郜同心 任建偉 高艷

100012 北京，航空總醫(yī)院腎內(nèi)科

根據(jù)“全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)”的統(tǒng)計(jì)，在過去30年中，ESRD 的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，自2000年以來，接受血液透析和腹膜透析的人口數(shù)量增加了57.4%，2016年血液透析患者已經(jīng)達(dá)到了44.7萬人[1]。良好的血管通路是血液透析患者的重要保障，它有助于提高患者的長(zhǎng)期生存率和維持其生活質(zhì)量。NKF-DOQI臨床實(shí)踐指南和中國血液透析用血管通路專家共識(shí)均建議透析患者首選動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistulas，AVF)。AVF血栓形成被認(rèn)為是血液透析(hemodialysis，HD)患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，將嚴(yán)重影響HD患者的正常治療，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降，并且患者會(huì)因透析不充分引起如心力衰竭、肺水腫或高鉀血癥等并發(fā)癥。治療AVF血栓形成的關(guān)鍵是盡早恢復(fù)其功能并盡可能長(zhǎng)時(shí)間的維持通暢率。手術(shù)切開取栓是治療AVF血栓的常規(guī)手段，但近年來PTA技術(shù)廣泛發(fā)展，并可聯(lián)合血栓抽吸、血栓球囊浸漬和機(jī)械血栓切除術(shù)等技術(shù)，開拓了治療AVF血栓的新思路[2-3]，現(xiàn)將航空總醫(yī)院腎內(nèi)科2014年 1月至 2018年 6 月AVF急性血栓形成的117例患者進(jìn)行回顧性分析，比較外科手術(shù)重建與尿激酶溶栓聯(lián)合血管腔內(nèi)成形術(shù)治療前臂AVF血栓的療效。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本次納入航空總醫(yī)院2014年 1月至 2018年 6 月收治的117例AVF 血栓患者，術(shù)前均通過血管超聲檢測(cè)明確血栓形成和血管狹窄部位，所有病例均發(fā)現(xiàn)存在血管狹窄。55例患者行AVF重建術(shù)，即手術(shù)組，其中男性30例，女性25例，年齡(67.4±5.2)歲。62 例患者采用血管腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)，即PTA組，其中男性33例，女性29例，年齡(64.8±6.7)歲。入選患者術(shù)前均行病情告知，并簽署手術(shù)知情同意書，本課題經(jīng)航空總醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(編號(hào)HK2020-06-08)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)由參與研究的手術(shù)醫(yī)生建立的前臂橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF(端側(cè)吻合)；(3)成熟后正常透析1次以上后出現(xiàn)聽診內(nèi)瘺血管雜音消失或明顯減弱，觸診內(nèi)瘺震顫消失或震顫明顯減弱，多普勒超聲檢查證實(shí)內(nèi)瘺血管內(nèi)血栓形成的患者；(4)血栓形成時(shí)間一般發(fā)生在2次透析間期以內(nèi)，即小于72 h；(5)能夠遵從研究要求并同意參加本臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非前臂AVF患者；(2)術(shù)后發(fā)育不良，行多次AVF成形術(shù)；(3)預(yù)期生存時(shí)間<6個(gè)月；(4)合并嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、不能完成隨訪的患者；(5)嚴(yán)重心力衰竭未控制的患者。

二、手術(shù)方法及步驟

1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺切開取栓重建術(shù) (1)AVF血栓合并Ⅰ型狹窄患者：局部麻醉后切開手術(shù)瘢痕近心端皮膚，充分游離并離斷該處頭靜脈，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，近心端通過擠壓或福格蒂取栓導(dǎo)管清除血栓，清除血栓時(shí)可用止血帶短時(shí)間扎緊上臂近端，避免血栓脫落。待肝素鹽水沖洗頭靜脈無阻力，可見回血后，游離該處橈動(dòng)脈，與頭靜脈端側(cè)吻合，開放血流后可觸及通路明顯震顫，患者次日可恢復(fù)透析。(2)AVF血栓合并Ⅱ型狹窄患者：術(shù)前超聲標(biāo)記狹窄位置，麻醉成功后沿頭靜脈體表投影切開皮膚，游離頭靜脈后已狹窄部位為中點(diǎn)向兩端橫行切開頭靜脈，近心端為新鮮血栓，遠(yuǎn)心端側(cè)(吻合口側(cè))多有陳舊血栓，擠壓并切除血栓，分離橈動(dòng)脈，將狹窄段靜脈近心端和橈動(dòng)脈行端側(cè)吻合，開放血流后可及明顯震顫。針對(duì)狹窄長(zhǎng)度較長(zhǎng)或多處狹窄的血管病變，可選擇臨近靜脈分支做血管補(bǔ)片擴(kuò)大管腔，也可通過自體血管或人工血管搭橋的方法解除血管狹窄。

2.血管腔內(nèi)成形術(shù) 穿刺內(nèi)瘺遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈，針尖指向內(nèi)瘺吻合口，留置導(dǎo)絲，置入6F血管鞘，后行血管造影，明確血管病變情況，后通過鞘管將0.035英寸(0.89 mm)親水涂層導(dǎo)絲向血栓方向推送，確認(rèn)導(dǎo)絲已越過血管內(nèi)血栓形成部位后，沿超滑導(dǎo)絲放入擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，逐段回撤擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，每次回撤的長(zhǎng)度略短于所用球囊的長(zhǎng)度。內(nèi)瘺血流恢復(fù)后行造影檢查明確狹窄位置及病變情況，并進(jìn)一步行球囊擴(kuò)張，對(duì)每處狹窄可行2～3次擴(kuò)張，每次持續(xù)60 s，撤出擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，復(fù)查造影評(píng)估擴(kuò)張效果。對(duì)于明確單純Ⅱ型狹窄的病例，可通過近心端靜脈入路穿刺，留置6F血管鞘后，分別置入0.035英寸導(dǎo)絲及5F造影導(dǎo)管，造影導(dǎo)管末端越過內(nèi)瘺吻合口后，后行血管造影明確病變，撤出導(dǎo)管置入擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，行血管腔內(nèi)成形術(shù)。球囊長(zhǎng)度一般根據(jù)血管狹窄的范圍、部位及走行等確定。球囊直徑一般選擇血管狹窄部位相鄰正常血管直徑的10%～15%。術(shù)后常規(guī)低分子肝素抗凝，預(yù)防內(nèi)瘺血栓形成。

三、觀察指標(biāo)

術(shù)前通過血管超聲明確血管狹窄類型，Ⅰ型狹窄為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口及2 cm內(nèi)的動(dòng)靜脈血管狹窄；Ⅱ型狹窄為近內(nèi)瘺吻合口2 cm以上的靜脈和血管穿刺處狹窄；Ⅲ型狹窄為內(nèi)瘺血管流出道(近心端靜脈)狹窄；解剖成功定義為殘余狹窄小于30%；臨床成功為解剖成功，且治療后非透析狀態(tài)AVF血流量達(dá)500 mL/min，能完成一次血液透析；初級(jí)通暢為AVF接受取栓或介入治療后在隨訪期間內(nèi)未進(jìn)行手術(shù)或介入干預(yù)而保持通暢；次級(jí)通暢為AVF接受取栓或介入治療后在隨訪期間內(nèi)發(fā)生血栓事件，但通過手術(shù)及介入治療仍能恢復(fù)AVF通暢。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示表示，若計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以Mean±SD表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若計(jì)量資料不服從正態(tài)分布，以M(1/4，3/4)表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。兩種治療方式初級(jí)和次級(jí)通暢率比較時(shí)，采用的Kaplan-Meier生存分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床資料

本研究共納入前臂AVF急性血栓病例117例(144人次)，臨床資料見表1、2。手術(shù)組55例，其中49例(89.1%)患者直接取栓后行內(nèi)瘺重建，3例(5.5%)患者因多段嚴(yán)重狹窄，直接行人工血管間置搭橋術(shù)，1例(1.8%)患者行自體血管間置搭橋術(shù)，2例患者伴多重狹窄(3.6%)因動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重，手術(shù)失敗，后轉(zhuǎn)為上臂人工血管移植物內(nèi)瘺；余手術(shù)均取得成功，手術(shù)解剖成功率為96.3%，臨床成功率為90.9%。PTA組62例，治療過程如圖1，均采用尿激酶溶栓后血管腔內(nèi)成形術(shù)，其中3例因吻合口重度狹窄，導(dǎo)絲通過困難，球囊擴(kuò)張開通失敗，轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)；2例因動(dòng)脈病變嚴(yán)重，取栓成功后再次血栓，最終行上臂人工血管移植物內(nèi)瘺，余手術(shù)均取得成功，手術(shù)解剖成功率為91.9%，臨床成功率88.7%。并發(fā)癥方面：開放手術(shù)傷口滲血2例(3.6%)，加壓包扎后改善；傷口感染1例(1.8%)，抗生素治療2周后，重新使用內(nèi)瘺透析；血管腔內(nèi)成形術(shù)后3例患者(4.8%)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫，經(jīng)壓迫止血后癥狀改善；2種手術(shù)方式均未出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤、靜脈破裂、癥狀性肺栓塞和心腦血管意外等。

二、術(shù)后隨訪

所有患者隨訪主要通過每3個(gè)月進(jìn)行1次門診復(fù)診，內(nèi)容包括物理檢查和血管超聲評(píng)估。在隨訪期出現(xiàn)再次血栓形成或內(nèi)瘺功能不良時(shí)，則再次入院行手術(shù)治療復(fù)發(fā)病變。隨訪時(shí)間為術(shù)后9個(gè)月至46個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為16個(gè)月，共有114例完成12個(gè)月以上隨訪，隨訪率97.4%，2例因腎移植，1例因死亡未完成隨訪。主要觀察終點(diǎn)為AVF再次發(fā)生血栓形成。手術(shù)組的患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的初級(jí)通暢率分別為98.2%，92.7%及87.3%。次級(jí)通暢率分別為100.0%、98.2%、92.7%。PTA組患者中術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的初級(jí)通暢率分別為93.5%，83.9%及72.5%。次級(jí)通暢率分別為100%、98.4%、93.5%，手術(shù)組和PTA組初級(jí)通暢率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.062，P<0.05)，次級(jí)通暢率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.957，P=0.325)。(圖2、3)

表1 患者的臨床資料

表2 患者的血管病變情況

注：箭頭所示血管狹窄部位和處理后情況。圖1 PTA治療前臂AVF血栓過程的影像圖 A.穿刺成功后經(jīng)鞘造影可見血流不通暢，血管狹窄；B.對(duì)狹窄處行球囊擴(kuò)張可見狹窄處明顯切記；C.24 kPa高壓球囊擴(kuò)張血管狹窄；D.球囊擴(kuò)張后復(fù)查造影

圖2 兩種不同手術(shù)方式初次通暢率比較

圖3 兩種不同手術(shù)方式次級(jí)通暢率比較

討 論

血栓形成是由于血流受損、內(nèi)皮細(xì)胞和血管壁損傷以及傾向于促凝血狀態(tài)(內(nèi)在的或因透析或脫水而加重)綜合的結(jié)果[4]。目前AVF血栓形成的機(jī)制尚不完全明確，普遍認(rèn)為AVF早期血栓和流入道狹窄密切相關(guān)，晚期血栓形成和流出道狹窄密切相關(guān)。研究認(rèn)為可能造成血栓形成的局部因素包括：(1)手術(shù)技巧因素如動(dòng)靜脈對(duì)位不良、靜脈扭曲、靜脈成角及吻合口過小等；(2)重復(fù)中心靜脈插管導(dǎo)致的流出道狹窄等[5]?；加新阅I臟病本身也是血栓形成的高危因素，即使AVF建立成功以后，仍有很大可能誘發(fā)新生內(nèi)膜增生反應(yīng)造成進(jìn)行性血管狹窄和局部血流持續(xù)性淤滯，會(huì)對(duì)約20%～60%的AVF成熟過程產(chǎn)生影響[7]。成熟內(nèi)瘺血栓形成的原因，多見于吻合口處或吻合口遠(yuǎn)端的靜脈狹窄，亦常見于AVF使用不當(dāng)，如反復(fù)定點(diǎn)式穿刺、拔針后壓迫止血力量過大，加壓包扎過緊及時(shí)間過長(zhǎng)、低血壓狀態(tài)和血栓性靜脈炎等[8]。血栓形成后可表現(xiàn)為兩種形態(tài)，一是柔軟、容易分解破碎的血栓，二是堅(jiān)硬牢固的纖維蛋白基團(tuán)。AVF的血管內(nèi)皮增生、毛糙，容易形成纖維蛋白基團(tuán)，AVF血栓具有炎性血栓性質(zhì)，附于血管壁時(shí)，在早期即開始機(jī)化，若治療延遲，溶栓+PTA成功率將下降，因此AVF血栓清除的時(shí)間較移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺更緊迫[9]。

外科手術(shù)通過開放手段清除血栓和(或)重建狹窄(閉塞)部位治療AVF血栓，然而受患者身體條件和血管資源的限制，手術(shù)的頻率和可供手術(shù)的血管部位是有限的。PTA在手術(shù)方法上有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可以作為日間手術(shù)進(jìn)行;(2)不需要長(zhǎng)時(shí)間住院治療，術(shù)后患者可以立即恢復(fù)；(3)手術(shù)成功率高，達(dá)到80%～100%;(4)術(shù)后即可進(jìn)行透析;(5)內(nèi)瘺血管病變可行反復(fù)球囊擴(kuò)張，保留有限的血管資源。自2002年以來，選擇PTA的患者人數(shù)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過選擇外科重建的患者人數(shù)，PTA成為治療AVF血栓的首選[10]。但PTA后復(fù)發(fā)性閉塞和反復(fù)PTA造成的患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理焦慮狀態(tài)需要大家關(guān)注。

本研究顯示AVF血栓選擇開放手術(shù)可達(dá)到手術(shù)解剖成功率為94.5%，臨床成功率為90.9%，開放手術(shù)可更直觀的了解血栓形態(tài)和血管病變程度，通過福格蒂取栓導(dǎo)管取栓，可保證血栓清除率，即使面對(duì)長(zhǎng)段靜脈狹窄或多處靜脈狹窄等復(fù)雜病變時(shí)，可通過置入自體血管或人工血管材料行搭橋術(shù)改善血管狹窄，取得較高的手術(shù)成功率，血流再通后，可通過已動(dòng)脈化的原靜脈血管進(jìn)行透析，不需要中心靜脈導(dǎo)管過渡。Tan等[11]的研究也認(rèn)為，AVF血栓形成后進(jìn)行外科重建的患者預(yù)后較好。PTA組手術(shù)解剖成功率為91.9%，臨床成功率88.7%。經(jīng)鞘負(fù)壓抽吸，減少血栓容量，并通過球囊擠壓、碾碎殘留血栓，血流及時(shí)恢復(fù)的同時(shí)改善了血管狹窄，解除了引起血栓形成的主要血流動(dòng)力學(xué)異常因素，較單純尿激酶溶栓治療血流再通時(shí)間短，且通過及時(shí)負(fù)壓抽吸，避免尿激酶在體內(nèi)大量殘留引起的出血事件，取得了較高的治療成功率[12]。對(duì)兩種術(shù)式的初級(jí)通暢率和次級(jí)通暢率進(jìn)行比較，可發(fā)現(xiàn)PTA組較開放手術(shù)組1年內(nèi)血管通暢率低，血栓復(fù)發(fā)率高(P<0.05)，可能和PTA導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷有關(guān)，內(nèi)皮損傷觸發(fā)增殖性修復(fù)，導(dǎo)致血管狹窄導(dǎo)致反復(fù)血栓形成[13]；另相對(duì)于移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，AVF血栓通過PTA更難清除，原因考慮如下(1)自體靜脈管壁較薄，更容易破裂；(2)自體靜脈解剖更復(fù)雜，可能存在多處狹窄；(3)內(nèi)瘺吻合口手術(shù)吻合的銳角和潛在的狹窄導(dǎo)致導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過困難；(4)自體靜脈的動(dòng)脈瘤或血管瘤樣擴(kuò)張使得血栓容易貼壁，形成陳舊性血栓，清除更加困難[2]。Neyra等[15]亦發(fā)現(xiàn)，血栓占血管直徑<50%的患者在PTA術(shù)后6個(gè)月內(nèi)血栓的復(fù)發(fā)率為10.7%，而栓塞直徑>50%的患者PTA術(shù)后6個(gè)月血栓復(fù)發(fā)率為57.1%。另Bountouris等[13]發(fā)現(xiàn)接受兩次以上PTA的患者的內(nèi)瘺血管使用壽命較首次干預(yù)后使用壽命明顯縮短。另對(duì)透析患者平均血管通路維護(hù)費(fèi)用進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)PTA的醫(yī)療費(fèi)用比外科重建術(shù)高10～16倍，而反復(fù)PTA治療導(dǎo)致了患者的焦慮情緒，也加重了醫(yī)療資源的過度消耗。

我們的研究結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式均取得了較高的技術(shù)成功率，可能和本研究中大多數(shù)AVF在血栓形成的早期(<48 h)接受了治療有關(guān)。新鮮血栓的早期治療可以降低了永久性內(nèi)皮損傷和血栓傳播的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到更高的手術(shù)成功率。術(shù)者在手術(shù)前進(jìn)行或參與超聲檢查，明確血管病變位置，對(duì)于手術(shù)方案的選擇具有指導(dǎo)性意義。隨著高齡患者和復(fù)雜血管病變患者的增多，開放手術(shù)的同時(shí)，通過超聲引導(dǎo)下對(duì)流出道血管狹窄行PTA手術(shù)，能夠增加手術(shù)成功率和提高內(nèi)瘺血管的生存率。

安全性方面，AVF血栓后取栓治療需警惕并發(fā)癥的發(fā)生，穿刺部位血腫、靜脈破裂或夾層和動(dòng)脈栓塞比較常見，但都可以通過保守治療解決，嚴(yán)重的并發(fā)癥如需緊急治療的大出血，發(fā)生率約為1%～7%[16]，有臨床癥狀的肺栓塞是少見的，其發(fā)生率從0～1%不等[17]，但有AVF溶栓后雙側(cè)肺栓塞導(dǎo)致心臟驟停的報(bào)道[18]。通常溶栓后的肺栓塞在臨床上是無癥狀的，這些無癥狀的血栓可以隨著血流沖擊自溶溶解。而我們的研究中沒有大出血或有臨床意義的肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究有局限性，首先這是一項(xiàng)針對(duì)少數(shù)入選患者的單中心回顧性研究；其次在手術(shù)方式選擇上需結(jié)合患者身體及經(jīng)濟(jì)條件，可能存在選擇偏倚。

綜上所述，治療AVF血栓需綜合考慮患者的病變狀況和身體條件，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療可以提高AVF血栓手術(shù)成功率，對(duì)于反復(fù)血管病變及血栓形成患者PTA治療效果不佳，開放重建手術(shù)較PTA手術(shù)通暢率高，術(shù)后通暢時(shí)間長(zhǎng)，技術(shù)成熟，設(shè)備需求少，是治療AVF血栓的有效方法。