陳吉婷 賴江龍 陳佳娜 李學(xué)喜

1 中國人民解放軍910醫(yī)院眼科，福建省泉州市 362000; 2 福建省泉州市中醫(yī)院

玻璃體積血是由于血管性(視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、高血壓視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管畸形，脈絡(luò)膜血管病變)、炎性(視網(wǎng)膜靜脈周圍炎)、視網(wǎng)膜裂孔以及外傷、手術(shù)等原因引起視網(wǎng)膜或葡萄膜血管破裂出血，血液進(jìn)入玻璃體腔，導(dǎo)致視力明顯下降，在臨床上較為常見，若不及時(shí)治療，積血長期不吸收，隨著病情惡化，可發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者日常生活和健康造成嚴(yán)重影響[1]。在中醫(yī)學(xué)范疇中，重度玻璃體積血屬于血灌瞳神。以往臨床上治療玻璃體積血疾病時(shí)多采取碘劑和止血藥物，雖可有效改善癥狀，但玻璃體積血吸收率相對較低，對于疾病預(yù)后效果欠佳。因此，臨床上對于該疾病治療尤其重視，并積極采取有效的治療措施，以起到促進(jìn)并加快玻璃體積血的吸收，提高吸收率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)疾病治愈的效果。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，針對玻璃體積血患者給予血府逐瘀湯輔助治療，安全性高，可提高玻璃體積血吸收率，從而提高患者生活質(zhì)量，對于疾病預(yù)后具有重要意義[2]。因此，為了給臨床疾病治療提供有效依據(jù)，本文對玻璃體積血患者采取血府逐瘀湯治療的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取本院2018年1月—2019年1月接收治療的84例玻璃體積血患者為觀察對象，入院時(shí)隨機(jī)分為對照組(42例)和觀察組(42例)。對照組男21例，女21例，年齡27～78歲，平均年齡(35.68±5.16)歲，由視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起12例，糖尿病視網(wǎng)膜病變15例，眼挫傷3例，視網(wǎng)膜裂孔3例，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎5例，PCV 1例，高血壓引起3例；觀察組男20例，女22例，年齡28～77歲，平均年齡(35.77±5.23)歲，視網(wǎng)膜靜脈阻塞15例，糖尿病視網(wǎng)膜病變16例，眼挫傷1例，視網(wǎng)膜裂孔2例，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎2例，PCV 2例，高血壓引起4例。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。玻璃體積血分級標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅰ級：玻璃體積血，可見視盤及視網(wǎng)膜血管；Ⅱ級：輕度玻璃體積血，模糊可見視盤；Ⅲ級：中度玻璃體積血，看不見視盤及視網(wǎng)膜血管，可見眼底紅光反射；Ⅳ級：重度玻璃體積血，看不見眼底，無眼底紅光反射。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次發(fā)??；(2)患者、家屬知曉，自愿參與研究，簽署知情同意書；(3)經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，準(zhǔn)予研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重全身性疾病或近期發(fā)生過心腦血管意外者；(2)伴有新生血管性青光眼和(或)嚴(yán)重白內(nèi)障者；(3)伴角膜或其他可能影響視力的眼部疾病者；(4)玻璃體積血病程>4周者；(5)可能臨床資料不完整；(6)非自愿參與研究。

1.2 方法 對照組積極治療原發(fā)病，控制血壓、血糖、血脂等。病程早期，新鮮出血，患者半臥位，雙眼遮蓋，口服或肌注止血藥物；中期無新鮮出血予口服卵磷脂絡(luò)合碘、維生素C、復(fù)方蘆丁等治療，促進(jìn)積血吸收。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予血府逐瘀湯加減治療，該方劑由桃仁10g、當(dāng)歸15g、生地黃9g、紅花9g、枳殼6g，赤芍6g、柴胡3g、桔梗6g、牛膝12g、三七30g、川芎8g、茯苓15g、甘草6g組成。早期出血期加茜草炭、棕櫚炭各10g，仙鶴草皮20g，白茅根30g；中期積血期加夏枯草10g、昆布15g。對于原發(fā)病為糖尿病者加用石斛、玉竹、枸杞子各15g；對于原發(fā)病為高血壓患者則加用鉤藤、菊花各15g。用水煎煮，每天1劑，分2次服用。兩組經(jīng)過藥物治療積血吸收后檢查眼底發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔無視網(wǎng)膜脫離者予行視網(wǎng)膜激光光凝封閉裂孔，伴有視網(wǎng)膜脫離者行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療；重度玻璃體積血經(jīng)過1～2周藥物治療無效者及Ⅴ～Ⅵ期糖尿病性視網(wǎng)膜病變者行玻璃體切除手術(shù)，術(shù)中根據(jù)需要選擇眼內(nèi)填充物(硅油、氣體或平衡溶液)。

1.3 觀察指標(biāo) BCVA：觀察兩組患者治療前后的最佳矯正視力(國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表)；眼壓：采用日本Topcon公司非接觸式式眼壓計(jì)測定，連續(xù)測定3次，取平均值；眼部檢查：散瞳常規(guī)裂隙燈檢查、前置鏡下眼底檢查、眼部B超、光學(xué)相關(guān)斷層掃描(OCT)。玻璃體積血吸收程度：分為全部吸收、大部分吸收、部分吸收和未吸收四個(gè)等級標(biāo)準(zhǔn)。出血全部吸收，且無殘留出血情況表示為全部吸收；出血吸收率為60%及以上表示大部分吸收；出血吸收率為25%及以上表示部分吸收。所有病例治療后觀察由同一醫(yī)師完成并記錄。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]和《眼科全書》[5]，根據(jù)BCVA、眼部B超、玻璃體積血吸收情況、眼底情況制定療效標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效：玻璃體積血全部或大部分吸收，由Ⅲ～Ⅳ級轉(zhuǎn)化為Ⅰ級，視力提高3行以上(含3行)，眼部B超顯示玻璃體腔內(nèi)混濁光團(tuán)明顯降低；(2)有效：玻璃體積血部分吸收，由Ⅲ～Ⅳ級轉(zhuǎn)化為Ⅱ級，視力提高1～2行，眼部B超顯示混濁光團(tuán)有所降低；(3)無效：玻璃體積血無吸收，眼底仍窺不清，視力無改善或加重，B超顯示玻璃體腔混濁光團(tuán)無改善。總有效率=顯效率+有效率。生活質(zhì)量主要包括物質(zhì)、心理、生理和社會功能四個(gè)指標(biāo)，總分均為100分，分值越高表示生活質(zhì)量越高，反之越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組吸收率對比 觀察組玻璃體積血吸收率為95.24%，顯著高于對照組的80.95%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組吸收率對比[n(%)]

2.2 兩組總有效率對比 觀察組總有效率為92.86%，顯著高于對照組的78.57%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組總有效率對比[n(%)]

2.3 兩組生活質(zhì)量對比 觀察組各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均比對照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組生活質(zhì)量對比分)

3 討論

玻璃體積血是眼科一種常見致盲性疾病。主要是由于眼外傷、視網(wǎng)膜血管疾病引起的常見并發(fā)癥，對患者視力造成嚴(yán)重影響。一般情況下，出血會導(dǎo)致屈光介質(zhì)混濁，影響光線抵達(dá)視網(wǎng)膜，破壞眼部組織[1]，出血量大或治療不及時(shí)，積血難以吸收，日久逐漸形成機(jī)化條索，引起牽引性視網(wǎng)膜脫離；視網(wǎng)膜缺血缺氧形成新生血管，可引起新生血管性青光眼，最終喪失視力。因此早期有效的治療尤為重要。

以往臨床上對于玻璃體積血多采取碘劑和止血藥物治療，雖可有效緩解癥狀，但出血吸收率相對較低，不利于疾病預(yù)后。由于玻璃體無血管，導(dǎo)致出血吸收相對困難，因此臨床治療中積極治療原發(fā)病，提高積血吸收率，減少并發(fā)癥及后遺癥的產(chǎn)生，對于疾病治愈預(yù)后尤為重要[6-7]。玻切手術(shù)也是用于治療玻璃體積血的主要措施，療效顯著，但有一定的適應(yīng)證。早期新鮮出血不宜行玻切手術(shù)，而且玻切手術(shù)不能解決血管本身的張力和血液本身的凝結(jié)度，仍有繼發(fā)性積血的危險(xiǎn)。對于重癥玻璃體積血患者或藥物治療后積血仍未吸收者，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用血府逐瘀湯可有效促進(jìn)積血吸收，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中術(shù)后出血、術(shù)后高眼壓等并發(fā)癥，提升患者術(shù)后視力。據(jù)現(xiàn)代藥理數(shù)據(jù)顯示，活血化瘀藥有助于眼內(nèi)巨噬細(xì)胞數(shù)增加，提高吞噬能力，促進(jìn)玻璃體和視網(wǎng)膜病變細(xì)胞清除降解產(chǎn)物，起到促進(jìn)眼內(nèi)出血吸收的效果[8]。在中醫(yī)學(xué)范疇中，玻璃體出血?dú)w屬于“云霧移睛”“血灌瞳神”“暴盲”等范疇。多因情志內(nèi)傷，肝郁氣滯，血行不暢，脈絡(luò)瘀阻；或肝腎陰虧，血不循經(jīng)；或脾虛氣弱，血失統(tǒng)攝。治當(dāng)以血瘀為要，從肝、腎治療為主。而臨床部分學(xué)者表示，眼內(nèi)出血在早期階段應(yīng)采取清熱涼血止血為主，活血化瘀通絡(luò)為輔，而中期階段則易活血化瘀通絡(luò)為主，清熱涼血為輔；晚期階段屬于恢復(fù)期，應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎、軟堅(jiān)散結(jié)為主要治療原則[9]。因此，本文中對觀察組患者給予血府逐瘀湯治療，該方乃桃紅四物湯和四逆散加桔梗、牛膝而成。方劑是由桃仁、當(dāng)歸、生地黃、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、牛膝、三七、川芎、茯苓、甘草等藥材組成，諸藥聯(lián)合可起到散瘀活血、行氣解郁、滋補(bǔ)肝腎的效果，在治療玻璃體出血疾病中效果顯著，可有效促進(jìn)疾病患者早日康復(fù)[10]。而方劑中不同藥劑其療效均有所不同，紅花可起到散瘀通絡(luò)之功效；生地黃可起到生津益氣之功效；柴胡、桔殼可起到疏肝理氣之功效，意在氣行而血行，氣血流通，目受血而能視；赤芍可起到活血化瘀以及行氣止痛之功效；紅花可起到養(yǎng)血行氣之功效，有助于瘀血、混濁吸收；牛膝活血化瘀，引瘀血下行而通利血脈；加桔梗引藥上行達(dá)于胸中(血府)；三七為“血證要藥”,具有“止血又活血，止血不留瘀”特點(diǎn)。研究表明三七粉可以縮短凝血時(shí)間，增加凝血酶濃度，使血小板數(shù)量顯著增加等來發(fā)揮止血作用[11]，抑制視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞VEGF的釋放，弱化視網(wǎng)膜新生血管生成[12]。本文結(jié)果顯示，觀察組玻璃體積血吸收率明顯比對照高，且總有效率也高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)，觀察組生活質(zhì)量評分也比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明，采取血府逐瘀湯輔助治療玻璃體積血的療效優(yōu)于常規(guī)治療，有助于提高積血吸收率，預(yù)防玻璃體積血并發(fā)癥以及恢復(fù)視力，能縮短玻璃切除手術(shù)的手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中術(shù)后出血，從而促進(jìn)疾病治愈，改善患者生活質(zhì)量，對于疾病治愈及預(yù)后具有重要意義[13]。

綜上所述，血府逐瘀湯輔助治療玻璃體積血，可有效改善癥狀，提高治療效果，在臨床具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可值得廣泛推廣和應(yīng)用。