廖子龍，鄧凱烽，韋星成，朱 英，陳日蘭△

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是因膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變引起關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)間隙狹窄等病理改變?yōu)橹鞯墓切约膊1]。臨床表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹伴屈伸障礙為主，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。有研究者預(yù)測至2020年膝骨性關(guān)節(jié)炎將成為引起人類致殘的4大疾病之一[2]。因此，尋求有效治療KOA的方法仍是當(dāng)前臨床面臨的重要問題。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于“痹癥”“膝痛”“骨痹”等范疇，相關(guān)病名還有“歷節(jié)病”“白虎病”“鶴膝風(fēng)”等[3]。古今醫(yī)家大多認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎是由于肝腎虧虛、氣血不足[4]，以致寒濕侵襲，久郁所致筋脈攣急、氣血不行，不通則痛，氣滯血瘀痰凝而發(fā)病，說明寒濕之邪是骨痹常見發(fā)病的條件之一。有報道指出，傳統(tǒng)針灸之法干預(yù)膝骨關(guān)節(jié)炎，能夠緩解患者疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量[5]。

然而，針灸治療本病的腧穴使用情況并未整理歸納。為了深入探究針灸治療寒濕型KOA的臨床腧穴使用規(guī)律，筆者整理歸納了有關(guān)針灸治療寒濕型KOA的臨床研究文獻(xiàn)，通過數(shù)據(jù)挖掘，系統(tǒng)總結(jié)其腧穴使用特點(diǎn)，為臨床治療取穴方案提供更多證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

以CNKI、WF、VIP、Pubmed、Embase及Cochrane Library六大數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源，檢索年限為2009年7月至2019年7月，檢索語言中英文不限，中文數(shù)據(jù)庫檢索式為：“寒濕型”或“寒濕阻絡(luò)型”或“寒濕痹阻型”和“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”或“膝骨性關(guān)節(jié)炎”或“膝骨關(guān)節(jié)炎”或“膝痛癥”或“膝痛證”或“骨痹”或“膝痹”和“針刺”或“艾灸”或“溫針灸”或“電針”或“火針”或“穴位埋線”或“穴位注射”或“刺絡(luò)拔罐”。英文數(shù)據(jù)庫檢索式為(參考MeSH醫(yī)學(xué)主題詞)：“Cold-dampness”O(jiān)R“Cold-Damp Obstructing Collaterals”AND“osteoarthritis，knee”O(jiān)R“knee osteoarthritis”O(jiān)R“osteoarthritis of knee”O(jiān)R“osteoarthritis of knees”O(jiān)R“Age-related arthritis”O(jiān)R“Senile osteoarthritis”O(jiān)R“Gu-bi disorders”AND“acupuncture”O(jiān)R“moxibustion”O(jiān)R“needle warming moxibustion”O(jiān)R“electroacupuncture”O(jiān)R“fire needle”O(jiān)R“Implanting catgut in acupoint therapy”O(jiān)R“acupuncture point injection”O(jiān)R“Acupuncturing Collaterals and Cupping Method”，檢索數(shù)據(jù)庫中收錄的有關(guān)針灸治療寒濕型KOA的臨床研究文獻(xiàn)。

1.2 資料采集

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 研究對象 明確診斷為寒濕型KOA的患者。

1.2.1.2 原始資料 以針灸為主要治療方法，單一或綜合其他治療方法治療寒濕型KOA的臨床觀察類文獻(xiàn)，無論是否使用盲法，發(fā)表語言形式為中文或者英文。

1.2.1.3 干預(yù)措施 以針灸為主，包括毫針刺法、灸法、溫針灸、電針、火針、刺絡(luò)拔罐、穴位埋線和穴位注射等。

1.2.1.4 文獻(xiàn)數(shù)據(jù) 所納入的研究須有完整的腧穴方案。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非針灸療法為治療手段的臨床研究文獻(xiàn)；②述評、案例報道、專家臨證經(jīng)驗、動物實(shí)驗、護(hù)理觀察、學(xué)術(shù)會議和二次發(fā)表的文獻(xiàn)；③采用選擇性樣本(如只含有女性患者)；④無具體穴位說明的文獻(xiàn)。

1.2.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 最終共納入210篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)Endnote軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得127篇文獻(xiàn)，通過閱讀摘要，排除述評、案例報道、專家臨證經(jīng)驗、動物實(shí)驗、護(hù)理觀察、學(xué)術(shù)會議和二次發(fā)表的文獻(xiàn)29篇文獻(xiàn)，共獲得有關(guān)寒濕型KOA的文獻(xiàn)98篇。再根據(jù)本研究限定納入標(biāo)準(zhǔn)，最終所得文獻(xiàn)共計73篇，見圖1。

1.2.4 數(shù)據(jù)挖掘方法 將上述73篇文獻(xiàn)仔細(xì)閱讀后并提取有效處方，用Microsoft Excel 2003及SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析及聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 描述性分析結(jié)果

2.1.1 腧穴頻次分析 將73篇文獻(xiàn)的腧穴處方進(jìn)行用穴次數(shù)和用穴頻率分析，合計使用腧穴30個，使用次數(shù)總計450次。應(yīng)用次數(shù)較多的腧穴依次為犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、血海及梁丘；經(jīng)外奇穴的應(yīng)用次數(shù)為90次，其中內(nèi)膝眼的使用次數(shù)最多，為66次。結(jié)果見表1。

表1 針灸治療寒濕型膝骨性關(guān)節(jié)炎腧穴使用頻次及頻率

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.1.2 經(jīng)脈應(yīng)用頻率分析 針灸治療寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎在14條經(jīng)脈中涉及8條，其中胃經(jīng)上的腧穴使用次數(shù)最多，占總次數(shù)的33.33%，其次為脾經(jīng)，占18.44%。見圖2。

圖2 針灸治療寒濕型膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)脈應(yīng)用頻率

2.1.3 腧穴分部頻次分析 腧穴涉及部位包括下肢部、胸腹部和腰背部。通過匯總腧穴使用分布位置可以發(fā)現(xiàn)，針灸治療寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎的用穴個數(shù)及腧穴應(yīng)用頻次主要集中在下肢部。見表2。

表2 針灸治療寒濕型膝骨性關(guān)節(jié)炎腧穴分部分析

2.1.4 特定穴用穴分析 將本研究所有腧穴進(jìn)行特定穴歸類，其中25個腧穴為特定穴，占83.33%，非特定穴5個，占16.67%。在特定穴分類中，五輸穴的占比最高，一共9穴，占30.00%，同時其應(yīng)用次數(shù)也最多，共計140次；其次應(yīng)用頻次較多的特定穴為下合穴、八會穴和郄穴，以下合穴應(yīng)用次數(shù)最多，共計92次。見表3。

表3 針灸治療寒濕型膝骨性關(guān)節(jié)炎特定穴使用情況分析

2.2 聚類分析結(jié)果

應(yīng)用SPSS20.0軟件對應(yīng)用次數(shù)>5次的腧穴進(jìn)行系統(tǒng)聚類，分析可得腧穴冰狀圖和樹形圖。取群集數(shù)10，圖1冰狀圖可見有效聚類3個，分別為腰陽關(guān)-膝陽關(guān)，太溪-膝關(guān)-三陰交，梁丘-血海。圖2樹形圖的穴位總體分為兩類，其中犢鼻、內(nèi)膝眼和陽陵泉3個腧穴為一類，其他腧穴為一類。犢鼻、內(nèi)膝眼及陽陵泉作為應(yīng)用頻率較高的腧穴，可以認(rèn)為是針灸治療寒濕型膝骨性關(guān)節(jié)炎的重要主穴，說明本病主要以局部穴位論治；其他腧穴經(jīng)系統(tǒng)聚類后，得出4組腧穴：腰陽關(guān)、膝陽關(guān)，太溪、膝關(guān)、三陰交，梁丘、血海，足三里、陰陵泉。聚類分析結(jié)果顯示，針灸治療寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎的辨證施治側(cè)重于溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛，兼以健脾補(bǔ)腎。見圖3、圖4。

圖3 高頻腧穴聚類冰柱圖

圖4 高頻腧穴聚類樹形圖

3 討論

數(shù)據(jù)挖掘(DM)技術(shù)[6]是隨著現(xiàn)代人工智能和數(shù)據(jù)庫技術(shù)的發(fā)展而出現(xiàn)的一門新興技術(shù),其是從眾多的、不完整的、模糊的、隨機(jī)的實(shí)際數(shù)據(jù)中提取潛在有用信息的過程。DM所得到的信息具有先前未知性、有效性以及實(shí)用性3個特征。DM被廣泛運(yùn)用于各個領(lǐng)域,也逐漸延伸到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床試驗中。從原始的并且具有多樣性、不完整性的巨大醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)中,尋找潛在的關(guān)系或規(guī)律,從而能夠有效地對患者進(jìn)行診斷與治療,可以增加對疾病的預(yù)測準(zhǔn)確性,提高治愈率[7]。

中醫(yī)治療寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎多用散寒除濕、通痹止痛之法[8]。中醫(yī)針灸之法能有效松弛痙攣的肌肉、改善局部血液循環(huán)、減輕炎性反應(yīng)、緩解關(guān)節(jié)局部疼痛[9]。本研究顯示，針灸治療寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎以辨證和對癥取穴為原則。其中應(yīng)用頻次最高的是犢鼻、內(nèi)膝眼和陽陵泉等病變局部穴位，其次為足三里、陰陵泉、關(guān)元和太溪等健脾利濕、溫腎散寒要穴，這也與本病的病因病機(jī)相合。在發(fā)病部位上，本病主要累及膝關(guān)節(jié)局部，而下肢部腧穴的使用占比也達(dá)到92.22%，這也與該病發(fā)病部位及腧穴主治特點(diǎn)相符。

系統(tǒng)聚類分析更深入地探究了73條腧穴處方中的選穴規(guī)律。從冰狀圖結(jié)果分析，首先可以得到有效聚類為腰陽關(guān)-膝陽關(guān)、太溪-膝關(guān)-三陰交、梁丘-血海，可以看出針灸治療寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎的選穴規(guī)律運(yùn)用了遠(yuǎn)近配穴法的治療思想。遠(yuǎn)近配穴法如腰陽關(guān)-膝陽關(guān)，腰陽關(guān)為督脈經(jīng)穴，可祛寒除濕、疏經(jīng)活絡(luò)，“腰為腎之府也”，其又能壯陽補(bǔ)腎，達(dá)到補(bǔ)益先天以固護(hù)后天的治療效果；膝陽關(guān)為足少陽膽經(jīng)經(jīng)穴，同時也是發(fā)病部位的局部穴位，能疏利關(guān)節(jié)以達(dá)祛邪之功，兩穴相合，發(fā)揮了“內(nèi)連臟腑、外絡(luò)肢節(jié)、溝通全身”的針刺效用。而太溪、膝關(guān)、三陰交、梁丘及血海五穴中，膝關(guān)、梁丘和血海三穴為病變部位局部取穴，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所及，以痛為腧”的特點(diǎn)，再與滋腎之太溪穴以及足三陰經(jīng)之交會穴三陰交相配，諸穴共奏通絡(luò)止痛、健脾益腎之功。從樹形圖結(jié)果分析，可以將腧穴分為兩大類：①第一類為犢鼻、內(nèi)膝眼及陽陵泉。其中犢鼻、內(nèi)膝眼是針灸治療本病最常用穴位[10]，同時兩穴也是本病最常見的反應(yīng)點(diǎn)，采用針灸療法，直達(dá)病灶，通利關(guān)節(jié)。兩穴再配合陽陵泉，其既是五腧穴中的合穴，又為八會穴之筋會，主宗筋束骨，三穴共奏通陽宣痹、強(qiáng)壯筋骨之功。同時，以上3穴也是應(yīng)用次數(shù)最多的腧穴，其可作為針灸治療該病的主要腧穴。②第二類分為2組:第1組：血海-梁丘-足三里-陰陵泉-鶴頂。前四穴既為病變部位局部取穴，又為表里經(jīng)配穴，體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論中陰中求陽、陽中求陰、陰陽互根互用的治療法則。針刺血海穴能養(yǎng)血和營、疏通經(jīng)絡(luò)、和緩攣急之筋脈[11]；梁丘為陽經(jīng)郄穴，能舒筋通絡(luò)止痛。有研究也指出，針刺血海、梁丘兩穴可調(diào)節(jié)肌肉收縮蛋白及關(guān)節(jié)液的正常分泌和代謝，同時可以改善膝關(guān)節(jié)局部肌肉力量平衡，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[12]。足三里為胃經(jīng)下合穴、合穴，有補(bǔ)脾健胃、固護(hù)后天之本之功，對應(yīng)“脾主四肢”而治療膝關(guān)節(jié)疼痛，此外，有研究發(fā)現(xiàn)針刺足三里穴可使局部痛閾增加而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13]。陰陵泉為脾經(jīng)經(jīng)脈之氣所注之處，可健脾祛濕利水，與足三里合用祛濕泄?jié)?。鶴頂穴具有通絡(luò)止痛、化瘀行滯之功,大量研究表明[14-16]，針刺鶴頂穴有加快膝關(guān)節(jié)局部血循環(huán)的作用,從而改善局部血流、減輕疼痛。其余諸穴為第2組，作為疏利關(guān)節(jié)、通絡(luò)止痛、補(bǔ)益肝腎的輔助用穴?；诰垲惙治鼋Y(jié)果，針灸治療本病時，均可選用應(yīng)用次數(shù)最多的犢鼻、內(nèi)膝眼和陽陵泉，再依據(jù)患者寒濕之邪輕重辨證取穴，如足三里、陰陵泉、太溪、三陰交及關(guān)元等。

迄今為止,運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討針灸治療寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎的腧穴使用頻次、腧穴配伍規(guī)律的研究較少。因此,本研究對針灸治療寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究穴位使用情況進(jìn)行歸納總結(jié),分析寒濕型KOA的核心穴位、腧穴配伍規(guī)律,為針灸治療寒濕型KOA的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。但在肯定這些優(yōu)勢的同時,筆者發(fā)現(xiàn)本次研究亦存在一定不足:①本次研究檢索所得文獻(xiàn)均為公開發(fā)表文獻(xiàn)，可能存在資料漏檢的情況；②在納入標(biāo)準(zhǔn)的諸多治療手段中，所涉及的治療方法雖都與穴位相關(guān)，但因治療方法的不同，選穴原則可能存在區(qū)別，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差。鑒于此，筆者在此拋磚引玉,希望能為今后針灸治療寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎臨床循證實(shí)踐提供借鑒。