黃健芳 石鈺 唐相春 彭紅梅

400037 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科

ESRD是各種病因所致不可逆性腎功能衰竭的終末階段，其發(fā)病率逐年增高[1]，且花費高、年限長、預(yù)后差，是全球范圍內(nèi)嚴重危害人類健康[2]、加重經(jīng)濟負擔(dān)的重大公共衛(wèi)生問題[3]。血液透析是 ESRD患者維持生命的主要腎臟替代治療技術(shù)，在血液透析的血管通路中，自體動靜脈內(nèi)瘺(autologous arteriovenous fistula，AVF)具備使用壽命長、并發(fā)癥少及死亡風(fēng)險低等優(yōu)勢，是ESRD患者首選的血管通路[4]。但臨床實踐證實雖然經(jīng)過仔細的術(shù)前適應(yīng)證篩選，其早期失功率仍達28%～53%[5]。由此，高質(zhì)量 AVF 的建立與維護也就成為了 ESRD 治療與護理研究的關(guān)鍵問題。國內(nèi)外大量研究表明，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)為患者實施隨訪管理取得一定效果[6]。陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院自2018年以來自行設(shè)計并獲得授權(quán)一系列專利產(chǎn)品應(yīng)用于AVF術(shù)后患者術(shù)肢的多方位保護，并基于“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)開展遠程隨訪監(jiān)測與長期管理，探索了系列AVF術(shù)后綜合管理關(guān)鍵技術(shù)，取得顯著成效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.研究對象 采用方便抽樣的方式選取陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科2018年12月至2019年8月住院行腕部橈動脈-頭靜脈吻合型動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18歲以上；(2)小學(xué)以上文化，能獨立使用慢性腎臟病管理中心APP軟件；(3)患者居住地具備移動互聯(lián)網(wǎng)；(4)患者自愿購買EH101電子握力器；(5)知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴重合并癥，如嚴重高血壓、心臟病、糖尿病；(2)彩色多普勒超聲顯示血管狹窄、有血栓者；(3)意識不清，精神病患者及不能合作者。納入本研究患者80例，其中男性43例(53.75%)，女性37例(46.25%)，年齡范圍23～81歲，年齡(54.0±14.0)歲。

二、研究方法

按照手術(shù)先后順序與隨機數(shù)字表法將患者分為對照組40例，試驗組40例。對照組按照傳統(tǒng)方法對患者實行住院期間常規(guī)治療與護理，術(shù)前術(shù)后宣教采用“口頭講解+動作示范”方式進行；試驗組在對照組的基礎(chǔ)上使用“自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后系列綜合管理關(guān)鍵技術(shù)”對其進行管理，關(guān)鍵技術(shù)包括。

(1)“一聽”：使用“動靜脈內(nèi)瘺雜音易感器”評判AVF通暢。自行設(shè)計“動靜脈內(nèi)瘺雜音易感器”(專利號：201820356469.2)：包括主機、聽診頭和揚聲器三個主要部分；通過被測者的動脈發(fā)出聲信號推動腔殼內(nèi)的空氣柱，使空氣產(chǎn)生膨脹從而獲得聲信號，再由揚聲器將聲音放大后輸出，使患者自行快速掌握判斷AVF通暢的技巧。

(2)“二護”：使用“術(shù)后手枕”和“內(nèi)瘺睡眠保護套”保護術(shù)肢免收壓迫。采用由海綿墊制成自行設(shè)計的“術(shù)后手枕”和“內(nèi)瘺睡眠保護套”(專利號：ZL201520165187.0)，手枕設(shè)有凹槽，具有30°～45°的坡度，患者手臂放入凹槽內(nèi)可使手臂處于被抬高的位置，手枕包括本體和手枕托；患者臥位時使用手枕本體，起床后手枕托可以掛于脖子上并托起手枕本體；外加上內(nèi)瘺睡眠保護套，為PVC材質(zhì)桶，使手枕本體放入PVC內(nèi)?；颊邔⑿g(shù)肢手臂放入桶內(nèi)凹陷處，在保護術(shù)肢免收壓迫的同時，增加舒適度。

(3)“三練”：編制內(nèi)瘺操規(guī)范AVF功能鍛煉。為了幫助患者理解、記憶，避免遺漏，本項目組根據(jù)行業(yè)規(guī)范規(guī)定的量化指標(biāo)[4](如握拳、放松時間為15 s)，自行編制“內(nèi)瘺操”，用大家熟知的口令節(jié)拍，形成規(guī)范、有節(jié)律的內(nèi)瘺操：“1～3天來彈指，4～7天來握拳，7天以后更關(guān)鍵，EH101要擁有，握拳15秒，放松15秒，每天3次不能少，有效鍛煉你最棒”。

(4)“四管理”：基于“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)實施交互式全程管理。患者出院回家后，采用我科已建設(shè)完成的慢性腎臟病隨訪管理信息系統(tǒng)[7-8]，在系統(tǒng)中新開發(fā)“動靜脈內(nèi)瘺功能鍛煉”板塊,簽署知情同意后由患者自愿購買EH101電子握力器于術(shù)后7 d開始進行功能鍛煉，EH101電子握力器上裝有芯片，可以設(shè)置握力力量，并具有顯示屏，能顯示握力數(shù)字；有語音、儲存功能。由醫(yī)護人員在PC端根據(jù)患者最大握力及拆線時間(21 d)分別在8～11 d、12～15 d、16～20 d、21～90 d在握力器上設(shè)定患者最大握力的30%，60%，90%，100%的握力值；每天握力鍛煉60下，早、中、晚各20下，每下鍛煉保持握力2 s中，然后充分放松后進行下一次握力鍛煉，循環(huán)進行；每次握力完成后，患者通過APP端將數(shù)據(jù)傳入慢性腎臟病隨訪管理信息系統(tǒng)。每個時間段達到設(shè)定握力力量次數(shù)的90%～110%為有效，不合格者提醒補齊合格握力次數(shù)。

三、評價指標(biāo)

血管直徑、血流量采用血管超聲的方式計算患者頭靜脈血管內(nèi)徑、動靜脈內(nèi)瘺血流量。

1.AVF成熟率 AVF成熟率=(術(shù)后90 d符合AVF成熟指標(biāo)人數(shù)/組內(nèi)總?cè)藬?shù))×100%。術(shù)后90 d采用KIDGO指南判斷AVF是否成熟：(1)吻合口震顫良好；瘺體段靜脈有足夠可供穿刺的區(qū)域；瘺體血管壁彈性良好。(2)測定“AVF靜脈內(nèi)徑>6 mm、血流量>600 mL/min、AVF靜脈距皮下深度<6 mm”。

2.功能鍛煉依從性 依從性評價標(biāo)準(zhǔn)：(1)實際握力值/設(shè)定握力值×100%(上下波動10%為達標(biāo))；(2)握力次數(shù)/設(shè)定握力次數(shù)(上下波動10%為達標(biāo))；(1)(2)均達標(biāo)視為握力鍛煉依從性達標(biāo)“好”、(1)或(2)只一項達標(biāo)視為握力鍛煉依從性達標(biāo)“一般”、(1)(2)均未達標(biāo)視為握力鍛煉依從性達標(biāo)“差”。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，計量資料以Mean±SD表示，兩組間比較采用t檢驗；兩組間頭靜脈內(nèi)徑比較，將術(shù)前基線頭靜脈內(nèi)徑作為協(xié)變量納入校正，并采用協(xié)方差分析進行組間比較。計數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)前基線數(shù)據(jù)比較

對照組和試驗組患者術(shù)前基線資料年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)前血管內(nèi)徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)，提示在比較兩組患者術(shù)后頭靜脈內(nèi)徑大小時納入患者基線頭靜脈內(nèi)徑進行校正。(表1)

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較

二、兩組患者血管直徑、血流量情況對比

在AVF術(shù)后第4、8、12周采用血管超聲的方式分別對比試驗組和對照組患者頭靜脈血管內(nèi)徑、AVF血流量?？紤]兩組患者術(shù)前血管內(nèi)徑不同，在比較對照組和試驗組患者頭靜脈血管內(nèi)徑時，納入術(shù)前血管內(nèi)徑作為協(xié)變量進行校正，采用協(xié)方差分析進行組間比較。結(jié)果試驗組術(shù)后4周、8周、12周頭靜脈內(nèi)徑及血流量均優(yōu)于對照組(P<0.05)。(表2)

三、兩組患者AVF成熟率對比

術(shù)后3個月計算AVF成熟例數(shù)占總例數(shù)的百分比，結(jié)果實驗組成熟38例(95%)，對照組成熟31例(77.5%)，試驗組成熟高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.165，P=0.023)。

四、兩組患者規(guī)律握力鍛煉依從性比較

術(shù)后3個月計算規(guī)律握力鍛煉依從性“好”、“一般”、“差”的例數(shù)占總例數(shù)的百分比，結(jié)果試驗組“好”、“一般”、“差”的例數(shù)分別為32(80%)、6(15%)、2(5%)；對照組30(75%)、2(5%)、8(20%)，試驗組的整體依從性高于對照組(χ2=6.012，P=0.049)。

討 論

美國腎臟病臨床實踐指南建議[9]，ESRD患者采用動靜脈內(nèi)瘺予以血液透析治療，不但可降低血液透析治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，還可顯著改善患者生活質(zhì)量以及疾病預(yù)后情況。AVF是維持性血液透析最常用的血管通路，故AVF早期成熟及具備良好功能對于維持性血液透析的順利完成至關(guān)重要[10]。中國血液透析用血管通路專家共識(2版)，在AVF術(shù)后注意事項里也明確指出：患者術(shù)后應(yīng)密切檢測血管雜音，術(shù)后早期適當(dāng)手部活動，7 d后使用握力球進行肌肉鍛煉，特別提出需要抬高患肢，以利減輕水腫[11]。本研究針對目前臨床工作中“評判內(nèi)瘺通暢的工具局限、患肢無法標(biāo)準(zhǔn)做到術(shù)后抬高患肢30°、早期和持續(xù)的功能鍛煉缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和長程監(jiān)管”等問題，自行設(shè)計并完成了一系列專利產(chǎn)品及關(guān)鍵技術(shù)實現(xiàn)途徑。本項目基于指南指導(dǎo)意見[12]及循證制定系列綜合管理關(guān)鍵技術(shù)，規(guī)范了臨床對AVF術(shù)后管理措施，促進AVF早期成熟，為充分實施透析治療提供了良好的血管條件[13]。

試驗組術(shù)后經(jīng)過3個月的綜合管理后，患者在頭靜脈血管內(nèi)徑、動靜脈內(nèi)瘺血流量方面都顯著優(yōu)于對照組，且3個月后觀察者內(nèi)瘺成熟率為95%顯著優(yōu)于對照組，說明綜合管理關(guān)鍵技術(shù)有效提高了患者AVF成熟率。謝偉軍等[14]的研究表明，28%～53%的AVF存在術(shù)后8～12周成熟不良，不能滿足透析需要，從而可能導(dǎo)致臨時導(dǎo)管使用時間的延長，增加感染、血栓形成、透析不充分、導(dǎo)管流量不足及血管狹窄的發(fā)生率[15- 16]。AVF患者術(shù)后術(shù)肢保護受到患者病情狀態(tài)、醫(yī)護人員支持、家屬支持、鍛煉的可操作性等多方面因素影響[17]。本研究通過自行設(shè)計的一系列專利產(chǎn)品應(yīng)用于臨床，有效保護了術(shù)肢，提高了AVF成熟率。

表2 兩組患者術(shù)后第4、8、12周頭靜脈內(nèi)徑和血流量比較

本研究顯示，術(shù)后3個月試驗組患者規(guī)律握力鍛煉依從性“好”的例數(shù)占總例數(shù)為80%，優(yōu)于對照組，說明綜合管理關(guān)鍵技術(shù)有效改善患者功能鍛煉依從性。AVF成熟需8～12周，術(shù)后使用握力球等進行功能鍛煉，有助于增加血流量及肌肉質(zhì)量[18]，促進靜脈隆起、減少皮下脂肪[11]。然而，汪小冬等[19]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有64.71%的AVF術(shù)后患者表示愿意主動進行功能鍛煉，難以調(diào)動患者自我管理疾病的主觀能動性[20]。本研究依托慢性腎臟病管理隨訪管理信息系統(tǒng)，自行編制簡單易懂的內(nèi)瘺操，并由專職團隊指導(dǎo)患者居家進行握力功能鍛煉：根據(jù)患者傷口拆線時間及最大握力的不同設(shè)定個性化握力值、鍛煉頻率和達標(biāo)值，規(guī)范了鍛煉次數(shù)，避免了隨意性；EH101握力器的使用，及時反饋握力是否達標(biāo)，增強患者握力鍛煉信心；患者APP端打卡功能的設(shè)置，避免了遺忘或遺漏，使醫(yī)護人員能及時準(zhǔn)確把握患者功能鍛煉的時機、頻次、力度、時間等量化指標(biāo)，有效提高了患者功能鍛煉依從性。

綜上所述，AVF術(shù)后的有效管理是促進其早期成熟及具備良好功能關(guān)鍵，本研究探討系列綜合管理關(guān)鍵技術(shù)在臨床實踐后，有效提高了AVF成熟率、改善了患者功能鍛煉依從性，在提高患者自我管理能力的同時提升了生活質(zhì)量。但因本研究樣本量小、隨訪周期較短，對于AVF長期管理方案的探討及效果觀察還有待進一步研究。