文/原山東省濟南市安監(jiān)局 圖/徐建軍

2018年11月12日，山東濟南匯豐炭素有限公司老廠區(qū)成型車間導熱油泄漏進入瀝青池，在瀝青池上部氣相空間形成爆炸性混合氣體，現(xiàn)場作業(yè)人員違章動火作業(yè)，引發(fā)瀝青池內(nèi)導熱油、瀝青燃燒并形成火災，造成6人死亡，5人受傷，直接經(jīng)濟損失1 145萬元。

2018 年11 月12 日9 時30 分左右，山東濟南匯豐炭素有限公司老廠區(qū)成型車間發(fā)生一起導熱油泄漏引發(fā)的瀝青池爆燃事故，造成6 人死亡，5 人受傷，直接經(jīng)濟損失1 145 萬元。

成型車間瀝青庫情況及事故經(jīng)過

成型車間瀝青庫情況

成型車間設瀝青庫存儲瀝青，庫內(nèi)布設半地下瀝青池（長28 m、寬5.7 m、高2.3 m），池體采用5 mm鋼板焊接而成，地上部分（0.5 m）和頂部用巖棉耐火磚保溫，外層覆蓋水泥混凝土。池內(nèi)用鋼板隔為7 個小池，由北至南編號1-7 號，4-7 號正在使用，每個小池頂部均設有一個檢查孔（長0.6 m、寬0.6 m、高0.15 m）。事故前記錄顯示池內(nèi)有瀝青32.4 t，為保證瀝青黏度，采取導熱油循環(huán)加溫，導熱油管布設在瀝青池內(nèi)部，池內(nèi)溫度保持在170 ～180 ℃。

事故經(jīng)過

2018 年11 月12 日凌晨4 時7 分，成型車間燃氣導熱油爐操作工發(fā)現(xiàn)導熱油循環(huán)泵控制柜的電流值下降為80 A（正常值100 ～110 A），打電話報告給當班維修工，維修工電話通知電工來現(xiàn)場處理，經(jīng)檢查電路沒有發(fā)現(xiàn)異常，懷疑導熱油泄漏。維修工和操作工關閉了有關開關和閥門，并給車間主任進行了匯報，車間主任分別給公司分管副總和動力部部長進行了匯報。7 時左右，維修工經(jīng)過測量，確認7 號瀝青池導熱油泄漏。隨后，車間主任、公司分管副總和動力部部長先后到達現(xiàn)場。公司分管副總安排現(xiàn)場工人卸掉7 號瀝青池上部的分支導熱油管道法蘭的螺栓，其中有一個螺栓卸不開，維修工用手持式切割機把螺栓切掉。

為進一步確定漏油點和便于操作維修，確定在7 號瀝青池另行開口，車間主任指揮幾名工人用鐵錘和釬子破除瀝青池頂部的混凝土和保溫層，露出頂部鋼板?，F(xiàn)場操作人員使用手持式切割機切割7 號瀝青池頂部的鋼制蓋板時，因產(chǎn)生的火花遇到瀝青池上部氣相空間爆炸性混合氣體引起爆炸，引發(fā)瀝青池內(nèi)導熱油、瀝青燃燒并形成火災。

事故性質(zhì)及原因

經(jīng)調(diào)查分析認定，山東省濟南市平陰縣“11·12”濟南匯豐炭素有限公司較大爆燃事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

事故直接原因

綜合事故發(fā)生前后現(xiàn)場實際、對相關人員詢問等各種情況，事故調(diào)查組認定，事故發(fā)生的直接原因是：導熱油泄漏進入7 號瀝青池，高溫導熱油和瀝青在密閉的瀝青池內(nèi)混合，揮發(fā)的氣體組分與瀝青池上部空間空氣形成爆炸性混合氣體，現(xiàn)場作業(yè)人員違章動火作業(yè)，使用手持式切割機切透蓋板產(chǎn)生火花，遇到瀝青池上部氣相空間爆炸性混合氣體引起爆炸，引發(fā)瀝青池內(nèi)導熱油（經(jīng)檢驗確定，導熱油的閃點為66 ℃）、瀝青燃燒并形成火災。

事故間接原因

一是該企業(yè)無視國家法律法規(guī)，不落實安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，安全生產(chǎn)意識薄弱，安全管理規(guī)定得不到有效落實。成型車間生產(chǎn)現(xiàn)場管理混亂，設備設施維護保養(yǎng)不到位，對燃氣導熱油爐（特種設備）沒有按照要求每年進行檢驗檢測。

二是該企業(yè)沒有按照GB 24747-2009《有機熱載體安全技術條件》要求建立導熱油使用、管理、檢驗檢測、及時更換等管理制度。

三是該企業(yè)未嚴格落實全員安全教育培訓，涉及本次事故的企業(yè)領導和員工安全意識薄弱、安全技能嚴重缺失，成型車間三名鍋爐工僅一人持有鍋爐工操作人員證書。

四是現(xiàn)場人員在處理導熱油泄漏時，未辨識維修過程中可能存在的危險有害因素，未制定安全可靠的維修方案和現(xiàn)場處置方案，沒有嚴格執(zhí)行動火作業(yè)管理制度，現(xiàn)場管理人員違章指揮，操作人員違章動火作業(yè)。

五是平陰縣政府、平陰縣經(jīng)信局和孔村鎮(zhèn)黨委、政府落實安全生產(chǎn)工作不力，對企業(yè)安全生產(chǎn)督促檢查不到位，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不到位。

事故防范措施和整改建議

一是平陰縣要切實提高思想認識，加強組織領導，強化對炭素行業(yè)的安全監(jiān)管，要組織相關職能部門在炭素行業(yè)開展隱患排查專項治理活動，切實提升炭素行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平。要堅持從嚴執(zhí)法、從嚴治理，始終保持高壓態(tài)勢，全力推動專項治理活動取得實實在在的效果。

二是平陰縣要督促相關職能部門嚴格落實“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的工作要求，嚴格落實監(jiān)管責任，督促企業(yè)扎實做好安全生產(chǎn)工作，堅決杜絕類似事故的發(fā)生。

三是生產(chǎn)經(jīng)營單位要按照《安全生產(chǎn)法》《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任規(guī)定》等法律法規(guī)的要求嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。要建立完善的“橫向到邊、縱向到底”的安全生產(chǎn)責任體系，切實把安全生產(chǎn)責任落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工。真正做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。

四是孔村鎮(zhèn)要督促炭素行業(yè)企業(yè)對類似工藝的瀝青池進行安全技術升級改造，采用更安全的加熱方式，要按照要求每年對導熱油爐和導熱油進行檢驗檢測，要定期對瀝青池內(nèi)部導熱油管道進行維護保養(yǎng)，確保設施設備運行安全。

五是孔村鎮(zhèn)要督促企業(yè)嚴格落實好全員教育培訓工作，強化對重點崗位、重點人員和特種作業(yè)人員的教育培訓，確保職工熟練掌握安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，并經(jīng)考試合格方可上崗作業(yè)，要嚴格落實好特種作業(yè)人員持證上崗制度。要加強炭素行業(yè)企業(yè)人才建設，招聘具有相應技術職稱和學歷的安全、設備管理人員充實企業(yè)管理崗位，提升炭素行業(yè)企業(yè)本質(zhì)安全管理水平。

六是要督促企業(yè)切實強化對動火作業(yè)的安全管理，制定完善的動火作業(yè)安全操作規(guī)程和管理制度。嚴格動火作業(yè)危險有害因素辨識分析、層級上報、審查審批、人員防護、現(xiàn)場監(jiān)護、應急處置等內(nèi)容的落實，嚴禁無關人員進入動火作業(yè)現(xiàn)場。

七是要強化應急管理，督促企業(yè)編制好應急預案，進行實戰(zhàn)演練，并按照要求進行評估，不斷改進和完善應急預案，對動火作業(yè)等特殊作業(yè)要制定現(xiàn)場處置方案，確保作業(yè)安全。要扎實做好安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系建設，扎實做好風險分級管控和隱患排查治理工作，強化監(jiān)管措施的落實，并督促企業(yè)持續(xù)改進，不斷完善。