郭瑞杰，辛海莉

(中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療保障中心藥劑科門診藥局，北京 100853)

高脂血癥是動脈粥樣硬化的危險因素，經常引起嚴重的心腦血管疾病，對居民健康造成了嚴重威脅[1]。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)高或總膽固醇(TC)高是動脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險因素，降低LDL-C或TC水平，可明顯減少動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)病和死亡[2]。甘油三脂(TG)水平升高或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低與動脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病危險的升高也存在一定的關聯(lián)[3]。本研究基于中國人民解放軍總醫(yī)院(以下簡稱“我院”)口服調節(jié)血脂藥的使用數(shù)據，分析口服調節(jié)血脂藥的應用情況和發(fā)展趨勢，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用我院計算機管理系統(tǒng)，調取2016—2018年口服調節(jié)血脂藥的名稱、生產廠家、劑型、規(guī)格、單位、銷售數(shù)量和銷售金額等。將數(shù)據列入Excel軟件進行分析、排序。我院常用口服調節(jié)血脂藥主要分為兩大類：主要降低膽固醇水平的藥物(他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、普羅布考和多廿烷醇)；主要降低TG水平的藥物(貝特類藥物、煙酸類藥物)。

1.2 方法

參考《新編藥物學》(第17版)[4]及目前學術界觀點進行用藥分析。限定日劑量(defined daily dose，DDD)的確定以《新編藥物學》(第17版)、世界衛(wèi)生組織推薦的日劑量和藥品說明書中的用法、用量并結合臨床為準。以DDD計算用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)，DDDs=該藥的年銷售總量/該藥的DDD，其含義為規(guī)定日劑量為單位的某藥品的銷售總量。DDDs越大，表示藥物的使用頻度越高，反映臨床對該藥的選擇傾向性越大。DDDs具有量的相加性。本研究中DDDs以通用名稱為單位，是在同一年度中將通用名稱項下的所有廠家各劑型產品合并計算而得。限定日費用(defined daily cost，DDC)=藥品的年銷售金額/該藥的DDDs，DDC反映藥品的價格水平，表示患者使用該藥的平均日費用，用于衡量該藥在經濟上的被接受程度。排序比(B/A)=藥品銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)，反映藥品銷售金額與DDDs的同步性，其值越接近1，表明該藥的銷售金額與DDDs的同步性越好；其值>1，表明該藥價格相對較低；其值<1，表明該藥價格相對較高[5]。

2 結果

2.1 口服調節(jié)血脂藥的銷售金額及排序

2016—2018年我院口服調節(jié)血脂藥的銷售金額及排序見表1。

表1 2016—2018年我院口服調節(jié)血脂藥的銷售金額及排序

2.2 口服調節(jié)血脂藥的DDDs及排序

2016—2018年我院口服調節(jié)血脂藥的DDDs及排序見表2。

表2 2016—2018年我院口服調節(jié)血脂藥的DDDs及排序

2.3 口服調節(jié)血脂藥的DDC、B/A

2016—2018年我院口服調節(jié)血脂藥的DDC、B/A見表3。

表3 2016—2018年我院口服調節(jié)血脂藥的DDC、B/A

3 討論

3.1 口服調節(jié)血脂藥的整體使用情況

2016—2018年我院口服調節(jié)血脂藥中，他汀類藥物的銷售金額居首位。他汀類藥物能顯著降低血清TC、LDL-C水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平[3，6-7]。在合理用藥的前提下，他汀類藥物具有良好的安全性和耐受性，其肌肉、肝臟的不良反應以及對血糖的不良影響發(fā)生率很低，長期治療的獲益遠大于不良反應風險[8-9]。

3.2 他汀類藥物

由表1、2可知，2016—2018年我院阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的銷售金額排序和DDDs排序始終居前列，且一直處于升高趨勢，使用頻度增大。阿托伐他汀可減少脂化膽固醇，增加結晶膽固醇，增加粥樣硬化斑塊的機械強度，使斑塊穩(wěn)定不易破裂；除調節(jié)脂質代謝外，該藥還能降低患者體內炎癥因子水平，減少炎癥因子對血管內皮的損傷，還具有改善血管內皮細胞功能、抑制平滑肌細胞、抑制泡沫細胞的增生和促進其凋亡、減少脂質在血管內皮層的沉積，從而達到使粥樣硬化斑塊體積縮小和穩(wěn)定斑塊的作用，可降低斑塊破裂的危險性和急性腦卒中事件的發(fā)生風險[10]。瑞舒伐他汀為水溶性調節(jié)血脂藥，具有半衰期更長的優(yōu)勢，且具有多種代謝途徑，吸收更快，作用優(yōu)勢更明顯；而且，瑞舒伐他汀鈣片的肝毒性更小，安全性更高，指南推薦等級為Ⅰ級，臨床應用廣泛[11]。

2016—2018年，我院辛伐他汀的銷售金額和DDDs呈現(xiàn)逐年降低趨勢。羅敏儀[12]報道，辛伐他汀的用藥劑量增大會導致不良反應增加，且與其他藥物聯(lián)合應用時存在明顯的藥物相互作用，如其與代謝酶抑制劑類藥物合用易出現(xiàn)不良反應，引發(fā)腎衰竭，加之其臨床療效不顯著，故不被推薦。

由表3可知，從2017年開始，我院口服調節(jié)血脂藥的DDC都在降低，可能與2017年實施的醫(yī)改政策取消藥品加成有關。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀的B/A為1，說明其銷售金額和DDDs的同步性好。匹伐他汀的DDC低于阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，患者經濟壓力小，因此被選擇的機會大。

3.3 膽固醇吸收抑制劑

2018年，我院膽固醇吸收抑制劑依折麥布的銷售金額排序和DDDs排序均由第8位升至第4位。由表3可知，依折麥布的DDC排序比較靠前，但呈逐年降低趨勢，其銷售金額和DDDs的同步性較好。依折麥布用于原發(fā)性高膽固醇血癥，可單獨使用或與他汀類藥物聯(lián)合應用。研究結果表明，對他汀類藥物不耐受或膽固醇水平不達標或嚴重混合型高脂血癥患者，使用常規(guī)劑量他汀類藥物和依折麥布的聯(lián)合治療方案，可更大幅度降低LDL-C水平，達到降脂目標值[13]。急性冠脈綜合征患者在他汀類藥物基礎上加用依折麥布，能夠進一步降低心血管事件發(fā)生概率[14]。而且，依折麥布的不良反應較少，值得進一步推廣使用。

3.4 抗氧化劑

2016—2018年，我院普羅布考的銷售金額和DDDs處于逐年降低的趨勢。普羅布考可降低LDL-C和HDL-C水平，但對TG基本無影響[4]。普羅布考主要適用于高膽固醇血癥，作用的局限性是其用量減少的主要原因，而且其在指南中的推薦級別不高。

3.5 貝特類和其他類藥物

2016—2018年，我院多廿烷醇、非諾貝特的銷售金額排序和DDDs排序始終處于第9、10位。多廿烷醇是在天然食物甘蔗中提取出來的經有機溶劑處理皂化后得到的一種調節(jié)血脂藥，其調脂作用緩慢[3，15]，不被臨床推薦。由表3可知，多廿烷醇的DDC太高，不易被患者選擇，臨床使用量也較少。非諾貝特可抑制TG、TC和LDL-C的合成，促進HDL-C水平升高來調節(jié)血脂[16]。雖然臨床研究結果證實貝特類藥物可降低TG水平并升高HDL-C水平，但未能顯著降低受試者主要心血管終點事件發(fā)生率和全因死亡率，因此，不推薦貝特類藥物用于血脂異常的干預。當患者經過強化生活方式干預以及他汀類藥物充分治療后TG水平仍不達標時，可考慮在他汀類藥物治療基礎上加用貝特類藥物[8]。

綜上所述，2016—2018年我院口服調節(jié)血脂藥的使用情況基本符合當前指南推薦的用藥原則，但是還存在處方不合理問題，如用法和用量不合理、處方超限量、重復用藥以及無適應證開具他汀類藥物等，需密切關注，加強窗口藥師的審方技能，確保臨床用藥規(guī)范、合理。醫(yī)師應根據患者的具體情況選擇適宜的藥品進行治療。他汀類藥物將會越來越受到臨床醫(yī)師和患者的青睞，具有強大的市場潛力。