苗永新，馬天賀，鄭祖艷△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040)

廣泛性焦慮癥(Generalized anxiety disorder，GAD)是無明確指向卻持續(xù)性的顯著緊張不安伴有自主神經(jīng)功能興奮和過度警覺癥狀的慢性焦慮障礙性疾病[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為精神性焦慮和軀體性焦慮。研究表明，藍(lán)斑-NE-交感神經(jīng)系統(tǒng)中，NE釋放增加，會產(chǎn)生焦慮恐懼的應(yīng)激反應(yīng)。GAD的發(fā)病受常染色體隱性或多基因遺傳、心理防御機(jī)制過度及神經(jīng)生化因素影響[2]。目前臨床上治療GAD多采用口服SSRIS、SNRIS、TCAS、BZ類藥物以及心理干預(yù)治療為主。但長期口服此類藥物易產(chǎn)生依賴性、耐藥性，部分患者心理上會產(chǎn)生排斥情緒，因此具有依從性低、預(yù)后不佳等缺點。筆者選擇針刺治療，規(guī)避藥物的不良反應(yīng)，辨證施治確立試驗方案，通過臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)頭穴叢刺配合心腎原穴針刺法治療GAD的效果優(yōu)于常規(guī)針刺治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例GAD患者均來自我院針灸四科門診，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組30例與對照組30例。治療組患者中女性17例，男性13例，年齡34～62歲，平均年齡(52.20±8.95)歲，病程1.2～2.3年，平均病程(1.60±0.36)年;對照組患者中女性18例，男性12例，年齡35～65歲，平均年齡(50.60±9.88)歲，病程1～2.1年，平均病程(1.64±0.45)年。兩組患者年齡、性別、病程差異具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國精神病學(xué)會(APA)制定的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版GAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時滿足HAMA量表(14項版本)評分≥14分，SAS量表評分≥50分[3-4]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照新世紀(jì)第2版周仲瑛主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中郁證-心腎陰虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。證候表現(xiàn)：情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲，性別不限；③入組前1個月未口服抗焦慮藥物；④接受本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①凝血功能異常；②有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者如心、肝、腎功能不全等；③藥源性焦慮、精神疾病、軀體疾病伴發(fā)的焦慮障礙；④合并有躁狂、精神分裂、自殺傾向等嚴(yán)重精神癥狀；⑤備孕、孕婦及哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 取穴 采用頭穴叢刺配合針刺心腎原穴法。頭針以百會為中心，取穴為百會前1寸，百會前1寸左右各旁開1寸，百會前1寸左右各旁開兩寸；百會左右各旁開0.5寸，百會左右各旁開1.5寸；百會后1寸及其左右各旁開1寸。共針刺12針，呈楔形分布。

2.1.2 操作 患者仰臥位，常規(guī)消毒后，采用規(guī)格為0.30 mm×40 mm安迪牌針灸針，針尖與頭皮呈30°夾角，快速進(jìn)針，使針身達(dá)帽狀腱膜下25 mm左右，刺激量為每針捻轉(zhuǎn)1 min，頻率約200 r/min。心腎原穴針刺：取雙側(cè)大陵、太溪穴，采用直刺進(jìn)針法，針刺深度約10 mm，行補(bǔ)法至酸脹為度，留針40 min。每日治療1次，每周連續(xù)針刺6 d，停針1 d，連續(xù)針刺2周為一療程，共治療2個療程。

2.2 對照組

按照全國高等中醫(yī)院?！笆濉币?guī)劃教材《針灸學(xué)》中郁病的治療方案[8]。取穴為印堂、百會、水溝、太沖、內(nèi)關(guān)、神門。操作：仰臥體位，穴位消毒后，印堂平刺10 mm，百會平刺20 mm，水溝向上斜刺10 mm，余穴直刺10 mm。太沖、水溝行瀉法，余穴行平補(bǔ)平瀉法。針刺工具、留針時間、治療時間同治療組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 焦慮自評量表(SAS) 其具有簡便、應(yīng)用廣泛的特點，由20個項目組成，采用4級計分制，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值50分，輕度焦慮為50～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為70分以上。

3.1.2 HAMA 用于評定焦慮嚴(yán)重程度，采用0～4分的5級評分法，總分超過7分、14分、21分、29分分別對應(yīng)為可能、肯定、明顯和嚴(yán)重4個程度的焦慮。包括軀體性焦慮(7～13項)和精神性焦慮(1～6、14項)[4-5]。

分別對兩組患者治療前、療程第2周及治療后SAS、HAMA及其軀體性、精神性因子進(jìn)行評分。治療前后檢測NE濃度。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科學(xué)會擬定的4級標(biāo)準(zhǔn)[6]，采用尼莫地平法計算HAMA積分減分率，療效標(biāo)準(zhǔn)如下：治愈：HAMA減分率≥75%;顯效：HAMA減分率為 50%～74%;有效：HAMA減分率為 25%～49%;無效：HAMA減分率<25%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前、療程第2周、治療后HAMA與SAS評分比較 由表1可見，兩組內(nèi)治療前后HAMA與SAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，治療組療程第2周及治療后HAMA與SAS評分均低于對照組(P<0.01)。

表1 兩組患者HAMA與SAS評分比較

3.4.2 兩組患者治療前、療程第2周、治療后精神性與軀體性焦慮癥狀評分比較 由表2可見，兩組內(nèi)治療前后精神性與軀體性焦慮癥狀評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，治療組療程第2周及治療后精神性與軀體性焦慮癥狀評分均低于對照組(P<0.01)。

表2 精神性與軀體性焦慮癥狀評分比較

3.4.3 兩組患者NE水平比較 由表3可見，兩組內(nèi)治療前后NE濃度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，治療后治療組NE濃度低于對照組(P<0.01)。

表3 兩組患者NE水平比較

3.4.4 兩組患者臨床療效比較 由表4可見治療組總有效率為83.3%，對照組為66.7%，兩組患者臨床療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.22，P<0.05)，說明兩組治療方法均有效，治療組更佳。

表4 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

中醫(yī)將GAD歸類為“郁證”“驚悸”等范疇，本病初起多為實證，遷延日久則氣郁化火，耗傷陰血，心失所養(yǎng)，腎水不能上交于心，心腎不交而心火擾動腦神故發(fā)本病。《四圣心源》有關(guān)描述：“神胎于魂而發(fā)于心，而實根于坎陽；精孕于魄而藏于腎，而實根于離陰?！秉S元御認(rèn)為陰根上抱，陽根下蟄，而心腎相交[7]。五臟有疾當(dāng)取之十二原，原穴為臟腑之氣留止的部位，針刺原穴具有調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)虛實的作用[8]，筆者從心腎陰虛角度出發(fā)辨證論治，選取心腎原穴大陵穴、太溪穴。大陵穴歸屬心包經(jīng)，又為心經(jīng)原穴，心包代心受邪，針刺大陵穴具有鎮(zhèn)靜寧心、理氣和中的作用?！躲~人針灸經(jīng)》亦謂:“大陵主喜悲泣、驚恐”[9]。有研究利用MRI發(fā)現(xiàn)大陵穴的腦激活區(qū)按Brodmann分區(qū)系統(tǒng)，主要位于額下回的46/47/44/9區(qū)，額中回的6區(qū)及顳上回的 22區(qū)，針刺大陵穴可以通過激活額顳葉皮質(zhì)，從而有效治療精神疾病[10]。太溪穴為足少陰腎經(jīng)的原穴，“經(jīng)絡(luò)之氣從涌泉出，流經(jīng)然谷，聚于太溪，故為經(jīng)脈氣血所匯集之處”，針刺太溪穴具有滋陰安神、益腎納氣的作用。另有研究表明針刺太溪穴可有效降低血漿中的去甲腎上腺素(NE)水平，從而反向作用于下丘腦以達(dá)到抗焦慮的作用。因此大陵穴與太溪穴相配合可以起到補(bǔ)心陰、滋腎水、心腎交通、神定安寧的效果。

頭穴叢刺法以百會穴為中心，《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋(百會穴)”。由頭針刺激產(chǎn)生的“針場”在治療腦源性疾病方面具有極大的優(yōu)勢，“針場”一詞最早由于志順教授提出，于教授認(rèn)為針刺進(jìn)入帽狀腱膜下，由針具與組織間的作用及組織破壞產(chǎn)生的物理化學(xué)變化即“針場”?！搬槇觥笨芍苯幼饔糜诖竽X皮層下的相應(yīng)區(qū)域，通過調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的興奮性從而改善這些區(qū)域的相應(yīng)病理變化，以達(dá)到治療腦源性疾病的效果[11]。從經(jīng)絡(luò)腧穴角度分析，“督脈……入屬于腦”，百會為督脈出腦之穴，頭穴叢刺法針刺部位均位于百會穴附近，針刺這些部位可以起到濡養(yǎng)腦竅、調(diào)節(jié)元神的作用，另外，頭穴從刺配合針刺心腎原穴治療GAD從心腦同治的角度出發(fā)，以達(dá)到養(yǎng)心安神、醒腦定志的效果。

此外，鄭祖艷教授及其團(tuán)隊在相關(guān)研究中也已證實頭穴從刺可通過降低焦慮模型小鼠體內(nèi)CRH、ACTH、CORT含量，從而作用于HPA軸，起到抗焦慮的作用[12]。本研究顯示，頭穴叢刺配合心腎原穴治療GAD療效顯著，可降低NE濃度水平，效果明顯高于常規(guī)針刺且可達(dá)到腦-心-腎同治的效果，操作方法簡便易行，值得臨床廣泛應(yīng)用。