羅 成 拜合提亞·阿扎提 王文光 李前進(jìn) 王玉杰

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，烏魯木齊市 830054，電子郵箱：1796541249@qq.com)

膀胱癌的發(fā)病率在全球所有惡性腫瘤中排名第10位[1]。近年來，我國膀胱癌的發(fā)病率及死亡率均呈明顯上升趨勢[2]。膀胱癌分為肌層浸潤性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer，MIBC)和非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)，有75%的膀胱癌患者最終被確診為NMIBC[3]。目前，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)仍是治療NMIBC的首選方案，但TURBT治療后1年內(nèi)有高達(dá)45%的NMIBC患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，6%～17%的患者會(huì)出現(xiàn)腫瘤的進(jìn)展，這嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4]。越來越多的證據(jù)表明，圍術(shù)期的各種因素與腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，其中麻醉藥物在預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)中起著重要作用，即適當(dāng)?shù)穆樽矸绞娇梢蕴岣邜盒阅[瘤患者術(shù)后的生存率，改善患者預(yù)后[5-6]。有研究顯示，吸入揮發(fā)性麻醉劑可促進(jìn)腫瘤的增殖、遷移與復(fù)發(fā)[7-10]。本研究觀察不同麻醉方式對NMIBC患者TURBT后預(yù)后的影響，為麻醉方式的選擇及疾病的預(yù)后判斷提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年1月至2018年12月期間在我院治療的532例NMIBC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)TURBT后病理確診為NMIBC；(2)隨訪資料完整；(3)初發(fā)疾病患者入院前未經(jīng)任何治療；(4)復(fù)發(fā)患者第1次及第2次手術(shù)均為TURBT術(shù)，術(shù)后均經(jīng)病理檢查診斷為NMIBC。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者接受兩種以上形式的麻醉；(2)合并嚴(yán)重疾病影響預(yù)后；(3)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均對本研究知情同意。

1.2 方法 (1)所有患者均由同一組相對固定的麻醉師進(jìn)行麻醉，均由兩位高年資醫(yī)師進(jìn)行TURBT手術(shù)。根據(jù)術(shù)中麻醉方式的不同分為靜脈組、靜吸復(fù)合組與局部組。靜脈組采用靜脈注射全身麻醉：采用靜脈注射0.05～0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖+1.0～2.0 mg/kg丙泊酚+0.6 mg/kg羅庫溴銨+0.6 μg/kg舒芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射4.0～12.0 mg/(kg·h)丙泊酚+瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min),間斷推注羅庫溴銨進(jìn)行麻醉維持；靜吸復(fù)合組采用靜脈與吸入復(fù)合全身麻醉：在靜脈注射全身麻醉基礎(chǔ)上，采用吸入2.0%～3.0%七氟醚進(jìn)行麻醉維持；局部組采用脊髓或硬膜外麻醉：選擇L3～4間隙,采用10.0～12.0 mg 0.5%丁哌卡因鞘內(nèi)給藥進(jìn)行麻醉。(2)術(shù)后采用門診復(fù)查及電話隨訪：術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)查1次，術(shù)后第2年以后每6個(gè)月復(fù)查1次，術(shù)后第5年以后每年復(fù)查1次，末次隨訪時(shí)間為2019年4月。復(fù)查項(xiàng)目包括膀胱鏡檢查、泌尿系CT或B超等，復(fù)查發(fā)現(xiàn)可疑病灶時(shí)行膀胱鏡活檢以明確有無腫瘤復(fù)發(fā)。無復(fù)發(fā)生存時(shí)間為此次確診為NMIBC至此次手術(shù)后首次復(fù)發(fā)的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存曲線的比較采用log-rank檢驗(yàn)，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同麻醉方式患者一般資料的比較 本研究532例患者中491例獲得隨訪，隨訪率為92.3%，平均隨訪時(shí)間為33.5個(gè)月。3組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 不同麻醉方式患者一般資料的比較(n)

2.2 3組患者無復(fù)發(fā)生存率的比較 3組患者無復(fù)發(fā)生存率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.497，P=0.005)，其中靜脈組與局部組的無復(fù)發(fā)生存率均高于靜吸復(fù)合組(χ2=6.515，P=0.011；χ2=8.821，P=0.003)，而局部組與靜脈組的無復(fù)發(fā)生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.184，P=0.668)。見圖1。

圖1 采用不同麻醉方式患者的無復(fù)發(fā)生存曲線比較

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)與非復(fù)發(fā)患者臨床資料的比較 隨訪期間共181例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為36.86%(181/491)。兩組初發(fā)患者比例、麻醉方式、病理分級(jí)、腫瘤數(shù)量及腫瘤大小比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)與無復(fù)發(fā)患者臨床資料的比較(n)

2.4 影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析 將2.3中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量(賦值情況見表3)，采用多因素Cox回歸模型分析患者術(shù)后無復(fù)發(fā)生存的影響因素。結(jié)果顯示，麻醉方式、既往膀胱腫瘤病史、病理分級(jí)、腫瘤大小、腫瘤數(shù)量均是NMIBC患者TURBT術(shù)后無復(fù)發(fā)生存的影響因素(均P<0.05)，其中采用靜吸復(fù)合麻醉的患者腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)均高于靜脈麻醉和局部麻醉(均P<0.05)，見表4。

表3 自變量賦值表

表4 NMIBC患者預(yù)后的多因素Cox回歸分析

3 討 論

NMIBC患者TURBT后復(fù)發(fā)率高，影響其復(fù)發(fā)的因素復(fù)雜多樣[11-13]，目前臨床上尚無有效的措施預(yù)防其復(fù)發(fā)及進(jìn)展。因此，評(píng)估NMIBC患者TURBT后的預(yù)后及其影響因素顯得尤為重要。研究表明，麻醉方式、麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物的使用均與腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移有關(guān)[14-18]。

既往研究表明，吸入型麻醉劑暴露會(huì)顯著增加卵巢癌細(xì)胞中胰島素樣生長因子1、胰島素樣生長因子1R、血管內(nèi)皮生長因子等的表達(dá)，從而誘導(dǎo)腫瘤有絲分裂、血管生成和轉(zhuǎn)移[19]。Wigmore等[20]研究發(fā)現(xiàn)，接受吸入麻醉藥的腫瘤切除術(shù)患者較靜脈麻醉的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高1.46倍(95%CI為1.29～1.66)。本研究結(jié)果顯示，靜脈組與局部組的無復(fù)發(fā)生存率均高于靜吸復(fù)合組(均P<0.05)，多因素回歸分析結(jié)果顯示，采用靜吸復(fù)合麻醉的患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)均高于靜脈麻醉和局部麻醉(均P<0.05)，這提示采用靜吸復(fù)合全身麻醉的NMIBC患者TURBT后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高于采用局部麻醉或靜脈麻醉者。Koumpan等[21]研究發(fā)現(xiàn)，采用脊髓麻醉行TURBT的NMIBC患者中位復(fù)發(fā)時(shí)間長于采用全身麻醉的患者，而接受全身麻醉的患者復(fù)發(fā)率更高，復(fù)發(fā)時(shí)間更早，其原因可能為局部麻醉在抑制術(shù)后神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，還會(huì)減少吸入性麻醉劑和阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，從而降低吸入性麻醉劑和阿片類鎮(zhèn)痛藥物的副作用。而吸入性麻醉劑和阿片類鎮(zhèn)痛藥物有促腫瘤作用[22-23]。還有研究結(jié)果顯示，局部麻醉可以降低腫瘤患者轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加腫瘤患者術(shù)后生存期[5]。在本研究中，雖然局部組與靜脈組的無復(fù)發(fā)生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但多因素分析結(jié)果顯示，局部組復(fù)發(fā)相對危險(xiǎn)度更低，說明行TURBT治療時(shí)采用局部麻醉，NMIBC患者的預(yù)后可能更好。

綜上所述,術(shù)中麻醉方式是NMIBC患者TURBT后復(fù)發(fā)的影響因素，與采用局部麻醉與靜脈全身麻醉相比，采用靜吸復(fù)合全身麻醉可能增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究局限性為單中心回顧性研究，樣本量有限，存在選擇性偏倚，后續(xù)需進(jìn)一步研究探討各種麻醉方式及麻醉藥物對NMIBC患者預(yù)后的影響。