陳麗萍，姚俊鵬，陳 姣，趙 凌，梁繁榮

（成都中醫(yī)藥大學(xué)針刺推拿學(xué)院 成都 610075）

冠心病心絞痛（Angina pectoris，AP）是一種以心前區(qū)或伴其他部位疼痛為主要臨床表現(xiàn)的缺血性心臟病。目前指南推薦以β受體阻滯劑、抗血小板藥物、他汀類藥物以及硝酸鹽類等西藥治療為主，盡管西藥可以有效緩解AP 患者的癥狀，但長期用藥帶來的出血、耐藥性及其他臟器損害等副作用亦難以避免[1-2]。針刺療法是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精華，也是最先被西方醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可的傳統(tǒng)中醫(yī)診療手段，臨床治病具有健康、綠色、副作用小等優(yōu)點(diǎn)。近年來針刺治療AP 的研究報(bào)道與日俱增，冠心病在循環(huán)系統(tǒng)針灸疾病譜中已居于第二位[3]，但有文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道部分研究存在質(zhì)量偏低、報(bào)告不規(guī)范等問題，可能影響針刺治療AP 的臨床應(yīng)用和國際認(rèn)可。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized controlled trial, RCT）是評(píng)價(jià)干預(yù)措施療效的最佳研究方法,但不恰當(dāng)?shù)膱?bào)告和試驗(yàn)設(shè)計(jì)將使治療措施的效果產(chǎn)生偏倚[6]，要正確理解和判斷RCT 結(jié)果的真實(shí)性，讀者必須了解其設(shè)計(jì)方案、實(shí)施過程、分析方法和結(jié)果解釋,因此要求作者必須完整清晰地報(bào)告這些內(nèi)容[7]。本研究采用國際公認(rèn)的臨床試驗(yàn)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)聲明（CONSORT)2010版及其擴(kuò)展版針刺臨床試驗(yàn)干預(yù)措施報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（STRICTA）評(píng)價(jià)國內(nèi)針刺治療AP 的RCT 報(bào)告質(zhì)量的規(guī)范性，全面了解報(bào)告中存在的問題并提出建議，為生產(chǎn)高質(zhì)量的針刺治療AP的RCT報(bào)告提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索、篩選、錄入

1.1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI），中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP），萬方數(shù)字化期刊群（WF）從建庫至2018 年12 月收錄的針刺治療冠心病心絞痛的RCT；檢索詞為“冠心病or 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病or 心絞痛or 心肌缺血or 胸痹”（#1）、“針灸 OR 針刺 or 灸 or 電針 or 耳針”（#2）、“隨機(jī)or 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”（#3），檢索式為“#1 AND #2 AND#3”。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）試驗(yàn)類型：國內(nèi)公開發(fā)表的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。（2）研究對(duì)象：明確診斷為冠心病心絞痛的患者。（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組干預(yù)措施為單純針刺或針刺聯(lián)合西藥，對(duì)照組采用西藥、假針刺或安慰劑。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）非侵入性針刺療法（如激光針刺、微波針刺、超聲波針刺等）。（2）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、歷史對(duì)照研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、病例探討研究、綜述、理論探討、評(píng)論。（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)（同一研究納入最新發(fā)表的一篇）。

1.1.4 文獻(xiàn)篩選和信息提取

將初步檢出的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入Noteexpress 3.0，利用軟件進(jìn)行自動(dòng)剔重，根據(jù)預(yù)先制定的納排標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文題和摘要排除部分文獻(xiàn)，余下文獻(xiàn)獲取全文并進(jìn)一步閱讀篩選，確定最終納入的文獻(xiàn)。利用Microsoft Excel 2016 建立文獻(xiàn)信息提取表，提取內(nèi)容包括作者、年份、期刊、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)以及CONSORT 聲明和STRICTA 清單涉及的各項(xiàng)條目。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)CONSORT 聲明和STRICTA 清單的詳細(xì)條目對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。由2位經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者（陳麗萍、姚俊鵬）獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)信息提取，交叉核對(duì)結(jié)果，意見不一致時(shí)由專家（梁繁榮）仲裁。每一條目根據(jù)作者是否報(bào)告，作出“是”或“否”的回答。最后計(jì)算CONSORT 標(biāo)準(zhǔn)和STRICTA 清單中每一條目報(bào)告的數(shù)目及所占的百分比。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢出文獻(xiàn)1 076 篇，剔重后剩余754 篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文題和摘要排除610篇，進(jìn)一步閱讀全文排除120 篇，最終納入24 篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

圖1 針刺治療冠心病心絞痛隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)篩選流程

納入文獻(xiàn)年份發(fā)表于2002-2018 年，2015 年文獻(xiàn)量最多，共5 篇。納入研究樣本量最小為15 例，最大為120 例。治療組干預(yù)措施中22 篇采用針刺結(jié)合西藥，2 篇采用單獨(dú)針刺，對(duì)照組干預(yù)措施中2 篇研究未報(bào)告具體使用的西藥名稱。

2.3 CONSORT聲明評(píng)價(jià)結(jié)果

按照CONSORT 聲明2010 版的25 條標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入的24篇RCT的報(bào)告質(zhì)量，結(jié)果見表1。

2.4 STRICTA清單評(píng)價(jià)結(jié)果

按照STRICTA 清單的6 項(xiàng)條目評(píng)價(jià)納入的24 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的干預(yù)措施報(bào)告質(zhì)量，結(jié)果見表2。

3 討論

本研究根據(jù)國際公認(rèn)的CONSORT 2010 聲明和STRICTA 清單對(duì)針刺治療AP 的RCT 進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)納入研究主要存在以下問題：

3.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面

（1）樣本量：納入研究的樣本量26-200 例不等，0篇研究提到樣本量的計(jì)算方法。Suresh 等[6]研究者指出樣本量估算是臨床研究的一個(gè)重要步驟，科學(xué)估算的樣本量可以正確揭示研究的客觀規(guī)律而又不造成資源浪費(fèi)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 基于CONSORT評(píng)價(jià)納入的24篇RCT的報(bào)告質(zhì)量

續(xù)表

（2）隨機(jī)化：隨機(jī)化的作用就是將患者間可能存在的混雜因素平衡在各個(gè)組中，從而避免人為地選擇性偏倚[8]。納入的RCTs中僅11篇（45.8%）報(bào)道了具體的隨機(jī)方法，并且其中3 篇研究采用了錯(cuò)誤的隨機(jī)方法（2 篇按就診號(hào)進(jìn)行隨機(jī)分配,1 篇按住院號(hào)的單雙進(jìn)行隨機(jī)分配）。沒有文獻(xiàn)提及分配方案的隱藏。

（3）盲法：現(xiàn)代試驗(yàn)方法學(xué)認(rèn)為隨機(jī)化、分配隱藏和盲法是不可分割的整體[9]。僅有隨機(jī)化分組沒有盲法的研究，其結(jié)果通常被夸大[10-11]。納入研究僅2 篇（8.3%）報(bào)道了盲法的使用，均為單盲，盲法對(duì)象均為結(jié)局評(píng)價(jià)者。由于針刺臨床操作的特殊性，很難對(duì)患者和醫(yī)生實(shí)行盲法，目前主要針對(duì)結(jié)局統(tǒng)計(jì)者設(shè)盲，但根據(jù)干預(yù)措施的不同，蒙蔽患者亦可實(shí)現(xiàn)，如針刺與藥物的研究可以采用雙模擬（針刺＋安慰劑vs假針刺＋藥物）對(duì)患者實(shí)施盲法以保證研究結(jié)果的客觀性[12]。

（4）受試者合格標(biāo)準(zhǔn)：22 篇RCT（91.7%）報(bào)告了目標(biāo)疾病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和（或）中醫(yī)診斷、辯證分型標(biāo)準(zhǔn)，其中11篇（45.8%）采用國際公認(rèn)的WHO制定的缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)，11 篇（45.8%）根據(jù)國內(nèi)相關(guān)學(xué)會(huì)、高校醫(yī)學(xué)教材或參考文獻(xiàn)中制定的冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此外，5 篇（20.8%）文獻(xiàn)結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]進(jìn)行中醫(yī)診斷及辯證；9 篇（37.5%）報(bào)告了納入排除標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)報(bào)告了診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)僅8篇（20.7%）。

表3 基于STRICTA評(píng)價(jià)納入的24篇RCT干預(yù)措施的報(bào)告質(zhì)量

3.2 試驗(yàn)實(shí)施方面

（1）針刺細(xì)節(jié)：所有文獻(xiàn)均報(bào)告使用穴位的名稱，但只有8篇（33.3%）明確說明選用單或雙側(cè)穴位，9篇（37.5%）報(bào)道了針刺深度、角度和方向，13 篇（54.2%）報(bào)告了針具的類型。腧穴、針具、針刺的方向、角度和深度是影響針刺療效的關(guān)鍵因素，亦會(huì)影響試驗(yàn)的可重復(fù)性和臨床的可推廣性。

（2）輔助干預(yù)措施：輔助干預(yù)措施會(huì)直接影響干預(yù)措施的療效，納入文獻(xiàn)中8篇（33.3%）涉及輔助干預(yù)措施（包括5篇電針和3篇灸法），但其中3篇僅提及輔助干預(yù)措施名稱而并未詳細(xì)報(bào)告干預(yù)的細(xì)節(jié)，給讀者了解試驗(yàn)細(xì)節(jié)及重復(fù)試驗(yàn)帶來困難。

（3）治療師背景：無文獻(xiàn)介紹了試驗(yàn)中治療師的資歷和背景。針刺作為一種操作性極強(qiáng)的治療方法，其臨床療效與治療師的資歷和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，今后當(dāng)重視治療師背景的報(bào)告。

3.3 試驗(yàn)結(jié)果方面

（1）基線資料：基線資料是判斷研究對(duì)象是否可比的重要依據(jù)。所有研究均對(duì)基線資料進(jìn)行了報(bào)告，主要涉及性別、年齡、病程、吸煙史、高血壓、冠心病心絞痛分級(jí)和中醫(yī)癥狀積分等內(nèi)容，其中5篇（20.8%）研究僅對(duì)基線資料進(jìn)行簡單的計(jì)數(shù)描述，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，增加了讀者了解基線資料可比性的難度。

（2）納入分析的例數(shù)：僅1篇（4.2%）文獻(xiàn)報(bào)道了最終分析的受試者例數(shù)，0 篇提及各組剔除和脫落的人數(shù)及原因，0篇使用了意向性分析。

（3）不良反應(yīng)報(bào)道：不良反應(yīng)的存在及其性質(zhì)?？勺笥乙豁?xiàng)干預(yù)措施的可接受性及有用性[14]。納入文獻(xiàn)只有3 篇（12.5%）提到不良反應(yīng)。不良反應(yīng)報(bào)告率低可能與研究者慣有的“針刺沒有副作用”的觀念有關(guān)。

（4）其他方面：僅1 篇（10.3%）文獻(xiàn)報(bào)告試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)及試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)；0 篇文獻(xiàn)提供試驗(yàn)方案。臨床試驗(yàn)注冊(cè)是臨床試驗(yàn)透明化的重要組成部分，它不僅為醫(yī)生和患者提供參考信息，而且還可以在試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表后核對(duì)試驗(yàn)方法學(xué)的正確性和完整性，降低選擇性結(jié)局報(bào)告偏倚和發(fā)表偏倚[15]。此外，由于期刊版面有限，報(bào)告試驗(yàn)過程的全部細(xì)節(jié)存在一定困難，因此在研究結(jié)果報(bào)告中提供試驗(yàn)方案獲取途徑亦是保證試驗(yàn)透明化的重要舉措。

綜上所述，目前針刺治療冠心病心絞痛的RCT在試驗(yàn)設(shè)計(jì)、試驗(yàn)實(shí)施和試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表等方面存在諸多問題，原因可能是：（1）方案制定者對(duì)循證方法學(xué)了解有限，試驗(yàn)設(shè)計(jì)不規(guī)范。（2）臨床試驗(yàn)參與人員多，治療師背景參差不齊，難以在結(jié)果報(bào)告中一一呈現(xiàn)。（3）目前我國中醫(yī)藥領(lǐng)域的研究人員對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告規(guī)范的了解有限[16]。（4）國內(nèi)諸多期刊未強(qiáng)制落實(shí)CONSORT聲明和STRICTA標(biāo)準(zhǔn)。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是評(píng)價(jià)干預(yù)措施療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，盡管納入研究均報(bào)道了陽性結(jié)果，但文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量偏低，研究結(jié)果的真實(shí)性和臨床可推廣性不得而知。因此本研究建議：（1）試驗(yàn)設(shè)計(jì)者要系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證方法學(xué)，強(qiáng)化隨機(jī)方法、方案隱藏、盲法使用、樣本量計(jì)算等方面的知識(shí)，并嚴(yán)格按照臨床試驗(yàn)報(bào)告方案規(guī)范SPIRIT聲明[17]制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)方案。（2）試驗(yàn)實(shí)施前選擇資歷相同或相近的治療師并統(tǒng)一進(jìn)行腧穴定位、針刺操作等方面的培訓(xùn)，試驗(yàn)實(shí)施過程中嚴(yán)格按照操作手冊(cè)進(jìn)行，并定期進(jìn)行質(zhì)量控制。（3）研究結(jié)果規(guī)范發(fā)表是保證試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)之一[18]，建議通過培訓(xùn)、講座等方式加大對(duì)CONSORT 聲明和STRICTA 清單的宣傳，提高研究者的寫作水平。（4）研究顯示國內(nèi)RCT 報(bào)告質(zhì)量與國外文獻(xiàn)存在較大差距[19-20]，原因可能是許多國際期刊十多年前就采用CONSORT聲明[21]，建議國內(nèi)期刊加快落實(shí)CONSORT 聲明及其擴(kuò)展版STRICTA 清單，規(guī)范RCT 的報(bào)告內(nèi)容，敦促作者完善RCT 報(bào)告條目，提高國內(nèi)RCT的文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量。