曹 梅 李 偉 段志勝 朱 宏

(云南省第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，昆明市 650011，電子郵箱：v3d511@163.com)

糖尿病足是糖尿病發(fā)展到后期，患者下肢遠端神經(jīng)和血管發(fā)生不同程度的病變后引起的足部感染、潰瘍或深層組織破壞，是臨床常見的糖尿病嚴重并發(fā)癥之一，且臨床收治的糖尿病足患者常因創(chuàng)面反復感染、局部血供不足、受力不均等原因?qū)е聞?chuàng)面遷延難愈，治療效果欠佳[1]。此外，糖尿病足是非外傷性截肢手術(shù)的主要原因，致殘率高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。研究顯示，自體富血小板凝膠(autologous platelet-rich gel，APG)具有抑菌、降低潰瘍組織中基質(zhì)金屬蛋白酶含量、調(diào)節(jié)糖尿病潰瘍組織中蛋白水解酶平衡的作用，同時含有高濃度的活化血小板和大量纖維蛋白，可起到封閉潰瘍竇道、填補缺損創(chuàng)面的作用[3]。血塞通為中藥制劑，具有增加局部血流量、抗凝、抗血栓形成的作用[4]。本研究探討不同劑量血塞通聯(lián)合APG治療2型糖尿病足的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年7月我院收治的90例2型糖尿病足患者作為研究對象。納入標準：所有患者均符合2型糖尿病診斷標準[5]，按照Wagner分級標準進行糖尿病足判定[6]。排除標準：排除1型糖尿病患者，合并泌尿系統(tǒng)感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎小球腎炎、肝腎功能不全以及其他惡性腫瘤所致的潰瘍患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為A、B、C三組，各30例。A組男性17例、女性13例，年齡43～83(58.81±5.29)歲，病程1～6(4.24±1.13)年；B組男性16例、女性14例，患者年齡42～82(57.23±5.36)歲，病程1～7(4.56±1.20)年；C組男性17例、女性13例，年齡43～80(57.92±5.18)歲，病程1～7(4.50±1.24)年。3組患者的性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準同意，入選患者對本研究知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 在控制血糖、調(diào)脂、抗感染、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療的基礎上，A組患者給予靜脈注射200 mg/d血塞通(昆藥集團股份有限公司，國藥準字Z20026438)+創(chuàng)面注射250 mL 0.9%的生理鹽水聯(lián)合APG治療(據(jù)創(chuàng)面大小，每次APG 1～5 mL)；B組患者給予靜脈注射400 mg/d血塞通+創(chuàng)面注射250 mL 0.9%的生理鹽水聯(lián)合APG治療(用法用量與A組相同)；C組患者僅給予APG(用法用量與A組相同)治療。3組患者均連續(xù)治療15 d。

1.3 觀察指標 (1)療效評價：治療15 d后評價3組患者的療效。潰瘍面結(jié)痂或愈合，局部組織完全修復，血糖、血脂等生化指標基本恢復正常判為顯效；潰瘍面積顯著減少，變淺，滲出液減少,血糖、血脂等生化指標明顯改善判為有效；潰瘍面積無肉眼可見的縮小甚至變大，滲出液增多，潰瘍竇道無變化甚至加深者，血糖、血脂等生化指標基本無變化甚至惡化者判為無效。臨床治療總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)血糖水平：于治療前及治療15 d后，抽取患者晨起空腹及餐后2 h肘靜脈血各5 mL，室溫下3 000 r/min離心10 min，取血清保存?zhèn)溆?。常?guī)檢測各組患者空腹血糖、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPBG)水平。(3)糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)檢測：于治療前及治療15 d后，抽取患者晨起空腹肘靜脈血3 mL，放入肝素鋰抗凝管，不離心，混勻后檢測各組患者HbA1c水平，試劑盒購自德國羅氏公司(批號：20190119)。(4)同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平檢測：取(2)中血清，使用上?？迫A生物工程股份有限公司提供的循環(huán)酶法試劑盒(批號：20190320)檢測Hcy水平。(5)抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ)活性檢測：于治療前及治療15 d后，抽取患者晨起空腹肘靜脈血3 mL放入3.2%檸檬酸鈉抗凝管，室溫下3 000 r/min離心10 min，采集血漿，使用日本SYSMEX公司生產(chǎn)的SYSMEX CA5100全自動血凝儀及配套試劑，采用發(fā)色底物法檢測AT-Ⅲ活性。(6)潰瘍愈合情況：治療15 d后觀察3組患者糖尿病足潰瘍面愈合情況，記錄潰瘍面修復時間，測量肉芽組織生長厚度，并計算肉芽組織覆蓋率、創(chuàng)面細菌清除率，具體方法參考張亮等[7]的研究。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，多組間比較采用行×列表χ2檢驗，率的多重比較采用Scheffè法；計量資料以(x±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組糖尿病足患者療效的比較 3組糖尿病足患者的臨床治療總有效率差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中，B組的臨床治療總有效率高于C組(P<0.05)，而A組與B組、A組與C組的臨床治療總有效率差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 3組糖尿病足患者療效的比較[n(%)]

2.2 3組患者治療前后血糖水平的比較 治療前3組患者的空腹血糖、2hPBG、HbA1c比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，3組患者的空腹血糖、2hPBG、HbA1c均較治療前降低，且A組、B組的空腹血糖、2hPBG、HbA1c均低于C組(均P<0.05)，但A組、B組間上述指標的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后血糖及HbA1c水平的比較(x±s)

2.3 3組患者治療前后Hcy和AT-Ⅲ活性的比較 治療前3組患者的Hcy水平和AT-Ⅲ活性比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，3組患者的Hcy水平較治療前降低，AT-Ⅲ活性較治療前升高(P<0.05)，且A組、B組患者的Hcy水平低于C組，AT-Ⅲ活性高于C組，B組Hcy水平低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后Hcy水平和AT-Ⅲ活性比較(x±s)

2.4 3組患者糖尿病足潰瘍面愈合情況的比較 A組、B組患者的肉芽組織覆蓋率、肉芽組織生長厚度、創(chuàng)面細菌清除率均大于或高于C組，潰瘍面修復時間短于C組(均P<0.05)，但A組、B組的上述指標差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 3組患者糖尿病足潰瘍面愈合情況的比較(x±s)

3 討 論

糖尿病足是糖尿病常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病原因與神經(jīng)病變、循環(huán)障礙等密切相關，嚴重影響患者身體健康，嚴重者可能導致截肢或死亡[8]。關于本病的治療方案，部分發(fā)達國家和世界衛(wèi)生組織制定了相關診治指南，但尚未形成統(tǒng)一的標準；治療糖尿病足強調(diào)綜合性原則，除了控制血糖、血壓、血脂等常規(guī)治療之外，還要改善患者血液循環(huán)、抗凝、抗血栓、營養(yǎng)神經(jīng)，同時須加強消炎、解痙和對癥治療，其中控制血糖水平和改善下肢血液循環(huán)是促進糖尿病足患者足部潰瘍面愈合的重要環(huán)節(jié)[9-10]。

APG是治療糖尿病皮膚慢性潰瘍病變的常用藥物，富含潰瘍組織修復所需的生長因子和細胞因子，因此可促進成纖維細胞增殖、膠原合成、血管和皮下組織快速生長[11]。APG所含的生長因子比例與患者所需的生理濃度一致，能夠加速止血、創(chuàng)面封閉，促進創(chuàng)口及潰瘍面再生，同時凝膠質(zhì)地的敷料能為傷口提供有利的恢復環(huán)境，進一步促進組織修復[12-13]。血塞通的主要成分為三七，其性溫，味辛，具有顯著的活血化瘀、消腫定痛功效，其中主要成分為三七總皂苷，能有效抑制去甲腎上腺素引起的縮血管反應[14]，達到舒張血管平滑肌，增加心排血量，降低血壓和外周阻力的作用，同時能改善全血的黏稠度，增加毛細血管的管徑和局部血流量，改善微循環(huán)，還具有降低血脂的作用[15]。糖尿病足患者體內(nèi)高血糖狀態(tài)會損傷血管內(nèi)皮細胞，而Hcy作為蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程的中間產(chǎn)物，高Hcy血癥也是導致血管內(nèi)皮細胞損傷、功能障礙等多種疾病的關鍵因素[16]。AT-Ⅲ是由干細胞、血管內(nèi)皮細胞合成的α2球蛋白，由于糖尿病足患者體內(nèi)的AT-Ⅲ生成障礙及機體處于高凝狀態(tài)，不利于創(chuàng)口愈合[17]。研究顯示，糖尿病足患者的血糖水平的有效控制會引起Hcy水平和AT-Ⅲ活性變化，可改善患者的血管內(nèi)皮功能狀態(tài)和機體凝血功能狀態(tài)，因此Hcy水平和AT-Ⅲ活性是評估糖尿病足患者創(chuàng)面愈合程度的重要指標[18]。

本研究結(jié)果顯示，A組、B組的空腹血糖、2hPBG、HbA1c、Hcy水平、潰瘍面修復時間均低于或短于C組(均P<0.05)，AT-Ⅲ活性、肉芽組織覆蓋率、肉芽組織生長厚度、創(chuàng)面細菌清除率均大于或高于C組(均P<0.05)，提示較單一APG治療，使用血塞通聯(lián)合APG治療在改善糖尿病足患者血糖、降低Hcy水平、增加AT-Ⅲ活性以及促進潰瘍創(chuàng)面愈合等方面更有效；此外，B組的臨床治療總有效率高于C組，B組Hcy水平低于A組(P<0.05)，提示相較于單獨使用APG治療的患者，高劑量(400 mg/d)血塞通聯(lián)合APG治療糖尿病足患者的療效更為顯著；而高劑量組APG(400 mg/d)除在改善患者血清Hcy水平方面優(yōu)于低劑量組(200 mg/d)外，兩組其余研究指標均無統(tǒng)計學差異，提示高劑量血塞通對糖尿病的治療效果并不優(yōu)于低劑量血塞通，這可能與本研究中血塞通劑量設置不當有關，后續(xù)需設置多個劑量梯度以進一步驗證。

綜上所述，不同劑量血塞通聯(lián)合APG均能有效地改善患者血糖水平，增加AT-Ⅲ活性，促進潰瘍創(chuàng)面愈合，值得臨床推廣應用。但高劑量(400 mg/d)血塞通聯(lián)合APG對糖尿病足的治療效果并不優(yōu)于低劑量(200 mg/d)血塞通聯(lián)合APG，因此聯(lián)合治療中血塞通的最適劑量還需進一步研究。