李文杰，李國(guó)徽，郭新榮，蔣 嘯，羅 原，黃蘆凱

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 750001)

周圍性面癱是以面部表情肌群運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要特征的疾病[1-2]，也是臨床中的一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，其患病率位居各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的前列，該病在我國(guó)的年發(fā)病人數(shù)已達(dá)到了約300萬(wàn)[3]。目前，臨床上一般根據(jù)其發(fā)病時(shí)間將其分為急性期、恢復(fù)期和后遺癥期[4]。而急性期采用正確有效的治療措施非常重要, 直接影響著病情的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后[5]。但西醫(yī)急性期治療多以糖皮質(zhì)激素、抗病毒、改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主，在治療過(guò)程中療效不穩(wěn)定，且應(yīng)用激素等治療該病常易引起嚴(yán)重的毒副作用[6]。而與之不同的是，針灸治療此病卻有著效果顯著、安全、副作用小的優(yōu)勢(shì)，是世界衛(wèi)生組織公認(rèn)的治療效果最好的方法之一[6-7]。在針灸療法中，電針療法因其顯著的有效性被廣泛地應(yīng)用于臨床及基礎(chǔ)研究中[8-10]。故為了使以后臨床工作者能更好地把握電針治療急性期周圍性面癱的有效規(guī)律，筆者將利用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)近20年來(lái)電針治療周圍性面癱急性期的處方進(jìn)行分析與總結(jié)，以期為臨床治療該病提供有價(jià)值的參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

以“周圍性面癱急性期”“面癱”“面神經(jīng)炎”“面神經(jīng)麻痹”“口眼斜”“針灸”“電針”為中文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞，以“acute peripheral facial paralysis”“facial paralysis”“facial palsy”“facial neuritis”“bell’s palsy”“acupuncture”“electroacupuncture”為英文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普、萬(wàn)方、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)從2000年1月至2019年12月收錄的電針治療急性期周圍性面癱的臨床研究文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照《中華針灸臨床診療規(guī)范》[11]《神經(jīng)病學(xué)》[12]，明確診斷為周圍性面癱急性期的患者;②電針治療周圍性面癱急性期的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);③臨床療效觀察中需有自身前后對(duì)照或設(shè)有對(duì)照組;④治療方法以電針為主要手段，可同時(shí)結(jié)合其它治療方法。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①未明確診斷為周圍性面癱急性期的文獻(xiàn);②觀察組中電針?lè)侵饕委煼椒ǖ奈墨I(xiàn);③綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、理論探討和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類等文獻(xiàn);④研究對(duì)象少于30例的臨床研究文獻(xiàn);⑤電針處方不明確或選用穴位包含頭皮針、耳針、全息針和平衡針等特殊穴位的文獻(xiàn);⑥重復(fù)出現(xiàn)的文獻(xiàn)，僅取1次。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由兩名研究者嚴(yán)格按照檢索方法、文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)自下載相關(guān)文獻(xiàn)，先通過(guò)文章篇名與摘要進(jìn)行初篩，然后再通過(guò)閱讀文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)一步篩選文獻(xiàn)并同時(shí)提取出文獻(xiàn)的關(guān)鍵信息，包括篇名、年份、電針用穴和電針波形等。最后由兩名研究者進(jìn)行交叉核對(duì)，如產(chǎn)生分歧則通過(guò)與通訊作者討論予以解決。

1.4 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與建立數(shù)據(jù)庫(kù)

對(duì)篩選出的文獻(xiàn)提取電針處方，并對(duì)處方中所有腧穴名稱及歸經(jīng)參照《針灸學(xué)》[13]進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化；將篇名、年份、電針用穴和電針波形等關(guān)鍵信息錄入Microsoft Excel 2016構(gòu)建電針治療周圍性面癱急性期的數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

使用Microsoft Excel 2016分別進(jìn)行聯(lián)合治療情況、電針連接穴位和電針?biāo)x波形的頻次統(tǒng)計(jì)，分析其納入文獻(xiàn)電針處方的總體情況；使用Bicomb 2.0軟件構(gòu)建腧穴的共現(xiàn)矩陣，再通過(guò)Excel轉(zhuǎn)化成csv格式文件，將其導(dǎo)入到復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析軟件Gephi 0.9.2構(gòu)建以腧穴為節(jié)點(diǎn)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)模型，然后對(duì)腧穴節(jié)點(diǎn)重要性、腧穴配伍規(guī)律和核心腧穴節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析，以找出現(xiàn)代臨床中電針治療周圍性面癱急性期的用穴規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究初檢共檢索到102篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)進(jìn)一步篩選后，共納入64篇文獻(xiàn)。其中根據(jù)其聯(lián)合治療情況可分為單用電針治療28篇(43.75%)、電針結(jié)合理療11篇(17.19%)、電針結(jié)合中藥4篇(6.25%)、電針結(jié)合艾灸4篇(6.25%)、電針結(jié)合西藥3篇(4.69%)、電針結(jié)合穴位注射3篇(4.69%)、電針結(jié)合火罐2篇(3.13%)、電針結(jié)合火針2篇(3.13%)、電針結(jié)合皮內(nèi)針1篇(1.56%)、電針結(jié)合刺血療法1篇(1.56%)和綜合療法5篇(7.81%)。明確指出電針連接穴位的有33篇(51.56%)，未提到的有31篇(48.44%)。明確指出電針?biāo)x波形的有55篇(85.94%)，其中疏密波28篇(43.75%)、連續(xù)波19篇(29.69%)、斷續(xù)波7篇(10.94%)和疏波1篇(1.56%)，未提到波形的有9篇(14.06%)。

2.2 電針治療周圍性面癱急性期的腧穴處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)湫再|(zhì)分析

2.2.1 基本結(jié)構(gòu) 電針治療急性期周圍性面癱腧穴處方的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浠窘Y(jié)構(gòu)參數(shù)詳見(jiàn)表1，其中節(jié)點(diǎn)個(gè)數(shù)60和邊個(gè)數(shù)966分別表示電針治療周圍性面癱急性期的腧穴處方中共涉及60個(gè)腧穴和966組對(duì)穴；網(wǎng)絡(luò)直徑為2則表示在每條處方中平均包含2個(gè)腧穴；平均度為32.2表示60個(gè)腧穴節(jié)點(diǎn)的平均度值為32.2；平均路徑長(zhǎng)度為1.488表示任意兩個(gè)腧穴平均經(jīng)過(guò)1.488個(gè)腧穴就能相互聯(lián)系；平均聚類系數(shù)為0.819，介于0～1，提示此網(wǎng)絡(luò)各節(jié)點(diǎn)之間連通程度較好。

2.2.2 網(wǎng)絡(luò)特征 在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中，可根據(jù)節(jié)點(diǎn)度值將其劃分為無(wú)尺度網(wǎng)絡(luò)和指數(shù)網(wǎng)絡(luò)，而具有冪律分布的網(wǎng)絡(luò)即為無(wú)尺度網(wǎng)絡(luò)，中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的整個(gè)處方配伍過(guò)程就有無(wú)尺度網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)象[14]。本網(wǎng)絡(luò)中平均路徑長(zhǎng)度與平均聚類系數(shù)二者的比值(L/C)為1.82，可知該網(wǎng)絡(luò)具備小世界效應(yīng)，并且腧穴節(jié)點(diǎn)度值的分布呈冪律分布特征，表示該網(wǎng)絡(luò)具有無(wú)尺度網(wǎng)絡(luò)特性。這說(shuō)明在電針治療急性期周圍性面癱的處方中，各個(gè)腧穴發(fā)揮的重要性不同，少部分腧穴成為其中的關(guān)鍵，憑借顯著的連接能力，可與其他腧穴形成廣泛的配伍以達(dá)到穴簡(jiǎn)效佳的臨床治療作用。

表1 電針治療急性期周圍性面癱腧穴處方的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浠窘Y(jié)構(gòu)參數(shù)

2.3 電針治療周圍性面癱急性期腧穴節(jié)點(diǎn)的重要性分析

在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中，通常用節(jié)點(diǎn)度值、緊密中心值和介數(shù)中心值來(lái)衡量腧穴節(jié)點(diǎn)的重要性。節(jié)點(diǎn)度值表示1個(gè)腧穴節(jié)點(diǎn)所擁有的相鄰穴位節(jié)點(diǎn)數(shù)目，節(jié)點(diǎn)度值越大腧穴越重要；緊密中心值表示1個(gè)節(jié)點(diǎn)到其他全部節(jié)點(diǎn)的平均距離，該值越小反映各腧穴之間的關(guān)系越密切；介數(shù)中心值則表示在網(wǎng)絡(luò)中不相鄰的兩節(jié)點(diǎn)之間的最短路徑會(huì)途經(jīng)某些節(jié)點(diǎn)，如果某個(gè)節(jié)點(diǎn)被其他許多最短路徑經(jīng)過(guò)，其數(shù)值就越高，即反映了該節(jié)點(diǎn)在網(wǎng)絡(luò)連接配伍中作為“橋梁”的重要性。通過(guò)與這一數(shù)值高的穴位節(jié)點(diǎn)相配伍就可提升效率，增強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)連通性[15]。電針治療周圍性面癱急性期腧穴處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中總共有12個(gè)腧穴節(jié)點(diǎn)的度值超過(guò)45，見(jiàn)表2。表中按照腧穴節(jié)點(diǎn)度值從高到低的順序依次列出了前12位重要的腧穴，除了介數(shù)中心值從第9位腧穴的順序變?yōu)轱L(fēng)池、攢竹、翳風(fēng)、水溝外，其他名稱順序和緊密中心值一樣，均與度值一致。

2.4 電針治療周圍性面癱急性期的腧穴配伍規(guī)律分析

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中邊權(quán)重表示兩節(jié)點(diǎn)間的相互作用關(guān)系，其值越大則兩節(jié)點(diǎn)同時(shí)出現(xiàn)的次數(shù)越多、可信度越高。在該網(wǎng)絡(luò)中腧穴配伍的邊權(quán)重在10及以上者共108對(duì)，表3按從大到小依次列出了前12位腧穴穴對(duì)的相關(guān)信息，其中地倉(cāng)與陽(yáng)白、合谷、頰車的配伍最常見(jiàn)，均在45次以上。

2.5 電針治療周圍性面癱急性期的核心腧穴節(jié)點(diǎn)分析

通過(guò)Gephi 0.9.2軟件中的Fruchterman Reingold布局對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行可視化處理，得到整體的腧穴配伍網(wǎng)絡(luò)，再使用“K-核心”算法得到核心腧穴配伍網(wǎng)絡(luò)圖(K值=28)，其中節(jié)點(diǎn)數(shù)為27，邊數(shù)為378。使用社區(qū)探測(cè)算法完成核心腧穴配伍的社團(tuán)化劃分，并分別以深、淺顏色區(qū)代表不同分類，見(jiàn)圖1。結(jié)果顯示分為兩類，一類腧穴10個(gè)，按度值從大到小依次為地倉(cāng)、陽(yáng)白、頰車、太陽(yáng)、迎香、四白、合谷、攢竹、翳風(fēng)和下關(guān)；另一類腧穴17個(gè)，依次為魚(yú)腰、風(fēng)池、水溝、足三里、絲竹空、外關(guān)、睛明、曲池、三陰交、太沖、大椎、聽(tīng)宮、陽(yáng)陵泉、玉液、金津、太溪和昆侖。

表2 電針治療急性期周圍性面癱前12位腧穴節(jié)點(diǎn)參數(shù)

表3 電針治療急性期周圍性面癱腧穴穴對(duì)的邊權(quán)重

圖1 電針治療急性期周圍性面癱核心腧穴網(wǎng)絡(luò)圖

電針治療急性期周圍性面癱的27個(gè)核心腧穴共涉及十四經(jīng)脈(除心經(jīng)、心包經(jīng)、肺經(jīng)、任脈外)和奇穴，其中以胃經(jīng)腧穴的使用個(gè)數(shù)及頻次最多；而腧穴所在部位以面部腧穴的數(shù)量及頻次最多，其次是下肢部；核心腧穴中特定穴就達(dá)到了74.1%，其中又以交會(huì)穴最多，五輸穴次之，具體核心腧穴屬性詳見(jiàn)表4。

表4 電針治療急性期周圍性面癱核心腧穴屬性

3 討論

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)是許多真實(shí)復(fù)雜系統(tǒng)的高度拓?fù)涑橄螅褚殉蔀楦鞣N學(xué)科中復(fù)雜系統(tǒng)的一種通用表示方法，主要用來(lái)描述現(xiàn)實(shí)世界中由大量節(jié)點(diǎn)組成的復(fù)雜拓?fù)湎到y(tǒng)[16-17]。中醫(yī)針灸學(xué)是復(fù)雜性科學(xué)。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)方法因具有小世界及無(wú)尺度特征，與中醫(yī)針灸學(xué)的復(fù)雜性有共同之處，其用于中醫(yī)針灸領(lǐng)域研究中具有直觀性，可以深入挖掘中醫(yī)針灸復(fù)雜體系內(nèi)部的規(guī)律和特點(diǎn)[18-19]。因此，本研究基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，對(duì)近20年來(lái)電針治療周圍性面癱急性期的處方用穴進(jìn)行了全面分析。

電針是以針灸為基礎(chǔ)并結(jié)合脈沖電刺激的一種臨床常用療法。近20年來(lái)，許多研究者對(duì)電針治療周圍性面癱急性期的作用機(jī)理進(jìn)行了深入的探討，已有大量文獻(xiàn)表明電針對(duì)急性期周圍性面癱有著良好的作用[21-23]，可以加強(qiáng)軸突的修復(fù)再生、軸突受損后神經(jīng)元的存活、加快神經(jīng)髓鞘化進(jìn)程和促進(jìn)受損面神經(jīng)快速修復(fù)等。諸多臨床研究也證實(shí)了電針對(duì)于周圍性面癱急性期具有較好的治療效果[24-25]。

腧穴的特異性是影響電針療效的關(guān)鍵。通過(guò)分析電針治療周圍性面癱急性期的腧穴重要性發(fā)現(xiàn)，排名前7位的腧穴即地倉(cāng)、陽(yáng)白、頰車、魚(yú)腰、太陽(yáng)、迎香、四白及排名第10、12的腧穴即攢竹、水溝都是位于局部的面部穴位，由于面癱的病位在面部，故其充分體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的取穴作用特點(diǎn)；從其功效來(lái)說(shuō)均以祛風(fēng)通絡(luò)為主，正對(duì)應(yīng)周圍性面癱急性期“邪實(shí)”病機(jī)特點(diǎn)，不僅能祛散風(fēng)邪，還能疏通經(jīng)絡(luò)；此外，合谷屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)之原穴，翳風(fēng)、風(fēng)池屬手足少陽(yáng)經(jīng)穴，而手足少陽(yáng)經(jīng)循行于面頰側(cè)部及耳前后、后頸部，故對(duì)上述經(jīng)脈取穴的注重則體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的取穴原則。但進(jìn)一步對(duì)腧穴節(jié)點(diǎn)的度值、緊密中心值和介數(shù)中心值3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行綜合分析發(fā)現(xiàn)，地倉(cāng)最為重要，《玉龍經(jīng)》載:“口眼斜最可嗟，地倉(cāng)妙穴連頰車”，其次為陽(yáng)白、頰車，陽(yáng)白尤善疏風(fēng)明目、通經(jīng)活絡(luò)之功，頰車亦有祛風(fēng)清熱、開(kāi)關(guān)通絡(luò)之效，此三穴在面癱治療中經(jīng)常做為主穴相互替代或同時(shí)使用以加強(qiáng)局部的治療效果。而電針治療急性期周圍性面癱的腧穴配伍以地倉(cāng)與陽(yáng)白、合谷、頰車的配伍最為常見(jiàn)，且其他的配伍也均是圍繞這4個(gè)腧穴分別進(jìn)行配伍，由此可知這4個(gè)腧穴是電針治療急性期周圍性面癱處方中常用的穴位配伍組合。

應(yīng)用“K-核心”算法優(yōu)化電針治療急性期周圍性面癱的腧穴處方后，共得到了27個(gè)核心腧穴，其中以位于面部的穴位最多，其次是下肢部，正如《靈樞·終始》所述:“病在上者下取之”，上下配合、標(biāo)本兼治；從經(jīng)脈所屬而言，以胃經(jīng)最多，“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，而足陽(yáng)明經(jīng)又在面部均有循行，其次為大腸經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)和三焦經(jīng)，此4條經(jīng)脈所使用腧穴個(gè)數(shù)及頻次一樣，也均在面部有循行，故《靈樞·邪氣臟腑病形第四》中有“中于面則下陽(yáng)明，中于項(xiàng)則下太陽(yáng)，中于頰則下少陽(yáng)”之論?？梢?jiàn)面部與手足陽(yáng)明、少陽(yáng)及足太陽(yáng)經(jīng)聯(lián)系最為密切；核心腧穴中大多數(shù)均是特定穴，能起到事半功倍的多重治療效果。通過(guò)社團(tuán)化劃分對(duì)核心腧穴進(jìn)行聚類后，因復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中節(jié)點(diǎn)之間的聯(lián)系在社團(tuán)中非常緊密，而在社團(tuán)之間卻非常稀疏[26]，故可將其劃分為兩大類，一類以常用主穴為主，局部選取地倉(cāng)、陽(yáng)白、頰車、太陽(yáng)、迎香、四白、攢竹、下關(guān)及翳風(fēng)，也均位于現(xiàn)代解剖學(xué)中面神經(jīng)主干或面神經(jīng)顱外段各分支的主要解剖位置上。此外合谷為循經(jīng)遠(yuǎn)取，有疏風(fēng)散表、通經(jīng)活絡(luò)、清瀉陽(yáng)明及行氣活血之效，“面口合谷收”正反應(yīng)了合谷穴能有效地治療頭面部的病癥；另一類以常用辨證配穴為主，其中魚(yú)腰、水溝和絲竹空重在調(diào)神，風(fēng)池、太沖重在平肝熄風(fēng)，足三里、太溪和大椎重在扶正固本，金津、玉液重在消炎止痛，外關(guān)、昆侖、曲池和陽(yáng)陵泉重在清熱、活絡(luò)，三陰交重在健脾祛濕，睛明、聽(tīng)宮重在開(kāi)竅止痛。

本研究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代臨床中電針治療急性期周圍性面癱以疏密波最為多見(jiàn)，連續(xù)波次之。有研究發(fā)現(xiàn)[27-28]，運(yùn)用電針的疏密波可以引起肌肉節(jié)律性伸展和收縮，提高神經(jīng)和肌肉組織的興奮性，增加新陳代謝，促進(jìn)血液循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)，消除炎性水腫，從而減少面神經(jīng)變性。

綜上所述，本研究通過(guò)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)近20年電針治療急性期周圍性面癱現(xiàn)代臨床研究文獻(xiàn)的腧穴處方規(guī)律進(jìn)行深入分析，其研究結(jié)果不僅可為今后電針臨床治療該病提供循證依據(jù)和一定的參考，而且還能有力地推動(dòng)針灸研究的現(xiàn)代規(guī)范化進(jìn)程。