金玉翡，張男，董曉晶，甘露，2

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心，上海 200025；2. 上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025

乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性生命健康的惡性腫瘤之一，其中人類表皮生長因子受體-2 (human epidermal growth factor receptor-2，HER-2) 陽性的乳腺癌患者占全部患者的20%～30%[1-2]。與一般乳腺癌患者相比，HER2陽性乳腺癌患者的疾病惡性程度高、轉(zhuǎn)移比例大且術(shù)后容易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差[3-5]。曲妥珠單抗(Herceptin?，赫賽汀?)是第一個(gè)針對(duì)HER2陽性乳腺癌、以癌基因?yàn)榘械姆肿影邢蛩幬铩鴥?nèi)外乳腺癌治療指南均推薦曲妥珠單抗作為HER-2 陽性乳腺癌患者輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，目前標(biāo)準(zhǔn)用藥時(shí)間為1年[6]。同時(shí)曲妥珠單抗也應(yīng)用于卵巢癌、肺癌和胃癌等多種腫瘤的治療[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道[8-10]，曲妥珠單抗的劑量換算及配置過程復(fù)雜，容易出現(xiàn)疏漏，同時(shí)在剩余藥量的管理和使用方面也存在安全隱患。為了有效解決曲妥珠單抗相關(guān)的用藥問題，筆者擬構(gòu)建曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)，對(duì)藥物使用進(jìn)行全流程、全方位的管理。本研究采用德爾菲專家咨詢法，旨在構(gòu)建曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)的模塊內(nèi)容，為該藥物管理的信息化建設(shè)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)德爾菲專家遴選原則[11]，確定函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①從事乳腺癌診療或護(hù)理工作＞5年；②具有本科及以上學(xué)歷；③中級(jí)以上職稱或?yàn)楸局行娜橄賹？谱o(hù)士；④對(duì)參加咨詢具有一定積極性，并愿意持續(xù)參加本研究的多輪咨詢。德爾菲專家咨詢的人數(shù)應(yīng)保證在15～50人[11]，本研究根據(jù)研究問題的方向和可及的資源最終確定對(duì)15名專家進(jìn)行咨詢。

1.2 函詢問卷的制定

1.2.1 函詢問卷的形成 通過查閱文獻(xiàn)，了解國內(nèi)外曲妥珠單抗用藥管理及藥物信息化管理的相關(guān)研究現(xiàn)狀，結(jié)合臨床需求初步擬定曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)模塊內(nèi)容條目，構(gòu)建函詢問卷。

1.2.2 函詢問卷的結(jié)構(gòu) 問卷分為兩部分：(1)曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)模塊內(nèi)容函詢表，包括研究背景及意義、填表說明和問卷正文三部分。問卷正文包括曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)模塊內(nèi)容框架以及各指標(biāo)內(nèi)涵說明。請(qǐng)專家分別對(duì)擬定的系統(tǒng)模塊內(nèi)容各條目的重要性及可行性指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行賦值，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分代表強(qiáng)烈反對(duì)(不重要/不可行)，2分代表反對(duì)(不太重要/不太可信)，3分代表不確定，4分代表同意(重要/可行)，5 分代表完全贊同(非常重要/非常可行)。同時(shí)可在修改意見欄內(nèi)就指標(biāo)的修改、刪除和增加提出意見。(2)專家情況調(diào)查表，包括專家基本情況、對(duì)本研究內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)調(diào)查表。熟悉程度按專家對(duì)問題的知曉程度分為很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉，分別賦值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。判斷依據(jù)主要為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)外參考文獻(xiàn)、主觀判斷，專家判斷依據(jù)及其影響程度量化表見表1。

1.3 函詢實(shí)施 本研究采用紙質(zhì)問卷的形式，對(duì)專家進(jìn)行函詢，每輪函詢時(shí)間為3 周?；厥諉柧砗筮M(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)重要性或者可行性評(píng)分均值≤3.5 分或變異系數(shù)(反映專家意見的集中程度)≥0.25的指標(biāo)進(jìn)行刪除[12]，并根據(jù)專家的建議對(duì)各級(jí)指標(biāo)進(jìn)行增加、合并、修改，形成下一輪問卷。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①專家積極性用問卷有效回收率來表示[13]，回收率越高，表示專家的積極性越高。②專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，由專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)來表示。權(quán)威程度系數(shù)(Cr)等于判斷依據(jù)系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均值，即Cr=(Cα+Cs)/2。③專家意見協(xié)調(diào)程度，指專家對(duì)于指標(biāo)評(píng)價(jià)的分歧，離散程度。本研采用肯德爾和諧系數(shù)(Kendall W)評(píng)估協(xié)調(diào)程度，W取值0～1，值越大，專家協(xié)調(diào)程度越好。 ④專家意見集中程度。采用重要性評(píng)分均數(shù)(x)、標(biāo)準(zhǔn)差(S)、變異系數(shù)(CV)表示，均數(shù)越大，標(biāo)準(zhǔn)差越小，則指標(biāo)越重要。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家的基本情況 本研究按照專家納入標(biāo)準(zhǔn)，最終選取了專家15名，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，乳腺?？谱o(hù)士6名；主任醫(yī)師1名，副主任 醫(yī) 師2 名，主 治 醫(yī) 師2 名。 本 科 學(xué) 歷10 名( 占66.6%)，博士學(xué)歷5 名(占33.3%)，平均專科工作年限(12.27±6.29)年。本研究2 輪專家咨詢各發(fā)放函詢問卷15 份，回收15 份，2 輪專家咨詢的積極系數(shù)均為100%，說明各專家對(duì)本研究較重視。問卷的回收結(jié)果統(tǒng)計(jì)顯示專家對(duì)研究內(nèi)容很熟悉10人，熟悉5人。根據(jù)專家的判斷系數(shù)和熟悉系數(shù)得分，計(jì)算得到權(quán)威系數(shù)(見表2)。本研究中專家的平均權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.93，說明各專家對(duì)本研究領(lǐng)域具有較高的權(quán)威性。

2.2 專家意見的協(xié)調(diào)程度 本研究第一輪專家咨詢各級(jí)指標(biāo)肯德爾和諧系數(shù)(Kendall W)分別為0.15(一級(jí)指標(biāo))、0.10 (二級(jí)指標(biāo))、0.10 (三級(jí)指標(biāo))。第二輪專家咨詢各級(jí)指標(biāo)Kendall W值為0.38 (一級(jí)指標(biāo))、0.17 (二級(jí)指標(biāo))、0.16 (三級(jí)指標(biāo))。經(jīng)顯著性檢驗(yàn)，P＜0.05，在α=0.05 水準(zhǔn)上拒絕H0 假設(shè)：各專家評(píng)分秩次沒有一致性，說明本研究中兩輪專家咨詢?cè)u(píng)價(jià)均具有較好協(xié)調(diào)性。具體的協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗(yàn)結(jié)果見表3。

表2 專家判斷依據(jù)程度及各類系數(shù)表

表3 專家意見的肯德爾和諧系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)

2.3 曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)模塊內(nèi)容條目的確定 在第一輪專家咨詢結(jié)束后，所有指標(biāo)的重要性及可行性評(píng)分均數(shù)都＞4.0 分，但部分指標(biāo)變異系數(shù)≥0.25，對(duì)該部分指標(biāo)進(jìn)行刪除，刪除項(xiàng)目共3項(xiàng)：未按時(shí)用藥提醒(二級(jí)指標(biāo))、每日超時(shí)用藥患者提醒(三級(jí)指標(biāo))、患者個(gè)人界面超時(shí)用藥提醒(三級(jí)指標(biāo))。

根據(jù)第一輪專家咨詢的意見，在第二輪問卷中，在三級(jí)指標(biāo)中增加了“1.3.4化療方案”和“1.1.4患者ID二維碼”，并將查詢功能的條目合并后進(jìn)行第二輪專家咨詢問卷調(diào)查，所有重要性及可行性評(píng)分均數(shù)均＞4.0 分，變異系數(shù)均≤0.25，最終確定曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)模塊，見表4。

表4 曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)模塊內(nèi)容指標(biāo)評(píng)價(jià)情況(±s)

表4 曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)模塊內(nèi)容指標(biāo)評(píng)價(jià)情況(±s)

指標(biāo)等級(jí)一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)指標(biāo)內(nèi)容1.檔案構(gòu)建2.用藥管理3.生成各類標(biāo)簽紙4.提醒功能5.編輯功能6.查詢功能1.1基本信息1.2 檢查信息1.3用藥信息2.1藥物劑量2.2藥物開封及失效時(shí)間3.1藥盒黏貼單3.2輸液瓶貼4.1藥物過期提醒4.2心超檢查提醒5.1劑量修改5.2特殊情況記錄6.1患者查詢6.2狀態(tài)查詢6.3特殊情況查詢1.1.1患者姓名1.1.2患者年齡1.1.3患者ID(本系統(tǒng)專屬)1.1.4患者ID二維碼1.2.1患者體重1.2.2心超報(bào)告(時(shí)間、LVEF)1.2.3下一次心超檢查時(shí)間1.3.1首劑時(shí)間1.3.2首劑及維持劑量用藥頻率及次數(shù)1.3.3用藥記錄1.3.4化療方案1.3.5用藥狀態(tài)顯示：如正常用藥中，暫停用藥，結(jié)束用藥1.3.6下一次用藥時(shí)間2.1.1藥物已使用劑量2.1.2藥物剩余藥物劑量2.2.1藥物開封時(shí)間(精確到分)2.2.2藥物失效時(shí)間(精確到分)3.1.1姓名，年齡，ID，二維碼3.1.2本瓶藥物使用劑量3.1.3本瓶藥物剩余劑量得分均數(shù)5.00±0.00 5.00±0.00 4.92±0.29 4.67±0.49 4.67±0.49 4.83±0.39 5.00±0.00 4.92±0.29 4.92±0.29 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 4.92±0.29 4.75±0.45 4.83±0.39 4.75±0.45 4.92±0.29 4.92±0.29 4.92±0.29 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 4.92±0.29 4.92±0.29 4.92±0.29 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 4.83±0.58 4.92±0.29 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00變異系數(shù)0.00 0.00 0.06 0.11 0.11 0.08 0.00 0.06 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 0.06 0.10 0.08 0.10 0.06 0.06 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 0.06 0.06 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 0.12 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00得分均數(shù)4.92±0.29 4.92±0.29 4.83±0.39 4.58±0.67 4.67±0.49 4.75±0.45 5.00±0.00 4.92±0.29 4.92±0.29 5.00±0.00 4.92±0.29 4.83±0.39 5.00±0.00 4.75±0.45 4.92±0.29 4.83±0.39 4.75±0.45 4.92±0.29 4.92±0.29 4.92±0.29 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 4.92±0.29 4.92±0.29 4.83±0.39 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 4.83±0.58 4.92±0.29 5.00±0.00 5.00±0.00 4.92±0.29 4.92±0.29 4.92±0.29 4.92±0.29 4.92±0.29變異系數(shù)0.06 0.06 0.08 0.15 0.11 0.10 0.00 0.06 0.06 0.00 0.06 0.08 0.00 0.10 0.06 0.08 0.10 0.06 0.06 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 0.06 0.06 0.08 0.00 0.00 0.00 0.00 0.12 0.06 0.00 0.00 0.06 0.06 0.06 0.06 0.06重要性評(píng)分 可行性評(píng)分

續(xù)表4

3 討論

3.1 模塊構(gòu)建的科學(xué)性及可靠性 本研究采用德爾菲專家咨詢法構(gòu)建曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)的模塊內(nèi)容，通過匿名反饋專家意見，以集結(jié)共識(shí)及搜集各方意見，避免專家間的橫向聯(lián)系及干擾，最終形成的指標(biāo)體系內(nèi)容及結(jié)構(gòu)均較為科學(xué)。目前，該研究方法被廣泛應(yīng)用在各項(xiàng)護(hù)理研究中，尤其在指標(biāo)體系的構(gòu)建研究中。本研究采用目的抽樣對(duì)15 名乳腺癌診療醫(yī)護(hù)專家進(jìn)行函詢，納入專家的平均權(quán)威系數(shù)(Cr值)為0.93，說明本研究中專家對(duì)指標(biāo)的預(yù)測(cè)具有權(quán)威性和代表性。 通過2 輪函詢，問卷回收率皆為100.00%，其中有3 名(占20%)專家提出修改意見，說明各專家的積極性高，對(duì)本研究較為重視。兩輪咨詢中，專家對(duì)于各級(jí)指標(biāo)意見的協(xié)調(diào)程度數(shù)值偏低(Kendall W 值)范圍為0.10～0.38。這可能與本研究所納入的專家來自臨床不同專業(yè)，對(duì)各指標(biāo)的評(píng)價(jià)傾向不一有關(guān)。在國內(nèi)一些項(xiàng)目研究中，也存在經(jīng)過2輪專家咨詢后，專家一致性系數(shù)仍較低的情況[15-16]。也有學(xué)者指出，當(dāng)Kendall和諧系數(shù)偏小時(shí)，對(duì)項(xiàng)目評(píng)估或預(yù)測(cè)結(jié)果并沒有什么影響[17]。本研究中，第二輪專家咨詢Kendall和諧系數(shù)略高于第一輪系數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明專家意見趨于統(tǒng)一，結(jié)果可取。

3.2 模塊內(nèi)容 (1)患者檔案構(gòu)建模塊：該模塊包括患者基本信息、檢查信息、用藥信息。各專家對(duì)該模塊條目的重要性及可行性給予一致肯定。在第一輪咨詢中，有專家指出化療方案和靶向藥物的使用劑量和頻率有密切關(guān)系，建議增加“1.3.4 化療方案”，便于核對(duì)用藥的準(zhǔn)確性。同時(shí)根據(jù)專家建議增加“1.1.4患者ID 二維碼”，以便縮短患者用藥信息的調(diào)取時(shí)間。(2)用藥管理模塊：該模塊主要涉及藥物的劑量及有效期。按照曲妥珠單抗的貯藏要求，使用配套稀釋液溶解的藥液可在2℃～8℃的環(huán)境下穩(wěn)定保存28 d。有研究表明，曲妥珠單抗用藥劑量錯(cuò)誤及余藥過期是臨床使用曲妥珠單抗過程中存在主要安全隱患[18]。根據(jù)系統(tǒng)模塊內(nèi)容制定設(shè)想，在完成患者檔案構(gòu)建后，該模塊將自動(dòng)生成患者藥物使用路徑包括本次用藥劑量、藥物開封時(shí)間、失效時(shí)間、剩余藥物劑量、是否需要開封新藥等，護(hù)士只需將上述內(nèi)容與醫(yī)囑中本次曲妥珠單抗實(shí)際使用劑量進(jìn)行核對(duì)。系統(tǒng)將自動(dòng)生成患者未過期藥物的余量，方便護(hù)士提醒患者先使用余藥，減少余藥浪費(fèi)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)過期藥物。系統(tǒng)中對(duì)于藥物劑量將同時(shí)采用毫克(mg)及毫升(ml)兩種單位，以方便抽取，減少換算中間環(huán)節(jié)，避免劑量換算導(dǎo)致的給藥誤差。(3)生成各類標(biāo)簽紙模塊：標(biāo)簽包括藥盒黏貼單和輸液瓶貼兩部分。該模塊各級(jí)條目指標(biāo)重要性及可行性得分均很高，說明得到專家的高度認(rèn)可。自動(dòng)生成兩貼的打印不僅可避免手寫字跡潦草導(dǎo)致的用藥劑量錯(cuò)誤，同時(shí)減少護(hù)士謄抄信息的時(shí)間，提高護(hù)士的工作效率。(4)提醒功能模塊：包括藥物過期提醒、心超檢查提醒。專家對(duì)于該模塊內(nèi)容的重要性評(píng)分較高，但可行性評(píng)分偏低。有專家認(rèn)為設(shè)置相關(guān)提醒在實(shí)際操作中可能存在難度，需要在后期系統(tǒng)開發(fā)階段與技術(shù)人員進(jìn)一步討論。由于靶向藥物價(jià)格昂貴，市面上存在收購藥品的外包裝、藥瓶、說明書等進(jìn)行造假的行為，特設(shè)置條目“4.1.2 藥物過期回收提醒”便于回收后統(tǒng)一銷毀。為了預(yù)防藥物產(chǎn)生的心臟毒性，首次進(jìn)行曲妥珠單抗治療前需進(jìn)行左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的檢測(cè)，用藥期間也需監(jiān)測(cè)心臟功能情況。曲妥珠單抗治療期間每3 個(gè)月進(jìn)行一次LVEF測(cè)量，在治療結(jié)束時(shí)需再進(jìn)行一次[19]。因此在模塊中加入“1.2.2 心超報(bào)告(時(shí)間、內(nèi)容)”，“4.2.1 心超檢查提醒”及“4.2.2 心超檢查報(bào)告結(jié)果錄入提醒”，相關(guān)指標(biāo)也得到了專家的肯定。(5)編輯功能模塊：該模塊主要用于用藥劑量修改和停藥記錄。曲妥珠單抗用藥指南指出[20]，在用藥期間若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或存在漏用超過一周以上需要調(diào)整給藥劑量。但有專家提出若可以隨意修改劑量會(huì)對(duì)用藥安全產(chǎn)生隱患，在后期系統(tǒng)構(gòu)建過程中，考慮設(shè)置賬號(hào)權(quán)限，以保證患者用藥安全及準(zhǔn)確性。(6)查詢功能模塊：該模塊有利于收集患者用藥情況的相關(guān)數(shù)據(jù)，了解患者的治療依從性及臨床用藥可能存在的問題，為進(jìn)一步研究提供數(shù)據(jù)支持。

3.3 模塊內(nèi)容構(gòu)建的意義 曲妥珠單抗作為HER-2 陽性乳腺癌患者治療一線藥物，其配置復(fù)雜，藥物管理繁瑣，管理不慎容易造成較大的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)影響患者治療進(jìn)度，降低患者滿意度，甚至引起醫(yī)療糾紛。如何提高曲妥珠單抗用藥安全管理，是醫(yī)護(hù)人員共同探討的問題[21]。既往相關(guān)研究中[22-23]，有研究者采用Excel表格進(jìn)行曲妥珠單抗的用藥安全管理或開發(fā)曲妥珠單抗配置劑量換算及瓶簽打印軟件等，雖在一定程度上解決了部分用藥相關(guān)問題，但缺乏對(duì)于曲妥珠單抗用藥全程的管理。本研究通過專家咨詢法構(gòu)建的曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)模塊內(nèi)容，從藥物配制、輸注、存儲(chǔ)到不良反應(yīng)檢測(cè)，整合了藥物管理各關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)藥品管理流程的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和數(shù)據(jù)信息的可視化全方位的管理。

綜上所述，采用Delphi專家咨詢法，基于科學(xué)性、可行性原則篩選的曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)的模塊內(nèi)容，結(jié)果科學(xué)可靠，為臨床開展曲妥珠單抗藥物信息化管理提供了一定的依據(jù)。建議后期開發(fā)應(yīng)用后，通過醫(yī)護(hù)患三方反饋對(duì)系統(tǒng)進(jìn)一步完善，并對(duì)應(yīng)用效果進(jìn)行調(diào)查評(píng)價(jià)，以推廣至其他藥物管理領(lǐng)域。