尉耘翠，賈露露，胡利華，張 萌，王曉玲#

(1.國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院臨床研究中心，北京 100045；2.國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100045)

支氣管哮喘是全球范圍內(nèi)兒童常見(jiàn)的下呼吸道疾病之一，可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，主要臨床癥狀為咳嗽、胸悶及喘息等[1]。我國(guó)大規(guī)模兒童流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，城區(qū)兒童哮喘患病率約為3.02%，并呈逐年升高趨勢(shì)[2]。作為一種慢性疾病，兒童哮喘需長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。根據(jù)最新的2020年全球哮喘防治創(chuàng)議(global initiative for asthma，GINA)，長(zhǎng)期規(guī)律低劑量使用吸入型糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids，ICS)是目前控制支氣管哮喘最有效且首選的藥物[3]。但近年來(lái)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期規(guī)范使用ICS的比例較低、依從性差，大大降低了兒童哮喘的療效[4]。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示，兒童哮喘治療的依從性通常<50%[4-6]?，F(xiàn)有研究大部分為對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行治療依從性影響因素的調(diào)查[7]。本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查方式，調(diào)研及分析兒科藥師對(duì)ICS的品種、劑型及依從性等的綜合評(píng)價(jià)，為指導(dǎo)兒童哮喘合理用藥、提高患兒用藥依從性提供更多數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用問(wèn)卷調(diào)查方式進(jìn)行。調(diào)查對(duì)象為兒童?？漆t(yī)院呼吸科、過(guò)敏反應(yīng)科或綜合醫(yī)院兒科的臨床藥師，分別來(lái)自于北京市、山西省、江西省、山東省、江蘇省、廣東省、河北省、貴州省、遼寧省、河南省、吉林省和內(nèi)蒙古自治區(qū)等全國(guó)12個(gè)省份的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。抽樣方法采用非概率抽樣方法(方便抽樣)。

1.2 研究?jī)?nèi)容

本研究采用自編《兒科臨床藥師對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素藥物應(yīng)用的臨床綜合評(píng)價(jià)》調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括以下4個(gè)方面：(1)基本信息，包括研究對(duì)象的年齡、性別、職稱、學(xué)歷及工作年限；(2)藥物評(píng)價(jià)，本次調(diào)研的ICS為布地奈德、倍氯米松和氟替卡松，從14個(gè)維度對(duì)上述3種ICS開(kāi)展綜合評(píng)價(jià)及原因；(3)劑型評(píng)價(jià)，本次調(diào)研的吸入裝置包括壓力定量氣霧劑(pressurized metered dose inhalers，pMDI)(加/不加儲(chǔ)物罐)、霧化器、干粉吸入劑(dry powder inhalers，DPI)(都寶裝置/準(zhǔn)納器)，調(diào)查內(nèi)容為吸入裝置綜合評(píng)價(jià)及原因、相關(guān)培訓(xùn)問(wèn)題；(4)依從性評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)ICS用藥依從性情況及原因。

1.3 調(diào)查方法與質(zhì)量控制

在調(diào)查對(duì)象知情同意情況下，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員于2019年10月通過(guò)多種途徑開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查工作(電子問(wèn)卷或現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查)，問(wèn)卷回收截止日期為2019年11月30日。電子問(wèn)卷設(shè)計(jì)采用禁止空題設(shè)置，減少空白問(wèn)卷。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員對(duì)所有問(wèn)卷進(jìn)行質(zhì)量審查，對(duì)不合格問(wèn)卷采用回訪方式完善。數(shù)據(jù)提取及錄入均采用雙人背對(duì)背模式，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量及準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般信息

共發(fā)放110份調(diào)查問(wèn)卷，回收102份有效問(wèn)卷，有效率為92.73%。共102名臨床藥師參與調(diào)查，平均年齡為(32.13±6.89)歲。調(diào)查對(duì)象的一般信息見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象的一般信息

2.2 兒科臨床藥師對(duì)3種常見(jiàn)ICS的綜合評(píng)價(jià)

兒科臨床藥師對(duì)3種常見(jiàn)ICS的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，布地奈德作為兒童哮喘控制類藥物的評(píng)價(jià)更好，其次為氟替卡松和倍氯米松，見(jiàn)表2、圖1。

表2 兒科臨床藥師對(duì)3種常見(jiàn)ICS的綜合評(píng)價(jià)

圖1 兒科臨床藥師對(duì)3種常見(jiàn)ICS的綜合評(píng)價(jià)雷達(dá)圖

2.3 兒科臨床藥師對(duì)ICS劑型的評(píng)價(jià)

兒科臨床藥師認(rèn)為，pMDI(無(wú)儲(chǔ)物罐)更易被家長(zhǎng)或患兒掌握，其次為霧化器、DPI(都保裝置)、pMDI(加儲(chǔ)物罐)和DPI(準(zhǔn)納器)，見(jiàn)圖2。在吸入裝置培訓(xùn)方面，53.92%(55/102)的藥師對(duì)家長(zhǎng)或患兒進(jìn)行了吸入裝置使用培訓(xùn)，46.08%(47/102)未進(jìn)行培訓(xùn)。

圖2 不同吸入裝置CS排序條形圖

2.4 兒科臨床藥師對(duì)ICS用藥依從性的評(píng)價(jià)

兒科臨床藥師對(duì)患兒實(shí)際用藥占醫(yī)囑用藥比例的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，29人(占28.43%)認(rèn)為該比例<50%，30人(占29.41%)認(rèn)為該比例為50%～<75%，35人(占34.31%)認(rèn)為該比例為75%～<100%，僅8人(占7.84%)認(rèn)為該比例達(dá)100%。ICS用藥依從性影響因素排序見(jiàn)表3。

表3 ICS用藥依從性的影響因素排序

3 討論

ICS是哮喘長(zhǎng)期控制的首選一線藥物，可在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)揮作用，有效控制氣道慢性炎癥，減輕哮喘癥狀，并且全身不良反應(yīng)少，但需要長(zhǎng)期規(guī)范吸入1～3年才能完全控制哮喘[8]。研究結(jié)果顯示，ICS用藥依從性直接影響哮喘的治療效果，依從性佳既可以早期有效控制哮喘發(fā)作、減少醫(yī)療費(fèi)用，又可明顯改善患兒生活質(zhì)量[1]。兒科臨床藥師在增強(qiáng)患兒及家長(zhǎng)對(duì)長(zhǎng)期治療的信心、指導(dǎo)兒童哮喘合理用藥、提高患兒用藥依從性方面發(fā)揮著重要作用。

部分患兒及家長(zhǎng)依從性較差的原因可能與藥物選擇有關(guān)。當(dāng)患兒病情反復(fù)、療效不好時(shí)，家長(zhǎng)很可能因懷疑藥物療效而不規(guī)范用藥[9]。本次調(diào)查從臨床藥師的角度對(duì)3種常用ICS布地奈德、倍氯米松和氟替卡松進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，除在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限制方面上述3種ICS“無(wú)差別”評(píng)價(jià)人數(shù)占比更高外，其余方面的評(píng)價(jià)如臨床療效、不良反應(yīng)及患者認(rèn)可度等，布地奈德均高于倍氯米松和氟替卡松，與兒科醫(yī)師選藥傾向一致[10]。

另一方面，所選用的劑型和輔助裝置不合適也可導(dǎo)致依從性差[11-12]。需針對(duì)不同年齡段患兒提出不同的吸入裝置建議[13]。本調(diào)查結(jié)果顯示，臨床藥師認(rèn)為pMDI(無(wú)儲(chǔ)物罐)更易被家長(zhǎng)或患兒掌握，其次為霧化器、DPI(都保裝置)、pMDI(加儲(chǔ)物罐)和DPI(準(zhǔn)納器)，與兒科臨床醫(yī)師對(duì)吸入裝置的評(píng)價(jià)結(jié)果基本一致[10]，符合我國(guó)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》的推薦意見(jiàn)[14]。有研究結(jié)果表明，系統(tǒng)的健康宣教有助于提高哮喘患者的疾病認(rèn)知水平和治療依從性，健康教育重點(diǎn)內(nèi)容之一就是藥物吸入裝置的使用方法等[15]。本調(diào)查結(jié)果顯示，僅有約1/2的臨床藥師對(duì)家長(zhǎng)或患兒進(jìn)行了吸入裝置使用培訓(xùn)，反映出臨床藥師對(duì)患兒哮喘防控指導(dǎo)及管理仍不到位，需進(jìn)一步加強(qiáng)吸入技術(shù)指導(dǎo)，確保家長(zhǎng)或患兒正確掌握吸入裝置使用流程和關(guān)鍵點(diǎn)，以提高藥物實(shí)際使用有效率、增強(qiáng)哮喘治療信心，提高吸入用藥依從性。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，哮喘治療的依從性有較大差異，約為22%～78%[16]。但是，多數(shù)研究的對(duì)象為患兒或家長(zhǎng)[17]。研究結(jié)果顯示，對(duì)用藥及治療認(rèn)知不足、忘記用藥及緩解期自行停藥可能影響哮喘患者ICS吸入治療依從性[18]。此外，對(duì)ICS長(zhǎng)期應(yīng)用可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的擔(dān)憂、藥物使用方法不當(dāng)、經(jīng)濟(jì)原因、人員流動(dòng)性較大及醫(yī)師交流指導(dǎo)不一致等也為依從性差的影響因素[19-20]。本研究從藥師臨床經(jīng)驗(yàn)的角度，對(duì)患兒實(shí)際用藥比例占醫(yī)囑用藥比例進(jìn)行估計(jì)，結(jié)果顯示，71.57%的臨床藥師認(rèn)為患兒實(shí)際用藥占醫(yī)囑用藥的比例≥50%，高于其他研究結(jié)果[21]?；純夯蚣议L(zhǎng)未完全遵醫(yī)囑的前3位原因?yàn)榛純褐委煵慌浜?、?dān)心長(zhǎng)期用藥不良反應(yīng)和病情好轉(zhuǎn)后停藥，與既往的研究結(jié)論一致[17]。

綜上所述，兒科臨床藥師應(yīng)優(yōu)先選擇更易掌握的吸入裝置，強(qiáng)化吸入裝置使用培訓(xùn)，指導(dǎo)正確吸藥方法。同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)哮喘宣教，提高患兒及家長(zhǎng)對(duì)哮喘長(zhǎng)期治療的正確認(rèn)知及堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的依從性。