張向征 蔡榮芳 樊曉臣 張宏雷 萊東翰 謝 軍

江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院骨科 212002

肩袖損傷的發(fā)生率為5%～40%。目前肩袖損傷的手術(shù)治療基本上采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，從單排到雙排固定，到雙排縫線橋技術(shù)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)一直在向前發(fā)展。減少創(chuàng)傷，減少瘢痕，達(dá)到微創(chuàng)和美容效果能夠顯著提高患者滿意度，既是患者的殷切期望，也是外科醫(yī)生的追求目標(biāo)。傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)一般采用4～5個通道，目前國內(nèi)外尚未有文獻(xiàn)報道有采用三通道技術(shù)關(guān)節(jié)鏡下雙排修復(fù)術(shù)治療肩袖損傷。腹腔鏡由多孔到單孔技術(shù)的發(fā)展推進(jìn)，目前臨床應(yīng)用逐漸廣泛，深受患者及醫(yī)生的推崇，受其影響，筆者在有著數(shù)千例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，嘗試采用三通道技術(shù)關(guān)節(jié)鏡下雙排縫線橋修復(fù)術(shù)治療8例肩袖損傷患者，評估其可行性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院骨科2020年5—6月收治的8例肩袖損傷患者作為觀察對象，其中男2例，女6例，左肩3例，右肩5例，年齡42～63(49.63±7.56)歲，4例患者有長期重體力勞動史，3例患者有肩部創(chuàng)傷史。所有患者或家屬均于術(shù)前簽訂手術(shù)知情同意書，該項(xiàng)目經(jīng)倫理委員會審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)岡上肌全層撕裂；(2)有臨床癥狀；(3)保守治療無效。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用三通道關(guān)節(jié)鏡下雙排縫線橋技術(shù)治療，手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師帶領(lǐng)同一助手完成。麻醉方式為氣管插管全身麻醉復(fù)合臂叢麻醉。手術(shù)體位為健側(cè)臥位，患肩在上牽引體位。手術(shù)采用3個穿刺通道，每個通道長約0.5cm。首先取患肩后側(cè)觀察入路，置入關(guān)節(jié)鏡，探查盂肱關(guān)節(jié)及肩峰下間隙。接著取外側(cè)工作入路，旋入一只passport button 硅膠套管，便于使用一體化過線器。使用刨削器對炎性增生滑膜進(jìn)行清理，使用射頻松解關(guān)節(jié)囊。松解肩袖可拉至肱骨頭軟骨邊緣。規(guī)劃錨釘位置，刨削器清理肩袖止點(diǎn)，磨鉆打磨止點(diǎn)處硬化骨至新鮮骨露出。硬膜外針定位錨釘位置，緊貼肩峰外側(cè)緣做錨釘置入通道，將2枚內(nèi)排錨釘置于肱骨頭軟骨邊緣，scorprion一體化過線器從外側(cè)工作通道過線，內(nèi)排縫線打結(jié)。將2枚pushlock外排錨釘于肱骨大結(jié)節(jié)外下緣處置入，將不同線結(jié)之間的線尾交叉擠壓于大結(jié)節(jié)外側(cè)。鏡下再次探查肩袖修補(bǔ)牢固。最后對肩峰予以成形術(shù)以增加肩峰下間隙。三個通道每個通道使用可吸收抗菌薇喬縫線全層縫合一針關(guān)閉手術(shù)切口。典型病例見圖1～6。

1.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉 術(shù)后4～6周內(nèi)用肩關(guān)節(jié)外展包固定患肩于外展位。鼓勵患者進(jìn)行有計劃的康復(fù)鍛煉：最初的3周內(nèi)，由康復(fù)醫(yī)師對患肩進(jìn)行輕度前屈和外展被動運(yùn)動；第4～6周，視情況開始輕度主動運(yùn)動。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前、術(shù)后1周和1個月，患者的視覺模擬評分(VAS)、功能評分(Constant評分)、前屈及外展活動范圍。VAS評分0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。評分越低表示疼痛程度越輕。Constant評分由主觀評分(35分)和客觀評分(65分)組成，合計100分，Constant評分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。調(diào)查問卷及活動范圍的測量由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者進(jìn)行。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪。患者術(shù)后1周及1個月VAS評分、Constant 評分、前屈、外展活動范圍指標(biāo)明顯優(yōu)于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，患者術(shù)后1個月VAS評分、Constant 評分、前屈、外展活動范圍指標(biāo)明顯優(yōu)于術(shù)后1周，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后指標(biāo)對比分)

3 討論

肩袖也稱為旋轉(zhuǎn)袖，由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌組成。肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)疼痛的常見原因之一，肩袖對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和活動有著重要作用[1]。肩袖修復(fù)可重建肩袖解剖結(jié)構(gòu)，減輕疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。關(guān)于肩袖損傷采用單排固定還是雙排固定尚有爭議。Mohamed等[2]通過雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)，對80例患者進(jìn)行研究，并進(jìn)行了3年的隨訪，認(rèn)為>3cm的肩袖撕裂，雙排修復(fù)的效果優(yōu)于單排修復(fù)，<3cm的肩袖損傷，兩者效果無明顯差距。Plachel 等[3]通過長達(dá)至少10年的隨訪，認(rèn)為雙排固定和單排固定都能取得較佳的臨床效果，相對而言，雙排固定可以提高肩袖修復(fù)的完整性。主流觀點(diǎn)是單排固定應(yīng)力集中，骨與肩袖接觸面少，容易在縫合處形成縫隙，因此愈合率較低。雙排固定能覆蓋幾乎100%的肩袖止點(diǎn)[4]，提高了愈合率。Wade等[5]把56例肩袖損傷患者進(jìn)行隨機(jī)分組，28例患者行單排修復(fù)，28例患者行雙排修復(fù)，在術(shù)后6個月評估其再撕裂率，得出的結(jié)論是雙排組的再撕裂率明顯低于單排組。Hashiguchi等[6]通過對52例傳統(tǒng)雙排修復(fù)和63例縫線橋修復(fù)患者進(jìn)行比較，認(rèn)為兩者臨床效果相仿，縫線橋技術(shù)可減少再撕裂率。

腹腔鏡的發(fā)展日新月異，從最初的多孔腹腔鏡，到現(xiàn)在的單孔腹腔鏡蓬勃發(fā)展，單孔腹腔鏡的手術(shù)范圍逐漸擴(kuò)大，符合患者的審美需求[7],所體現(xiàn)的是微創(chuàng)理念、美容理念、加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)理念。減少創(chuàng)傷、減少瘢痕、加速康復(fù)是現(xiàn)代外科發(fā)展的方向。受腹腔鏡由多孔到單孔的啟示，筆者在嘗試減少肩關(guān)節(jié)鏡操作通道的可行性。傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)需要4～5個通道，采用三通道關(guān)節(jié)鏡雙排修復(fù)術(shù)治療肩袖損傷，國內(nèi)外尚無文獻(xiàn)報道。

從手術(shù)過程看，即使減少了1～2個操作通道，但所有手術(shù)順利完成，同筆者以往做的傳統(tǒng)4～5個通道關(guān)節(jié)鏡下雙排修復(fù)術(shù)相比，雖然沒有進(jìn)行隨機(jī)對照研究，但手術(shù)時間相仿，學(xué)習(xí)曲線較短，這對于運(yùn)動醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師來說是個好消息，可能與本組主刀醫(yī)師有著嫻熟的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)有關(guān)，因此建議要開展三通道關(guān)節(jié)鏡雙排修復(fù)術(shù)，一定要有豐富的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。外科手術(shù)的發(fā)展是伴隨著手術(shù)工具的發(fā)展而不斷發(fā)展，該手術(shù)的順利進(jìn)行，也得益于passport button硅膠套管和scorprion一體化過線器的運(yùn)用。從結(jié)果看，本文采用三通道關(guān)節(jié)鏡雙排修復(fù)術(shù)治療肩袖損傷治療的8例患者，患者術(shù)后的疼痛、功能評分和前屈、外展活動范圍較術(shù)前有明顯改善，說明三通道關(guān)節(jié)鏡雙排修復(fù)術(shù)治療肩袖損傷具有良好的早期臨床效果?；颊咝g(shù)后1個月的疼痛、功能評分和前屈、外展活動范圍較術(shù)后1周有明顯改善，可能是手術(shù)創(chuàng)傷減小，患者疼痛較輕，配合術(shù)后的康復(fù)鍛煉，患者能夠很快地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。手術(shù)穿刺切口僅有三處，可明顯減少術(shù)中灌注水量，節(jié)約開支。切口減少，減少灌注水湍流，使手術(shù)視野更清晰。切口減少，減少術(shù)后瘢痕遺留，更加美觀。切口減少，也有利于降低手術(shù)切口感染率。通過術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，8例患者均無切口感染、關(guān)節(jié)粘連僵硬、腋神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥，說明該手術(shù)具有可操作性和安全性。所有患者對手術(shù)效果持肯定態(tài)度，患者滿意度較高。

本文樣本量較小，隨訪時間較短，且沒有盲法對照試驗(yàn)，是其不足之處。但采用三通道下關(guān)節(jié)鏡雙排縫線橋治療肩袖損傷可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)快，具有可行性和安全性，取得較佳的早期臨床療效，值得推廣應(yīng)用。