程力 閔永龍 萬勝 何達 陳芳 張燕敏 熊飛

430022 武漢，武漢市第一醫(yī)院腎病內科

在過去的幾十年中，需要透析治療的ESRD患者的數(shù)量一直在持續(xù)快速增長，預計到2030年全球需要行腎臟替代治療的患者將增加一倍以上，達到543.9萬，其中亞洲增長最快[1]。 在需要進行腎臟替代治療的患者中，95%以上選擇血液透析(hemodialysis，HD)或腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)[2]，而選擇不同透析方式又會不同程度的影響患者的預后[3]。其中，兩種透析方式對患者治療及預后差異之一就體現(xiàn)在對礦物質與骨代謝的控制上。慢性腎臟病礦物質與骨代謝異常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)，具有代表性的實驗室指標包括鈣、磷、全段甲狀旁腺素，這些指標的異常與患者的病死率和發(fā)病率密切相關[4-5]。因此，本文對我院行透析的ESRD患者的臨床資料進行分析，探討HD和PD對鈣磷代謝的影響，并分析相關影響因素，將研究結果報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2018年10月1日至2019年10月1日在武漢市第一醫(yī)院腎內科行維持性HD和PD的ESRD患者臨床資料。納入標準：(1)透析時間≥3個月，并長期在我院行維持性透析；(2)一般情況和臨床資料完整；(3)HD患者使用碳酸氫鹽透析液，透析液鈣濃度1.5 mmol/L，每周3次，每次透析4 h，血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min；(4)PD患者的透析模式為持續(xù)非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)，每天透析液2～4袋(每袋2 L)，采用標準鈣腹膜透析液(鈣濃度1.75 mmol/L)。排除標準：(1)年齡<18歲或>80歲；合并惡性腫瘤患者，并發(fā)嚴重感染，嚴重心、肺、肝等臟器功能衰竭；(2)有精神疾病或生活不能自理而不能遵從醫(yī)囑的患者；(3)未能定期監(jiān)測生化指標(研究開始的3、6、12個月各監(jiān)測一次)；(4)透析不充分的患者，即HD患者單室尿素清除指數(shù)(spKt/V)<1.2，PD患者尿素清除指數(shù)(Kt/V)<1.7。最終納入PD 138例，HD 184例。

二、方法

采集符合本研究標準的透析患者的基本信息，包括年齡、性別、原發(fā)病、透析時間等；收集患者基線水平的生化指標，包括血鈣(白蛋白校正鈣)、血磷、全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone，iPTH)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、白蛋白(albumin，Alb)、肌酐、血尿酸(uric acid，UA)、BUN、血鈉、血鉀、血氯等指標。并在透析后3、6、12個月定期復查上述實驗室指標。透析期間出現(xiàn)鈣磷代謝、電解質紊亂等并發(fā)癥及時接受治療并得以糾正，且鈣磷代謝紊亂者均服用非含鈣磷結合劑。

根據KDIGO等相關指南[6-7]，本研究鈣磷代謝各指標達標參考標準為：血鈣2.10～2.54 mmol/L、血磷1.13～1.78 mmol/L、鈣磷乘積<4.4 mmol2/L2，血甲狀旁腺激素150～600 ng/L。

三、統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據處理。計量資料以Mean±SD表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，多組均數(shù)比較采用方差分析；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；分析鈣磷代謝紊亂的影響因素采用多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、PD與HD患者基礎情況比較

本研究篩選出符合納入標準的PD患者138例與HD患者184例，兩組患者的性別比例、年齡、各原發(fā)病的比例、透析時間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者基線水平(0個月)Hb、Alb、肌酐、UA、BUN、血鈉、血鉀、血氯等實驗室指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表1)

二、PD與HD患者0、3、6、12個月鈣磷代謝指標比較

在基線水平(0個月)，兩組患者血磷、血鈣、鈣磷乘積、iPTH水平均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；HD組血磷的水平在透析3、6、12個月均較PD組高(P<0.05)；血鈣水平在6、12個月較PD組低(P<0.05)；鈣磷乘積水平在透析12個月較PD組高(P<0.05)；兩組iPTH水平在不同時段均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

經過12個月的透析治療，兩組血鈣的水平均較起始升高(P<0.05)；兩組血磷、鈣磷乘積、iPTH的水平均較起始降低(P<0.05)。(表2)

三、PD與HD鈣磷代謝指標達標率的比較

將PD組與HD組患者透析0個月、12個月鈣磷代謝各指標達標率進行比較得出，兩組患者基線水平(0個月)各指標達標率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，透析12個月后，PD組患者血磷、血鈣 、鈣磷乘積的達標率較HD組明顯偏高(P<0.05)，iPTH的達標率兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表3)

表1 腹膜透析與血液透析患者基礎情況比較

表2 兩組患者透析0、3、6、12個月各指標比較

表3 兩組患者鈣磷代謝指標達標率的比較

四、透析患者鈣磷代謝影響因素的多元線性回歸分析

對納入研究的322例(PD 138例，HD 184例)透析患者所采集到的可能會影響鈣磷代謝的相關數(shù)據進行多元線性回歸分析，其中，因變量分別為血磷、血鈣、iPTH，均為服從正態(tài)分布的連續(xù)性數(shù)值變量；自變量中透析方式為二分類變量(PD=1，HD=0)，其余變量(年齡、透析時間、Hb、Alb、肌酐、UA、BUN、血鈉、血鉀、血氯、血磷、血鈣、iPTH)均為連續(xù)性數(shù)值變量。分析結果顯示，透析方式(B=-0.296，P=0.002)、年齡(B=-0.011，P=0.001)、透析時間(B=-0.01，P=0.023)、Na(B=-0.025，P=0.034)是血磷水平的獨立影響因素，且呈負相關。(表4)

表4 透析患者鈣磷代謝影響因素多元線性回歸分析

討 論

HD和PD是目前治療ESRD的主要腎替代治療方式，ESRD患者的生存率與透析方式密切相關[8-9]，對于兩種腎替代治療治療ESRD患者的效果及預后，目前尚無統(tǒng)一定論。CKD-MBD是慢性腎臟疾病的常見并發(fā)癥之一，與患者發(fā)病率和病死率的增加密切相關[10]。中國多項研究顯示，PD能更好地控制鈣磷代謝[11-12]，國外也曾有類似報道[13]。本研究就是為了進一步了解本透析中心兩種透析方式對患者鈣磷代謝的影響并分析相關影響因素。

本研究結果顯示，PD組和HD組在血磷、血鈣、鈣磷乘積、iPTH基線水平一致的情況下，HD組血磷的水平在透析3、6、12個月均較PD組高，血鈣水平在6、12個月較PD組低，鈣磷乘積水平在透析12個月較PD組高；iPTH水平在不同時段兩組均未出現(xiàn)明顯差異；12個月內PD組與HD組血鈣的水平均較起始升高，血磷、鈣磷乘積、iPTH的水平均較起始呈降低趨勢，與國內部分研究類似[14]。無論是PD患者還是HD患者，血磷和鈣磷乘積的升高，都會增加心血管死亡風險[13]，而血磷水平每增加10 mg/L，尿毒癥患者死亡風險將升高18%[15]。本研究中結果顯示經過PD和HD治療后，都能有效的控制鈣磷水平，但PD較HD能更好地控制鈣磷水平，且能更早控制好鈣磷水平。一項國內的多中心大樣本研究顯示[16]，透析患者血磷、血鈣、iPTH達標率分別為38.5%、39.6%、26.6%，相比之下，本研究兩組患者經過12個月的透析治療后血磷、血鈣、iPTH達標率則相對較高，且兩組iPTH達標率無明顯差異，血磷、血鈣、鈣磷乘積達標率PD組較HD組偏高，提示PD能更好將鈣磷水平控制在目標范圍內。

對納入研究的透析患者所采集到的可能會影響鈣磷代謝的相關數(shù)據進行多元線性回歸分析得出透析方式為HD相對更容易出現(xiàn)血磷水平的升高，年齡、透析時間、血鈉水平與血磷水平呈負相關，此結果也與國外相關研究結果一致[16-17]。透析患者的血磷水平是由腸道吸收、腎和透析清除以及與骨和細胞內外分子交換相互作用決定的[18]，PD和HD兩種透析方式患者的飲食結構不同也有可能是導致血磷水平存在差異的原因之一，PD患者由于腹透液葡萄糖的刺激及腹腔容量的影響導致食欲降低，從而導致鈣、磷攝入減少，腸道吸收減少，而HD患者食欲相對較好，導致食物中磷的攝入增多[19]。本研究中PD患者年齡(56.1±14.3)歲低于HD患者(58.9±10.9)歲，有研究指出，年老患者的蛋白質攝入量和磷的攝入量相對較低，營養(yǎng)不良的患病率增加，這就導致年老患者血磷處于較低的水平，而且年老患者的體重可能相對偏低，更有利于透析充分性[20]。也有研究表明，相對于HD，PD患者的殘余腎功能對維持磷酸鹽平衡有顯著作用，使PD能提供更好的磷的清除率[21]。對于長時間行規(guī)律性、充分性透析的患者，其體內的血磷相對更容易保持在較低的理想水平，故本研究中血磷水平與透析時間呈負相關。透析患者血鈉與血磷的關系國內外相關的臨床報道較少，國外有動物實驗研究證明，鈉的過高攝入會改變Na-Cl通向轉運體的表達，磷酸化激活，使磷的排泄明顯增加，其機制可能與NaPi-2a蛋白有關[22- 23]。本研究提示血鈉是血磷水平的獨立預測因素，且呈負相關，其原因可能也與較高水平的血鈉能使磷的排泄增加而降低了血磷水平有關，但其人體的病理機制還有待進一步明確。

綜上，本研究結果表明，PD較HD能更好地控制鈣磷代謝，且透析方式、年齡、透析時間、血鈉水平是透析患者血磷水平的升高獨立影響因素。因此在臨床工作中應積極予以重視，需結合患者實際情況選擇適宜的透析方法，以此實現(xiàn)最佳的透析效果。本研究也有一定的局限性，本研究是單中心研究，研究時段相對較短，一些與鈣磷代謝密切相關的其他因素如患者飲食控制、體質量指數(shù)、干體重、藥物劑量等,因數(shù)據缺失未能納入研究，故本研究結果還需更多的類似研究予以證實。