王 卉,呂鶴群,畢信亞,王愛麗,洪 霞,王立華

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院,江蘇 鹽城 224000; 2.鹽城市紅十字會醫(yī)院,江蘇 鹽城 224000)

肩周炎是一種由多因素導(dǎo)致的漸進性肩關(guān)節(jié)囊炎性疾病，可引起肩周疼痛，夜間較甚，使肩關(guān)節(jié)活動度降低。肩周炎具有一定的自限性，大多數(shù)患者可在1～2年后癥狀緩解，但也有患者病情得不到有效控制，疼痛漸進性加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前西醫(yī)臨床多采用非甾體類抗炎藥物進行鎮(zhèn)痛、抗炎治療以緩解癥狀，但并不能徹底根治本病，停藥后易復(fù)發(fā)。且非甾體類抗炎藥物不良反應(yīng)明顯，不宜長期用藥[2]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，肩周炎屬于“凍結(jié)肩”“五十肩”范疇，多為風(fēng)寒濕痹。治則以祛風(fēng)散寒、除濕止痛為法[3]?；疳槸煼ㄊ侵嗅t(yī)學(xué)特色針刺療法，使用特制的金屬針具加熱、燒紅，迅速刺入人體腧穴而達(dá)到防病治病目的?；疳樇婢摺搬槨焙汀熬摹彪p重作用，集毫針激發(fā)經(jīng)氣、艾灸溫陽散寒的功效于一體，常有事半功倍之效，臨床上常將其應(yīng)用于痹證的治療，取得了良好的效果[4]。本研究觀察了火針療法對于風(fēng)寒濕痹型凍結(jié)肩(急性期)疼痛改善的臨床療效，以期為肩周炎的治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年9月—2019年8月我院針灸科就診凍結(jié)肩患者60例，將患者按隨機數(shù)字表法隨機分入治療組或?qū)φ战M。對照組30例，男性13例，女性17例；年齡45～68歲，平均年齡(58.96±11.47)歲；病程1～3個月，平均病程(1.67±0.27)個月。治療組30例，男性11例，女性19例；年齡47～70歲，平均年齡(59.07±10.94)歲；病程1～3個月，平均病程(1.64±0.33)個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華中醫(yī)藥學(xué)會《肩關(guān)節(jié)周圍炎(ZYYXH/T378-2012)》制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]：①好發(fā)于50歲左右，女性略多于男性，既往肩部外傷史或上肢偏癱史；②緩慢發(fā)病，持續(xù)性疼痛，夜間疼痛顯著，甚至影響睡眠或日常生活；③表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)功能活動障礙、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮和明顯壓痛；④急性期主要表現(xiàn)為肌肉攣縮，慢性期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)攣縮；⑤X線檢查：無特殊影像學(xué)表現(xiàn)，一般可見局部骨質(zhì)疏松表現(xiàn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復(fù)感受風(fēng)寒濕邪所致；好發(fā)年齡50歲左右，女性高于男性，多見于體力勞動者，多為慢性發(fā)病；肩周疼痛，以夜間為甚，肩關(guān)節(jié)活動功能障礙；肩部肌肉萎縮，肩部壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象；X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。

1.3 辨證分型

參考《中國病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的辨證分型：風(fēng)寒濕型：肩部串痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感,舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。

1.4 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②處于疾病急性期；③中醫(yī)辨證分型為風(fēng)寒濕痹型；④年齡45～70歲；⑤愿意并能堅持治療，簽署知情同意書者。

1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)檢查證實其他原因?qū)е录绮刻弁?；②合并不能控制的心肺肝腎血液系統(tǒng)原發(fā)疾病、腫瘤、感染性疾病、高熱或精神病患者；③過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者、暈針者。

1.4.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①未按規(guī)定穴位治療、無法判定療效者；②中途因病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)或嚴(yán)重并發(fā)癥等原因終止試驗者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予普通針刺，取穴肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴針刺。阿是穴取穴方法：囑患者做肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、反手摸背、梳頭等動作，至患肩局部疼痛難忍時尋找痛點并作標(biāo)記。操作方法:消毒局部皮膚，采用華佗牌1.5寸不銹鋼毫針行直刺法，刺入深度0.5～1.0 cm，針刺得氣后行平補平瀉法，以局部酸脹感為度，每隔10 min行針1次，留針30 min。針刺治療1次/d。連續(xù)治療2周。

1.5.2 治療組 給予火針療法，取穴方法同對照組；操作方法：患者側(cè)臥或坐位，暴露患側(cè)肩部，局部皮膚常規(guī)消毒，選擇中粗火針在酒精燈上燒紅至白亮，垂直快速將針準(zhǔn)確刺入所選穴位，刺入深度0.5～1.0 cm，隨即迅速出針，酒精干棉球按壓針孔1～2 min止血，每周治療2次。連續(xù)治療2周。

1.6 檢測方法

分別于治療前、治療2周后抽取患者外周靜脈血5 mL，注入普通試管內(nèi)，于離心機上以3 500 r/min離心5 min，取上清液1.5 mL裝于試管，-20℃冷凍保存?zhèn)錅y，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)水平。檢測儀器：美國Beckman免疫分析儀;試劑盒生產(chǎn)廠家：上海聯(lián)碩生物科技有限公司。上述實驗操作步驟嚴(yán)格遵照試劑盒說明書。

1.7 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療2周后評價，參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]評價。痊愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)功能改善；未愈：癥狀與體征無改善?？傆行?痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.7.2 視覺模擬(VAS)評分標(biāo)準(zhǔn) 治療2周后評價，總分范圍0～10分，0分表示疼痛完全緩解，10分表示疼痛無緩解，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯[7]。

1.7.3 肩關(guān)節(jié)周圍炎療效標(biāo)準(zhǔn) 治療2周后評價，參考肩關(guān)節(jié)周圍炎療效評定量表評價，其中包括日常生活能力(35分)、肩關(guān)節(jié)活動功能(30分)及疼痛(35分)，總分100分[5]。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血漿CGRP水平比較

治療組和對照組治療前血漿CGRP水平組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組和對照組治療后血漿CGRP水平均較治療后下降，治療組治療后血漿CGRP水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血漿CGRP水平比較

2.2 兩組患者療效比較

治療組總有效率93.33%；對照組總有效率73.33%，治療組的總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者療效比較 [例(%)]

2.3 兩組患者VAS評分比較

治療組和對照組治療前VAS評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組和對照組治療后，VAS評分均較治療前下降，治療組治療后VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較

2.4 兩組患者肩關(guān)節(jié)周圍炎評定量表比較

治療組和對照組治療前肩關(guān)節(jié)周圍炎評定量表組間比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組和對照組治療后，肩關(guān)節(jié)周圍炎評定量表各項評分均較治療前上升，且治療組治療后日常生活能力評分、肩關(guān)節(jié)活動功能評分、肩關(guān)節(jié)疼痛評分及總分高于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

肩周炎是引起中老年人肩頸疼痛、活動障礙的重要病因之一，其發(fā)病機制比較復(fù)雜，臨床尚無特效治療方案。已有研究發(fā)現(xiàn)，口服抗炎劑、肌松藥、口服和注射類固醇激素及冰敷、熱敷、遠(yuǎn)紅外照射等物理治療、針刺等方法均有所應(yīng)用[8]。其中口服非甾體抗炎藥物止痛效果確切，但長時間用藥引起的胃腸道反應(yīng)和腎臟毒性明顯；局部封閉鎮(zhèn)痛作用好，但長期應(yīng)用會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松；關(guān)節(jié)松動術(shù)有解除肌肉痙攣、松解粘連等作用，但術(shù)后可能導(dǎo)致新的粘連[9-10]。

表4 兩組患者肩關(guān)節(jié)周圍炎評定量表比較

中醫(yī)治療凍結(jié)肩的療效確切、不良反應(yīng)少，具有廣闊的發(fā)展前景。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，肩周炎屬于“痹癥”范疇，多為本虛標(biāo)實或虛實夾雜之證[11-12]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》有云：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹。氣血不足，筋疲骨衰，復(fù)感風(fēng)濕寒邪，導(dǎo)致氣血阻滯、寒濕痹阻”。傳統(tǒng)針刺治療多取穴肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴，有通經(jīng)活絡(luò)之功效[13]。火針療法是中醫(yī)學(xué)特色針刺療法，又稱燔針、淬針或燒針，將特制的針燒紅后刺入穴位[14]，《靈樞·官針》中記載：“淬刺者，刺燔針則取痹也”?！秱摗分袆t詳細(xì)論述了火針的適應(yīng)證和禁忌癥[15]。已有臨床研究發(fā)現(xiàn)，火針治痹癥效果確切，此外在胃脘痛、泄瀉、陽痿、瘰疬、風(fēng)疹、月經(jīng)不調(diào)、疳積及皮膚病變中也有良好的療效[16]。

肩關(guān)節(jié)疼痛是凍結(jié)肩的主要癥狀，也是引起患者肩關(guān)節(jié)活動障礙和生活質(zhì)量下降的主要原因[17]。已有臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用火針治療肩周炎的療效優(yōu)于采用常規(guī)西藥治療者，可更好地緩解患者的疼痛、活動障礙癥狀，改善患者生活質(zhì)量[18]。但臨床關(guān)于火針與常規(guī)針刺治療對痹癥的療效相關(guān)研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，采用火針治療者總有效率高于采用常規(guī)針刺治療者；治療后VAS評分低于采用常規(guī)針刺治療者，日常生活能力評分、肩關(guān)節(jié)活動功能評分、肩關(guān)節(jié)疼痛評分及總分高于采用常規(guī)針刺治療者。這一結(jié)果提示，采用火針治療肩周炎的療效優(yōu)于采用常規(guī)針刺治療者，能更好地減輕疼痛程度，改善肩關(guān)節(jié)活動功能，提高患者的生活質(zhì)量。這是由于火針是將針刺和灸法的作用相結(jié)合，集針刺激發(fā)經(jīng)氣、灸法散寒除濕的功效于一體，將能量傳遞于病灶，以提高局部血液循環(huán)和組織代謝速度，加速炎性滲出物消失，并能降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性而起到鎮(zhèn)痛、抗炎效果。

目前臨床上關(guān)于火針療法的研究較多，但其研究重點多集中于對癥狀的改善方面，在其分子生物學(xué)層面的機制研究較少。CGRP是作用最強的內(nèi)源性血管擴張物質(zhì)，在疼痛的發(fā)生中具有重要作用，參與疼痛反應(yīng)[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，CGRP在脊髓以上水平發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，而在脊髓水平發(fā)揮致痛作用。在脊髓水平，CGRP可促進痛覺信息傳遞、脊髓阿片耐受，參與偏頭痛、炎性痛和神經(jīng)病理性痛等發(fā)生過程[20]。已有的實驗研究發(fā)現(xiàn)，正常情況下機體CGRP含量很低，CGRP大量釋放及其引發(fā)的繼發(fā)效應(yīng)是痛覺信息傳遞和調(diào)控中的重要環(huán)節(jié), 與神經(jīng)病理性疼痛密切相關(guān)。因此CGRP是偏頭痛和其他疼痛治療的重要靶點[21]。

本研究創(chuàng)新性地將CGRP應(yīng)用于火針療法治療凍結(jié)肩的效果評價，發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩急性期患者血漿CGRP水平高于健康人群；采用火針治療者治療后血漿CGRP水平低于采用常規(guī)針刺治療者。這一結(jié)果提示，CGRP參與凍結(jié)肩的發(fā)生過程，這與CGRP促進痛覺信息傳遞、脊髓阿片耐受有關(guān)?；疳槸煼ㄓ糜陲L(fēng)寒濕痹型凍結(jié)肩急性期可更好地降低血漿CGRP的表達(dá)水平，這可能與火針療法將熱力通過針體傳入體內(nèi)，直接刺激痙攣、疼痛的肌肉，抑制外周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺神經(jīng)纖維末梢及組織器官中CGRP活化，阻止痛覺信息的傳遞。

綜上所述，火針療法用于風(fēng)寒濕痹型凍結(jié)肩急性期可降低血漿CGRP的表達(dá)水平，減輕患者疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動功能，提高日常生活能力。