肖 芳，王 朋，刁 強，金玉玲，葉 剛

0 引 言

腮腺腫瘤在所有唾液腺病變發(fā)病率最高，研究顯示腮腺良性腫瘤占80%[1]。其中腮腺少見良性腫瘤包括基底細胞瘤、肌上皮瘤、淋巴上皮囊腫、表皮樣囊腫、神經(jīng)鞘瘤、靜脈型血管瘤、嗜酸性細胞瘤等，此類腫瘤在腮腺腫瘤中約占0.5%～3%。腮腺少見良性腫瘤病理學(xué)亞型較多，不同類型腫瘤形態(tài)學(xué)存在交叉，這給此類腫瘤準確定性上增加了一定的難度，臨床術(shù)前誤診率較高。目前CT掃描仍是腮腺病變術(shù)前診斷的首要選擇。而對于上述腮腺少見良性腫瘤的CT影像學(xué)文獻報道較少，因此腮腺少見良性腫瘤的影像學(xué)征象值得進一步探討。本研究回顧性分析45例經(jīng)手術(shù)病理證實的腮腺少見良性腫瘤CT表現(xiàn)特點，進行總結(jié)分析，以提高影像診斷水平，減少術(shù)前誤診率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2015年12月至2020年1月中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科及口腔科45例經(jīng)病理學(xué)證實為腮腺少見良性腫瘤的患者CT資料。其中男18例，女27例，年齡19～78歲，平均年齡54.5歲。包括基底細胞瘤24例、肌上皮瘤4例、淋巴上皮囊腫8例、表皮樣囊腫3例、神經(jīng)鞘瘤2例、靜脈型血管瘤2例、嗜酸性細胞瘤及脂肪瘤各1例。45例患者就診主要臨床癥狀均表現(xiàn)為無痛性腫塊，伴逐漸增大2周至10年余。

1.2 檢查方法使用GE revolution256排和Philips brilliance64排螺旋CT掃描，常規(guī)橫斷面掃描，掃描范圍從顴弓上緣至到下頜骨下緣。以管電壓120 kV，管電流320 mA，矩陣512×512，層厚和層距均為2 mm。45例患者均采用CT平掃及雙期增強掃描。分別經(jīng)肘靜脈用高壓注射器注射碘佛醇對比劑(濃度為300 mgI/mL)70～80 mL，注射速率為2.5 mL/s，并于注射對比劑后25 s、70 s 行動脈期、靜脈期進行掃描。

1.3 圖像評價及分析所有圖像均傳至PACS工作站，進行圖像后處理及分析。由2名影像科高級職稱醫(yī)師對所有病例的發(fā)病特點及CT特征進行分析。觀察指標為：①腮腺腫瘤的發(fā)生位置(淺葉/深葉)、數(shù)量(單發(fā)/多發(fā))、形態(tài)(規(guī)則/不規(guī)則)、邊界(清晰/模糊)、有無囊變、鈣化；②病變強化程度：選取感興趣區(qū)(region of interest，ROI)來測量各期病灶的CT值變化,對于同一個病灶,盡量保持平掃、增強期層面測量的一致性。避開呼吸、硬化偽影及囊變、鈣化區(qū)。強化程度：CT值凈增加值<20 HU為輕度強化，>20 HU為中重度強化。結(jié)果不一致時醫(yī)師相互協(xié)商后達成一致。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)基底細胞瘤CT顯示主要發(fā)生于淺葉、單發(fā)；形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、出現(xiàn)囊變；CT增強主要表現(xiàn)為動脈期中重度強化，靜脈期略強化程度減退，見圖1；病理顯示片狀排列，細胞核深染。肌上皮瘤患者CT顯示主要發(fā)生于淺葉、單發(fā)；形態(tài)不規(guī)則、出現(xiàn)囊變、無鈣化；CT增強主要表現(xiàn)邊緣結(jié)節(jié)狀明顯強化，靜脈期強化范圍擴大，向中心逐漸強化，見圖2；病理顯示細胞呈梭形。淋巴上皮囊腫主要發(fā)生于淺葉、單發(fā)；邊界清楚，囊性結(jié)節(jié)伴有薄壁；CT增強主要表現(xiàn)薄壁輕度強化。表皮樣囊腫顯示主要發(fā)生于淺葉、單發(fā)；形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、薄壁囊性病變；CT增強主要表現(xiàn)薄壁輕微強化。靜脈型血管瘤顯示發(fā)生于淺葉及深葉、單發(fā)；形態(tài)不規(guī)則、出現(xiàn)鈣化；CT增強主要表現(xiàn)持續(xù)性強化。神經(jīng)鞘瘤CT顯示跨葉生長、單發(fā)；形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、囊變無鈣化；CT增強主要表現(xiàn)實性部分呈持續(xù)性中重度強化，并見面神經(jīng)管骨內(nèi)段走行區(qū)骨質(zhì)破壞，見圖3；病理顯示細胞呈柵欄狀排列。嗜酸性細胞瘤CT顯示淺葉、單發(fā)；形態(tài)不規(guī)則、邊界欠清晰、無囊變及鈣化；CT增強主要表現(xiàn)動脈期早期明顯強化，見圖4；病理顯示細胞圓形、卵圓形，細胞核小。脂肪瘤CT顯示淺葉；形態(tài)規(guī)則、邊界清晰；CT增強主要表現(xiàn)脂肪密度影，纖維分隔可輕度強化。見圖5。

a:左側(cè)腮腺淺葉結(jié)節(jié)；b：增強掃描后動脈期明顯強化；c：靜脈期中心囊變

a：左腮腺淺葉結(jié)節(jié)；b：增強期明顯結(jié)節(jié)狀強化；c：靜脈期呈中心性強化

a：左側(cè)腮腺跨深淺葉結(jié)節(jié)；b：動脈期強化不明顯；c：靜脈期中心強化；d：延遲性強化；e：左側(cè)面神經(jīng)管骨內(nèi)段軟組織影；f：面神經(jīng)管擴大伴骨質(zhì)吸收(箭頭方向)

a：左側(cè)腮腺淺葉結(jié)節(jié)；b：動脈期早期明顯強化；c：靜脈期強化程度減退

a：基底細胞瘤；b：肌上皮瘤；c: 神經(jīng)鞘瘤；d：嗜酸性細胞腺瘤

2.2 基底細胞瘤與其他少見非基底細胞瘤CT分析指標的比較基底細胞瘤患者與非基底細胞瘤患者之間強化特點的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，基底細胞瘤患者中重度強化比例大于非基底細胞瘤(P=0.000),見表1。

表 1 基底細胞瘤與其他非基底細胞瘤CT表現(xiàn)

3 討 論

腮腺良性腫瘤中基底細胞腺瘤、肌上皮瘤、嗜酸性細胞瘤、血管瘤、脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤在腮腺腫瘤中少見，影像學(xué)征象認識不足，容易被誤診。CT在腮腺腫瘤的定位、定性和周圍結(jié)構(gòu)的判斷中具有重要作用。本研究對45例腮腺少見良性腫瘤臨床特點、影像表現(xiàn)結(jié)合病理進行總結(jié)分析。

腮腺基底細胞瘤占涎腺腫瘤的1%～3%[2]，臨床和影像上易誤診。本研究平均發(fā)病年齡54.5歲，好發(fā)于中老年女性，與文獻報道[3]一致；基底細胞瘤24例，單發(fā)，好發(fā)于腮腺淺葉，囊變發(fā)生率較高；增強掃描病灶均為中、重度強化，延遲期強化略減退，與文獻報道[2，4]一致。本研究發(fā)現(xiàn)基底細胞瘤與其他少見良性腮腺腫瘤的發(fā)生位置、數(shù)量、形態(tài)、邊界、囊變、鈣化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而基底細胞瘤多呈中重度強化特征，與其他少見腮腺腫瘤相鑒別有統(tǒng)計學(xué)差異，結(jié)合發(fā)病年齡、性別及增強特點，可與腮腺其它良性腫瘤相鑒別。

腮腺肌上皮瘤占涎腺腫瘤的1%，發(fā)病年齡多在40～50歲[5]。病理學(xué)以上皮樣、梭形、漿細胞樣、 透明細胞樣細胞為主[6]，梭形及透明細胞型具有較高的生長活性。本研究肌上皮瘤均單發(fā)于淺葉，均囊變，多數(shù)增強掃描后呈向心性結(jié)節(jié)狀強化，與劉海洋等[7]報道一致。本研究病灶內(nèi)見微小囊變，與文獻[2]報道一致。本研究病灶邊緣欠清晰，包膜不光整，可能與腫瘤病理分型及潛在侵襲性有關(guān)[8-9]。

靜脈型血管瘤在深部軟組織四肢肌肉中最常見，較少發(fā)生于腮腺。WHO軟組織腫瘤分類中將血管瘤分為：皮下/深部軟組織型、毛細血管型、海綿狀型、動靜脈型、靜脈型、肌內(nèi)型以及滑膜血管瘤[10]。病理組織以雜亂的靜脈管壁構(gòu)成，CT表現(xiàn)為明顯延遲性強化，內(nèi)見迂曲靜脈，1例平掃病灶內(nèi)見點狀高密度影，病理見血栓形成。 本研究中淋巴上皮樣囊腫均位于淺葉囊性病變，增強掃描后呈環(huán)形持續(xù)性強化，與文獻報道[11]一致；另1例病灶囊壁較厚，可能與患者慢性腮腺炎繼發(fā)感染有關(guān)。表皮樣囊腫3例均位于淺葉偏外側(cè)皮下軟組織內(nèi)，呈均勻囊性密度，囊壁均勻輕微強化，1例平掃CT值偏高，約在28-30 HU，可能與病灶內(nèi)含炎癥組織有關(guān)[2]。

腮腺脂肪瘤是腮腺少見的良性疾病。本研究CT表現(xiàn)為含有脂肪密度腫塊，中心可有少量分隔，較易與周圍正常腮腺組織分開，診斷較容易。發(fā)病原因可能與內(nèi)分泌失調(diào)、放射線、肥胖、遺傳等有關(guān)。

腮腺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤是起源于面神經(jīng)施萬細胞神經(jīng)鞘膜的良性腫瘤。一般發(fā)自感覺神經(jīng)或混合神經(jīng)的感覺纖維，面神經(jīng)以運動纖維為主，感覺纖維很少，因此發(fā)病率低，臨床極為少見。鏡下腫瘤細胞,由Antoni A區(qū)與Antoni B區(qū)構(gòu)成。B區(qū)瘤血管通常顯示竇狀、海綿狀擴張,易自發(fā)形成血栓,隨后出血、壞死和囊變[12]。本研究中神經(jīng)鞘瘤跨葉生長，CT表現(xiàn)呈囊實性結(jié)節(jié)，可見乳突內(nèi)軟組織影伴面神經(jīng)管骨內(nèi)段擴大且有骨質(zhì)破壞，增強掃描后不均勻延遲強化，界限清晰，包膜完整，與文獻[13]報道一致。

腮腺嗜酸性細胞腺瘤是起源于涎腺腺管上皮的一種罕見腫瘤，又稱為嗜酸性腺瘤。臨床表現(xiàn)無特征性。病理顯示嗜酸性顆粒狀細胞間質(zhì)中有較多血管[14]。本研究顯示病灶發(fā)生于腮腺淺葉呈實性結(jié)節(jié)，增強掃描后早期明顯強化，這與腫瘤細胞豐富，間質(zhì)內(nèi)含有較多血管有關(guān)[15-16]。本研究病例呈分葉，邊緣不規(guī)則，提示腫瘤惡變，嗜酸性細胞腺瘤惡性率為4%[17]，腫瘤周圍包膜不完整，要考慮惡變傾向。

綜上所述，本研究顯示CT掃描強化特點在腮腺少見良性腫瘤中具有一定的影像學(xué)特征性，有助于提高診斷率。但本研究病例數(shù)偏少，有待于更多病例分析研究。