衛(wèi)生資源的發(fā)生率[56]。PedsQL4.0具有普適性，在有潛在患病風(fēng)險(xiǎn)的兒童和青少年HRQoL篩查中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，證據(jù)顯示通過PedsQL 4.0父母代理版本獲得的HRQoL可以前瞻性地用于預(yù)測醫(yī)療費(fèi)用[57]，為醫(yī)護(hù)人員提前制定干預(yù)方案提供依據(jù)。另一方面，對于患病兒童和青少年，將以HRQoL為代表的基于患者報(bào)告的臨床結(jié)局（Patient-reported outcome，PRO）整合到臨床護(hù)理實(shí)踐中將有助于監(jiān)測疾病進(jìn)展、區(qū)分藥物治療的益處和副作用、識別患者治療負(fù)擔(dān)、制定針對性治療方案，是促進(jìn)以患者為中心的高質(zhì)量醫(yī)療保健服務(wù)的關(guān)鍵一步[58]。如有研究指出，藥物不良反應(yīng)對患者HRQoL有負(fù)面影響，在藥物治療過程中正確選擇和使用藥物有助于減少不良反應(yīng)，從而有助于提高患病兒童的HRQoL[4]。可見，對于患病兒童和青少年，需要選用符合特定疾病癥狀的測量工具，PedsQL量表的34個疾病和條件特異性模塊對特定慢性疾病的敏感性較高，對患兒HRQoL變化的響應(yīng)性較好，具有一定的應(yīng)用潛力[9]。因此，應(yīng)用PedsQL量表實(shí)施常規(guī)的臨床HRQoL篩查可以為醫(yī)師和臨床衛(wèi)生管理者提供全新的視角和證據(jù)，為臨床決策提供參考，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療水平的不斷提高和衛(wèi)生資源的合理配置。

4.3 構(gòu)建基于我國人群偏好的PedsQL量表映射函數(shù)

大量研究通過該量表的測量結(jié)果比較了不同干預(yù)措施的實(shí)施效果，旨在證明干預(yù)措施的臨床有效性，但大部分研究并未考慮干預(yù)措施的經(jīng)濟(jì)性。隨著人們對醫(yī)療保健需求的增加，衛(wèi)生資源的短缺性逐漸顯露，頻發(fā)的藥物不良反應(yīng)事件導(dǎo)致額外的醫(yī)療干預(yù)產(chǎn)生，加劇了衛(wèi)生資源的消耗，因此對各項(xiàng)藥物治療措施進(jìn)行評價(jià)時，全面考慮其經(jīng)濟(jì)性具有重要意義。對于已患慢性疾病并處于治療或愈后階段的兒童和青少年來說，對藥物治療措施進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評估將有助于節(jié)約治療成本。此類研究雖已利用PedsQL量表獲得大量臨床原始數(shù)據(jù)，但將這些數(shù)據(jù)應(yīng)用于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評估中仍存在一定的局限性，其原因是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中最常用的方法是成本-效用分析，該方法的關(guān)鍵步驟在于健康效用值的測量，但由于PedsQL量表基于經(jīng)典測量理論開發(fā)，屬于非基于偏好開發(fā)的量表，只能依據(jù)得分的高低評估受訪者的生活質(zhì)量，測量得到的分值無法作為基于受訪者偏好的健康效用值，故不能直接用于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中的成本-效用分析[46]。為了解決這一問題，國外學(xué)者嘗試將PedsQL量表與其他量表建立聯(lián)系，進(jìn)行映射研究[46-48]，即通過計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法在非基于偏好的生命質(zhì)量量表與基于偏好的生命質(zhì)量量表之間建立映射關(guān)系，這樣的映射關(guān)系可以將非基于偏好的生命質(zhì)量狀態(tài)轉(zhuǎn)換為基于偏好的生命質(zhì)量狀態(tài)，從而獲得當(dāng)前生存質(zhì)量下的健康效用值，以實(shí)現(xiàn)使用成本-效用分析法進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)這一目標(biāo)。該方法已經(jīng)得到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可，英國的衛(wèi)生技術(shù)評估指南對其進(jìn)行了特別推薦[59]，我國的《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)指南（2019版）》也將其作為健康效用值獲取的推薦途徑[60]。由于不同國家人群的差異性和獨(dú)特性，故需要在我國社會文化背景下，構(gòu)建基于我國人群偏好的PedsQL量表與其他效用量表的映射函數(shù)，以達(dá)到充分利用現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評估的目的。

綜上所述，PedsQL量表的應(yīng)用廣泛，覆蓋健康影響因素分析、疾病負(fù)擔(dān)評估、干預(yù)措施效果評價(jià)、其他量表的理論研究等多個領(lǐng)域。綜合對比國內(nèi)外應(yīng)用情況，建議我國學(xué)者未來可依據(jù)研究實(shí)際需求選擇合適版本的PedsQL量表、或應(yīng)用PedsQL量表實(shí)施常規(guī)的臨床HRQoL篩查、或構(gòu)建基于我國人群偏好的PedsQL量表映射函數(shù)，以構(gòu)建基于我國人群偏好的PedsQL量表映射函數(shù)以進(jìn)行藥物干預(yù)措施的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。

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（收稿日期：2019-10-18 修回日期：2020-06-15）

（編輯：孫 冰）