盧健棋 黃溥瑋 朱智德 王慶高 溫志浩 羅 遠(yuǎn)

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科一區(qū)，南寧市 530001，電子郵箱：lujianqi666@163.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，南寧市 530000)

【提要】 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是中醫(yī)基礎(chǔ)理論與中醫(yī)臨床實(shí)踐的紐帶，是中醫(yī)臨床思維形成的基礎(chǔ)。正確的中醫(yī)臨床思維對(duì)臨床實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義。但目前《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)方式仍存在一些問(wèn)題，使學(xué)生未能很好地建立正確的中醫(yī)臨床思維模式。本文就《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)過(guò)程中培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維所存在的問(wèn)題及對(duì)策進(jìn)行探討。

中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的延伸，包括中醫(yī)診斷思維、中醫(yī)辨證思維和中醫(yī)治療思維[1]。臨床醫(yī)生除了要有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床動(dòng)手能力，還要有良好的中醫(yī)臨床思維。目前大多數(shù)中醫(yī)院校的教學(xué)多注重于理論基礎(chǔ)知識(shí)方面的傳授，一定程度上忽略了對(duì)學(xué)生中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，而中醫(yī)臨床思維影響著臨床實(shí)踐能力[2]，這導(dǎo)致學(xué)生在進(jìn)入臨床后因缺乏正確的中醫(yī)臨床思維方法，難以掌握臨床疾病的診療，因此對(duì)從事中醫(yī)臨床逐步喪失了信心，造成許多從中醫(yī)院校畢業(yè)的學(xué)生不從事中醫(yī)相關(guān)行業(yè)。由此可見(jiàn)，在中醫(yī)教育中培養(yǎng)學(xué)生形成良好的中醫(yī)臨床思維尤為重要。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是中醫(yī)臨床的基礎(chǔ)，同時(shí)也是培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的重要課程。學(xué)生在學(xué)習(xí)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的過(guò)程中能初步形成中醫(yī)臨床思維，這對(duì)今后的臨床工作有重要的指導(dǎo)價(jià)值，但是目前很多中醫(yī)院校采用的傳統(tǒng)教學(xué)模式存在許多問(wèn)題[3-4]，使學(xué)生在學(xué)習(xí)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》時(shí)感到抽象、枯燥乏味，缺乏學(xué)習(xí)積極性[5]，不利于學(xué)生形成中醫(yī)臨床思維?，F(xiàn)就《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)過(guò)程中培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維存在的問(wèn)題及對(duì)策論述如下。

1 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》傳統(tǒng)教學(xué)中存在的問(wèn)題

1.1 教學(xué)內(nèi)容拘泥于課本 傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)(lecture-based learning,LBL)，課堂上以老師按部就班講授課本內(nèi)容，學(xué)生以被動(dòng)聽(tīng)講為主。這種教學(xué)模式雖能讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)理論知識(shí)，但學(xué)生在課堂上與老師互動(dòng)少，參與度較低[6]；且教學(xué)過(guò)程中灌輸?shù)恼n本內(nèi)容大多為枯燥的理論，與臨床聯(lián)系不緊密，部分知識(shí)點(diǎn)難免讓學(xué)生感到抽象，較難理解，以至于在臨床實(shí)習(xí)中未能充分、靈活地將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

1.2 忽視中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》和《溫病學(xué)》等中醫(yī)經(jīng)典專著對(duì)于中醫(yī)理論和臨床實(shí)踐均有重要的指導(dǎo)意義。中醫(yī)是一門傳承的醫(yī)學(xué)，然而目前中醫(yī)經(jīng)典課程面臨著課時(shí)被壓縮、教材釋義含糊不清等問(wèn)題，間接使學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典的興趣[7]。大多數(shù)中醫(yī)院校對(duì)中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)的不重視，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論理解不夠透徹，難以把握中醫(yī)理論的精髓及領(lǐng)會(huì)中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想，進(jìn)而在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)中無(wú)法形成良好的中醫(yī)臨床思維。

1.3 學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)較少，動(dòng)手能力差 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分為理論學(xué)習(xí)和臨床見(jiàn)習(xí)兩部分，在理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，臨床見(jiàn)習(xí)能加深和鞏固對(duì)中醫(yī)內(nèi)科疾病的理解，培養(yǎng)正確的中醫(yī)臨床思維方法。但由于臨床見(jiàn)習(xí)課時(shí)不足、學(xué)生見(jiàn)習(xí)積極性較低等原因，導(dǎo)致學(xué)生得到實(shí)踐的機(jī)會(huì)較少，對(duì)中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切的動(dòng)手能力較差，進(jìn)而在臨床上無(wú)法進(jìn)行系統(tǒng)的辨證論治，阻礙了中醫(yī)臨床思維的形成。

2 教學(xué)改革對(duì)策

2.1 采用多樣化教學(xué)模式授課 在傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式基礎(chǔ)上，融合多種新型教學(xué)模式能提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem-based learning,PBL)是由老師提出問(wèn)題，學(xué)生圍繞問(wèn)題以小組討論的教學(xué)形式，可充分運(yùn)用已學(xué)知識(shí)解決問(wèn)題，這種模式能培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析能力和自主學(xué)習(xí)能力，深化對(duì)課本知識(shí)的理解[8]。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)(case-based learning,CBL)是以“以病例為先導(dǎo),以問(wèn)題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體,以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[9]，以一個(gè)真實(shí)的典型臨床病例為基礎(chǔ)，在教學(xué)過(guò)程中不斷提出問(wèn)題，學(xué)生在不斷解決問(wèn)題的過(guò)程中學(xué)習(xí)到該疾病的診斷、辨證和治療方法，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并獨(dú)立解決問(wèn)題的習(xí)慣，促進(jìn)中醫(yī)診斷思維、中醫(yī)辨證思維和中醫(yī)治療思維的形成。數(shù)字故事是一種新型的信息化教育方法，其基于教育教學(xué)目標(biāo)，承載一定的教育內(nèi)容主題，充分利用信息化平臺(tái)，以圖、文、聲、像并茂的立體表現(xiàn)形式，整合性、創(chuàng)造性地進(jìn)行設(shè)計(jì)，最終形成將知識(shí)、事實(shí)等與圖像、音樂(lè)、情感融合在一起的可視化故事[10-11]。在應(yīng)用數(shù)字故事教學(xué)的過(guò)程中，能促進(jìn)師生在課堂上的互動(dòng)，增加學(xué)生的參與度，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。

在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的理論知識(shí)課堂教學(xué)中，采用數(shù)字故事教學(xué)模式，形成的可視化故事，更貼近臨床，使復(fù)雜的問(wèn)題簡(jiǎn)單化，導(dǎo)致學(xué)生除了學(xué)習(xí)到原有的理論知識(shí)基礎(chǔ)外，還可開(kāi)拓學(xué)生的臨床思維方式，加深學(xué)生對(duì)中醫(yī)內(nèi)科疾病的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)和理解。在臨床見(jiàn)習(xí)中，采用PBL、CBL等多種教學(xué)模式相結(jié)合，從真實(shí)的臨床病例出發(fā)，在帶教過(guò)程中提出問(wèn)題并引導(dǎo)學(xué)生以小組討論等形式，運(yùn)用已學(xué)知識(shí)獨(dú)立解決問(wèn)題，使學(xué)生在學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)時(shí)能與臨床緊密聯(lián)系，有利于其中醫(yī)臨床思維能力的初步形成，提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、表達(dá)能力以及獲取信息能力，使其在今后的臨床工作中更能得心應(yīng)手。

2.2 加強(qiáng)中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)，鼓勵(lì)師承教育 中醫(yī)經(jīng)典是中醫(yī)學(xué)理論體系的根源，是學(xué)生形成中醫(yī)臨床思維最根本的途徑，其所蘊(yùn)含的學(xué)術(shù)思想和中醫(yī)理論精髓，對(duì)臨床工作具有重要的指導(dǎo)意義。在中醫(yī)經(jīng)典的教學(xué)中，提倡以“溫經(jīng)典、傳師道、重臨床、善感悟”四個(gè)方面為向?qū)12]，通過(guò)增加中醫(yī)經(jīng)典課程的課時(shí)，定期舉辦中醫(yī)經(jīng)典培訓(xùn)講座和經(jīng)典條文背誦競(jìng)賽等課外項(xiàng)目，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)中醫(yī)經(jīng)典課程的重視，夯實(shí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，以提高中醫(yī)基礎(chǔ)理論在臨床上的滲透力。

中醫(yī)理論和思想經(jīng)數(shù)千年傳承至今，得益于師承教育，一代一代的傳承與創(chuàng)新，最終形成了現(xiàn)代的中醫(yī)理論體系。目前大多數(shù)中醫(yī)院校教育以大班教學(xué)為主，老師在課堂上難以兼顧到每個(gè)學(xué)生，學(xué)生在課堂上學(xué)到的知識(shí)的水平參差不齊。再者，目前中醫(yī)院校對(duì)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)是“先基礎(chǔ)，再臨床”的分階段培養(yǎng)模式，致使學(xué)生的中醫(yī)臨床思維模式缺乏連續(xù)性，出現(xiàn)斷層[13]。因此，中醫(yī)經(jīng)典的培養(yǎng)方式仍離不開(kāi)師承教育，學(xué)生通過(guò)在內(nèi)科門診跟師，老師言傳身教、因材施教及在老師日常的診療中耳濡目染，使學(xué)生逐步掌握和領(lǐng)會(huì)中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的精髓，提高學(xué)生對(duì)中醫(yī)理、法、方、藥的思考和運(yùn)用能力，在老師的引導(dǎo)下形成正確的中醫(yī)臨床思維方法。

2.3 重視臨床實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手能力 學(xué)習(xí)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的目的最終是為臨床工作提供指導(dǎo)。在培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維的過(guò)程中，應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生把理論知識(shí)應(yīng)用于臨床，并注重學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，因此應(yīng)適當(dāng)增加《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》臨床見(jiàn)習(xí)的課時(shí)，并做好見(jiàn)習(xí)前的培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)后的考核。學(xué)生在進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)前，進(jìn)行重點(diǎn)病例示教和臨床模擬實(shí)訓(xùn)，加深學(xué)生對(duì)中醫(yī)內(nèi)科疾病診治方法和過(guò)程的認(rèn)識(shí)，為臨床見(jiàn)習(xí)做好準(zhǔn)備。在臨床見(jiàn)習(xí)中，采用床邊教學(xué)方法[14]，首先讓學(xué)生觀察帶教老師接診病人，大致了解診治疾病的過(guò)程；再讓學(xué)生以小組為單位，在帶教老師的指導(dǎo)下獨(dú)立完成病史采集、體格檢查及病案書(shū)寫(xiě)等完整的接診過(guò)程。在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，要注重指導(dǎo)學(xué)生完成中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切的完整過(guò)程，鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立完成、獨(dú)立思考，再以小組互助、小組討論的形式進(jìn)行查缺補(bǔ)漏。讓學(xué)生在見(jiàn)習(xí)中學(xué)會(huì)獨(dú)立完成疾病診治，這樣既能加深對(duì)理論知識(shí)的理解，又能提高其綜合分析能力和動(dòng)手能力。在每次臨床見(jiàn)習(xí)課結(jié)束后，督促學(xué)生復(fù)習(xí)所學(xué)的理論知識(shí)和臨床操作，并定期進(jìn)行基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床操作考核，設(shè)置考核獎(jiǎng)罰制度，調(diào)動(dòng)學(xué)生對(duì)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》臨床見(jiàn)習(xí)的積極性。

3 小 結(jié)

在科技迅速發(fā)展的今天，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異，祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也順應(yīng)時(shí)代的潮流，在一代代的傳承中不斷創(chuàng)新，中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)仍是中醫(yī)教育中的重點(diǎn)。中醫(yī)臨床思維是在長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)和實(shí)踐中逐步形成的。培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維，除了要注重教學(xué)方法外，還要老師不斷提高自身的知識(shí)儲(chǔ)備和學(xué)術(shù)水平，既要有扎實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，又要能夠運(yùn)用中醫(yī)思維方法將理論與臨床相結(jié)合，在教學(xué)中一步步引導(dǎo)學(xué)生建立中醫(yī)臨床思維。堅(jiān)持實(shí)施“早臨床，多臨床，反復(fù)臨床”的醫(yī)學(xué)教育理念，提倡學(xué)生在學(xué)習(xí)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》理論知識(shí)的同時(shí)多接觸臨床，以引導(dǎo)學(xué)生轉(zhuǎn)換思維方式，養(yǎng)成良好的中醫(yī)臨床思維，使學(xué)生今后能更好地勝任中醫(yī)臨床工作。