茍思琪，張 前，方 媛，楊路路，王勁松，齊 瓊，黃文斌

0 引 言

伴腸母細(xì)胞分化的胃腺癌(gastric adenocarcinoma with enteroblastic differentiation, GAED)是產(chǎn)甲胎蛋白胃癌的一種少見亞型，由Matsunou等[1]于1994年首次報(bào)道。GAED組織學(xué)上類似于胎兒腸上皮，腫瘤細(xì)胞呈管狀、乳頭狀、實(shí)體結(jié)構(gòu)，胞漿透亮或嗜酸，免疫組織化學(xué)上至少表達(dá)腸母細(xì)胞分化標(biāo)志物(AFP、GPC3和SALL4)中的一種[2]。前期研究以及文獻(xiàn)報(bào)道顯示GAED具有較高的淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，相對(duì)于普通型胃癌預(yù)后較差[3-5]。胃和腸表型表達(dá)在胃癌的組織發(fā)生中具有重要作用。有研究表明，采用胃和腸上皮細(xì)胞標(biāo)記物(MUC2、MUC5AC、MUC6、CD10)可分析胃癌的胃腸表型[6]；且研究發(fā)現(xiàn)，無論早期還是進(jìn)展期胃癌，具有胃表型的胃癌是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預(yù)后不佳的獨(dú)立因素。然而，目前為止尚未見GAED中胃和腸表型表達(dá)的相關(guān)性報(bào)道。本文應(yīng)用免疫組化EnVision法檢測(cè)GAED中MUC2、MUC5AC、MUC6、CD10的表達(dá)，研究GAED的表型特征，并進(jìn)一步探討GAED的細(xì)胞來源及胃和腸表型標(biāo)志物表達(dá)及分型的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我科2015年1月-2018年12月因胃癌行根治切除術(shù)標(biāo)本540份，其中43份診斷為GAED。所有病理切片均經(jīng)2位高年資病理醫(yī)師復(fù)診。GAED的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為腫瘤主要為腺癌成分伴透亮或嗜酸性胞質(zhì)，類似于胎兒腸上皮，呈管狀乳頭狀或?qū)嵭云瑺钌L(zhǎng)，且免疫組化至少表達(dá)AFP、GPC3或SALL4。

1.2方法所有手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)組織處理及石蠟包埋，4 μm厚切片5張，切片脫蠟、梯度乙醇脫水后，分別行HE和免疫組化染色。免疫組化染色采用EnVision法，10%H2O2進(jìn)行內(nèi)源性生物素酶處理，高溫高壓抗原修復(fù)，抗原修復(fù)液為pH6.0枸櫞酸鹽緩沖液，然后在Dako全自動(dòng)染色機(jī)上進(jìn)行免疫染色，具體操作參照說明書進(jìn)行。一抗MUC2、MUC5AC、MUC6、CD10均為Dako公司產(chǎn)品，購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)公司。MUC2陽性對(duì)照為正常結(jié)腸組織，MUC5AC陽性對(duì)照為正常胃黏膜組織，MUC6陽性對(duì)照為正常胃竇組織， CD10陽性對(duì)照為正常小腸組織，PBS代替一抗作為陰性對(duì)照。

1.3結(jié)果判斷MUC2、MUC5AC、MUC6均表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)，CD10表達(dá)于腺癌的腔緣。當(dāng)>10%腫瘤細(xì)胞表達(dá)時(shí)定義為陽性[2]。胃和腸表型分型根據(jù)免疫組化結(jié)果確定：胃型為MUC5AC和(或)MUC6表達(dá)陽性，而MUC2和CD10表達(dá)陰性；腸型為MUC2和(或)CD10表達(dá)陽性，而MUC5AC和MUC6表達(dá)陰性；混合型為MUC2和(或)CD10表達(dá)陽性與MUC5AC和(或)MUC6表達(dá)陽性；未分類型為4項(xiàng)指標(biāo)均陰性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析。GAED中MUC2、MUC5AC、MUC6和CD10表達(dá)以及胃和腸表型分型在GAED中的分布以n(%)表示。不同細(xì)胞標(biāo)記物表達(dá)與GAED臨床病理參數(shù)之間的關(guān)系采用Fisher確切概率法。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 GAED中MUC5AC、MUC6、 MUC2和CD10的表達(dá)及胃和腸表型分布組織學(xué)上，GAED腫瘤細(xì)胞呈管狀、實(shí)體結(jié)構(gòu)，細(xì)胞質(zhì)透亮，類似于胎兒腸上皮，見圖1。43例GAED中，MUC5AC、MUC6、 MUC2和CD10的陽性率分別為16.3%(7/43)、18.6%(8/43)、7.0%(3/43)、4.7%(2/43)。根據(jù)免疫組化結(jié)果GAED進(jìn)行分型，胃型9例(20.9%)、腸型3例(7.0%)、混合型2例(4.7%)、未分類型29例(67.4%)。GAED中胃和腸表型以未分類型為主，其次為胃型，而腸型和混合型均少見。

a:細(xì)胞呈管狀、實(shí)體結(jié)構(gòu); b:細(xì)胞質(zhì)透亮

2.2GAED中MUC2、MUC5AC、MUC6和CD10的表達(dá)與臨床病理參數(shù)之間的關(guān)系MUC5AC表達(dá)在≥60歲GAED更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MUC6在≥60歲和pTNM分期III和IV期GAED患者表達(dá)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表 1 GAED中MUC5AC、MUC6、MUC2和CD10的表達(dá)與臨床病理參數(shù)之間的關(guān)系

2.3GAED中胃和腸表型分型與臨床病理參數(shù)之間的關(guān)系不同胃和腸分型中，僅年齡在4種類型中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中胃型和未分類型在≥60歲者更高(P<0.05)。見表2。

表 2 GAED中胃和腸表型分型與臨床病理參數(shù)之間的關(guān)系

3 討 論

GAED是近年來認(rèn)識(shí)的一種新的胃癌組織學(xué)類型，特征性表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞排列成管狀乳頭狀、篩狀和實(shí)性結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)透亮或嗜酸性，免疫組化上至少表達(dá)一種腸母細(xì)胞分化標(biāo)志物 (SALL4、GPC3和AFP)[2]。關(guān)于該腫瘤的臨床生物學(xué)行為，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)相比于非GAED，GAED具有更加侵襲性的臨床生物學(xué)行為，如更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管侵犯及，以及具有更晚的臨床分期和更差的預(yù)后[3-5]。雖然GAED組織學(xué)形態(tài)和免疫表型具有腸母細(xì)胞分化特征，但其準(zhǔn)確的組織細(xì)胞起源尚未清楚。

黏蛋白是一組高分子量的糖蛋白，參與腺上皮的合成和分泌。正常情況下，黏蛋白除了對(duì)腺上皮起保護(hù)作用外還參與上皮細(xì)胞的分類、更新、細(xì)胞黏附和細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路的調(diào)節(jié)。正常胃黏膜中存在不同類型黏蛋白。其中MUC5AC主要分布在胃小凹上皮；MUC6主要分布在胃體腺黏液頸部上皮和幽門腺。這2種黏蛋白被認(rèn)為代表著胃型黏液。MUC2正常情況下表達(dá)于腸道黏膜，不表達(dá)于正常胃黏膜上皮。但當(dāng)胃黏膜上皮發(fā)生腸上皮化生時(shí)可有MUC2表達(dá)。CD10主要表達(dá)于小腸上皮的刷狀緣，正常胃黏膜上皮不表達(dá)。MUC2和CD10被認(rèn)為代表著腸型標(biāo)志。這些細(xì)胞特異性分子已被用來追蹤胃腫瘤上皮細(xì)胞的細(xì)胞譜系[7]。本研究發(fā)現(xiàn)MUC5AC、MUC6、MUC2和CD10的陽性率分別為16.3%、18.6%、7.0%和4.7%。根據(jù)這些免疫組化結(jié)果進(jìn)行的胃癌分型則顯示GAED以未分類型為主，其次為胃型；而腸型和混合型均少見，提示GAED或者保留了胃癌發(fā)生早期的表型或者真正發(fā)生了分化。然而根據(jù)定義，GAED具有腸母細(xì)胞分化；但本研究發(fā)現(xiàn)2種腸道標(biāo)志物MUC2和CD10在GAED中表達(dá)低，提示GAED中的腫瘤細(xì)胞雖然具有胚胎腸管分化，但缺乏向腸上皮的轉(zhuǎn)分化潛能。

腫瘤的表型標(biāo)志物表達(dá)通常被認(rèn)為模仿了起源組織的表達(dá)，并與胃癌的臨床生物學(xué)行為具有一定的相關(guān)性。Kim等[8]研究發(fā)現(xiàn)MUC5AC表達(dá)與較低的男女比例和較高比例的彌漫型胃癌有關(guān)，MUC2陽性表達(dá)的胃癌多見于胃竇、腸型腫瘤和早期胃癌，但有較低的神經(jīng)周圍侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CD10表達(dá)與患者平均年齡大、男女比例高和腸型胃癌有關(guān)。進(jìn)一步根據(jù)免疫標(biāo)記進(jìn)行的胃腸表型分型結(jié)果顯示未分類型胃癌多見于胃體，體積較大、更多的神經(jīng)周圍侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Tajima等[9]研究了133例早期分化性胃癌，結(jié)果顯示人胃型黏蛋白表達(dá)與混合型腫瘤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)；而MUC2表達(dá)與黏膜內(nèi)侵犯呈負(fù)相關(guān)，具有胃型表型的分化性胃癌更可能轉(zhuǎn)化為未分化型癌和顯示向深層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。這些發(fā)現(xiàn)表明根據(jù)早期分化性胃癌的表型標(biāo)記物表達(dá)可以預(yù)測(cè)腫瘤侵襲性行為。Tajima等[10]還進(jìn)一步研究了213例晚期胃癌胃和腸表型標(biāo)記物表達(dá)與術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)和血道轉(zhuǎn)移的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MUC5AC陽性和MUC2陰性胃癌容易發(fā)生腹腔復(fù)發(fā)，MUC2陰性和CD10陽性胃癌容易發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。根據(jù)免疫標(biāo)記進(jìn)行的胃癌分型發(fā)現(xiàn)胃型胃癌具有較高的腹腔復(fù)發(fā)。Tajima等[10]認(rèn)為胃和腸表型標(biāo)記物及其分型有助于預(yù)測(cè)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的模式。黃文斌等[11]研究也發(fā)現(xiàn)MUC5AC表達(dá)與腫瘤大小有關(guān)。MUC6表達(dá)多見于分化型胃癌和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；CD10表達(dá)與胃癌的組織學(xué)類型和脈管侵犯有關(guān)；MUC2表達(dá)與胃癌臨床病理參數(shù)無關(guān)。胃和腸表型分類顯示胃型胃癌多為未分化型胃癌，胃腸混合型胃癌多發(fā)生漿膜層及漿膜外層浸潤(rùn)和較晚的pTNM分期。本研究發(fā)現(xiàn)MUC5AC與MUC6的表達(dá)與患者年齡呈正相關(guān)；同時(shí)MUC6的表達(dá)也和更高的pTNM分期有關(guān)；而MUC2和CD10表達(dá)與GAED任何臨床病理參數(shù)無關(guān)。進(jìn)一步根據(jù)4種標(biāo)志物進(jìn)行的胃和腸表型研究發(fā)現(xiàn)，胃型和未分類型在≥60歲者更高，而其他臨床病理參數(shù)與胃和腸表型分型無關(guān)，提示MUC5AC、MUC6、MUC2和CD10表達(dá)及基于這些標(biāo)志物的胃和腸表型分型可能在一定程度上有助于預(yù)測(cè)GAED的臨床生物學(xué)行為。本文研究結(jié)果不同于以往的文獻(xiàn)報(bào)道，可能與病例為特殊類型胃癌，且病例數(shù)量較少有關(guān)。需要今后進(jìn)一步加大病例數(shù)量研究。

胃癌組織學(xué)上根據(jù)腺體形成趨勢(shì)分為腸型和彌漫型，或者分化型和未分化型。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，GAED組織學(xué)類型上是屬于腸型或者分化型[12]。然而，本研究發(fā)現(xiàn)GAED主要表達(dá)MUC5AC、MUC6，為未分類型和胃型胃癌。Kwon等[13]研究GAED常表達(dá)CD10、CDX2和MUC6，但不表達(dá)MUC2和MUC5AC，故認(rèn)為GAED具有較高的胃竇黏液表型和腸黏液表型。兩者結(jié)果的差異可能與這些指標(biāo)的陽性截?cái)嘀狄约把芯康牟±薪M成不同有關(guān)。對(duì)EBV陽性胃癌的細(xì)胞來源進(jìn)行研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)該類型胃癌主要以未分類型和胃型胃癌為主[14-15]。結(jié)合既往研究結(jié)果，可推測(cè)特殊類型的胃癌無法根據(jù)組織形態(tài)學(xué)簡(jiǎn)單地歸為腸型和彌漫型或分化型與未分化型，而是需要根據(jù)胃和腸表型標(biāo)志物表達(dá)進(jìn)一步精確分型。

總之，GAED雖然名稱和形態(tài)學(xué)上具有腸母細(xì)胞分化，組織學(xué)上歸為腸型或分化型，但胃和腸表型標(biāo)記物表達(dá)提示GAED主要為未分類型和胃型，罕見具有真正的腸型分化。對(duì)于胃和腸表型標(biāo)記物及其分型在GAED的臨床病理學(xué)意義尚需要積累較多的病例進(jìn)行進(jìn)一步研究。