李崇斌 劉建震 范正超 尹 航 朱曉黎

(河北省胸科醫(yī)院泌尿外科，石家莊 050041)

近年來，腎結(jié)核發(fā)病率回升，臨床表現(xiàn)以尿頻、尿急、尿痛、無菌性膿尿?yàn)橹鳎砂檠騕1～3]，老年和男性患者血尿更為普遍，女性患者腰痛更為常見[4]。由于喹諾酮類抗生素濫用，不典型泌尿系結(jié)核增多，加之部分醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，誤診誤治率相當(dāng)高，大部分患者確診時(shí)已為中晚期，單純藥物治療療效不佳或并發(fā)藥物難以控制的并發(fā)癥而行腎切除[5～7]。我們回顧性分析2012年7月～2019年9月我科診治的100例單側(cè)腎結(jié)核資料，均行規(guī)范的抗結(jié)核治療，其中50例留置雙J管作為輔助治療，效果明顯，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組100例，年齡18～77歲，平均46.0歲。男51例，女49例。92例以尿頻、尿急、尿痛為主要癥狀，6例以腰部酸脹不適為主訴，2例為體檢發(fā)現(xiàn)腎積水就診。32例伴肉眼血尿、尿濁，34例有午后低熱、納差等全身癥狀。彩超提示均有腎積水[8,9]，其中輕度53例，中度47例，無重度腎積水。泌尿系CT顯示除腎積水外，83例見典型的腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣損害，輸尿管壁增厚，管腔狹窄，12例膀胱壁毛糙、增厚。均經(jīng)尿?qū)崟r(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(FQ-PCR)尿結(jié)核桿菌脫氧核糖核酸(TB-DNA)、結(jié)核菌培養(yǎng)或術(shù)后病理檢查確診腎結(jié)核。

雙J管留置指征：腎積水，彩超提示腎盂分離≥20 mm，伴或不伴有輸尿管擴(kuò)張[10]，且患側(cè)腎小球?yàn)V過率(GFR)>10%雙腎總GFR。

排除標(biāo)準(zhǔn)：雙腎結(jié)核；合并其他慢性腎病有可能損害腎功能，如慢性腎盂腎炎、腎小球腎炎、糖尿病腎病、泌尿系結(jié)石、高血壓腎病等；隨訪中斷或轉(zhuǎn)院。

50例拒絕外科干預(yù)未留置雙J管，另50例輸尿管內(nèi)留置雙J管引流腎積水作為輔助治療。所有置管者均有手術(shù)知情同意簽字，未置管者均有相關(guān)知情告知。2組年齡、性別、側(cè)別、腎積水、合并癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=50)

1.2 治療方法

置管組50例在腰麻、硬膜外或喉罩全麻下行輸尿管鏡檢查及雙J管置入術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)為抗結(jié)核藥物治療2～4周，血沉穩(wěn)定，結(jié)核基本得到控制。使用WOLF F8/9.8輸尿管鏡，雙J管為Fr5/Fr6美國COOK輸尿管支架套裝。膀胱截石位，輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道緩慢進(jìn)入膀胱，觀察膀胱內(nèi)病變，沿輸尿管間嵴找到患側(cè)輸尿管開口，插入泥鰍導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管腔內(nèi)并上行至腎盂，途中觀察腎盂輸尿管黏膜病變，到達(dá)腎盂后自輸尿管鏡出水口留取腎盂尿標(biāo)本，病灶處以活檢鉗咬取2～3塊病變組織送病理檢查。若輸尿管狹窄，進(jìn)鏡困難，以輸尿管擴(kuò)張器擴(kuò)張后重新進(jìn)鏡，若仍不能進(jìn)鏡，僅在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置雙J管，3個(gè)月后更換雙J管時(shí)再試行進(jìn)鏡。腎盂尿液標(biāo)本送檢抗酸染色、FQ-PCR TB-DNA檢查。每3～6個(gè)月更換雙J管，停用抗結(jié)核藥后膀胱鏡下取出雙J管，并定期復(fù)查泌尿系彩超觀察腎積水有無復(fù)發(fā)或加重。

2組均給予規(guī)律、全程、規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療?？菇Y(jié)核方案均首選HRZE(H-異煙肼，R-利福平，Z-吡嗪酰胺，E-乙胺丁醇)，并預(yù)防性保肝治療，每月復(fù)查血常規(guī)、血沉、肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、泌尿系彩超、尿沉渣抗酸染色、尿TB-DNA、尿結(jié)核菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，預(yù)防抗結(jié)核藥物副作用，根據(jù)病情變化及藥敏試驗(yàn)、個(gè)體藥物耐受性及時(shí)調(diào)整治療方案，評估治療效果，抗結(jié)核總療程12～18個(gè)月。治療前及治療18個(gè)月后查腎圖明確雙側(cè)腎功能。

1.3 觀察指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)包括治療前及治療18個(gè)月血肌酐、患側(cè)GFR、腎盂分離度、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎切除率、臨床治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率。如治療18個(gè)月內(nèi)發(fā)生腎切除，則記錄腎切除前的數(shù)值(術(shù)后時(shí)間不滿18個(gè)月的病例均為腎切除病例)。

腎結(jié)核臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)[10]：無發(fā)熱、納差等全身癥狀，體重增加，無尿頻、尿急、尿痛、血尿、尿濁等排尿癥狀，體溫、血沉、尿常規(guī)正常，影像學(xué)檢查示病灶穩(wěn)定或鈣化，腎積水減輕或無進(jìn)展，多次尿TB-DNA、尿沉渣抗酸染色陰性，且未行腎切除。

腎切除指征[10]：①無功能的結(jié)核腎，伴或不伴有鈣化；②結(jié)核病變累及整個(gè)腎臟導(dǎo)致實(shí)質(zhì)廣泛破壞，合并難以控制的高血壓或伴有腎盂輸尿管連接部梗阻；③結(jié)核合并腎細(xì)胞癌。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

留置雙J管的50例，與治療前相比，治療后18個(gè)月腎盂分離度減輕(P<0.05)，血肌酐、患側(cè)GFR、腎實(shí)質(zhì)厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。40例(80.0%)臨床治愈，10例(20.0%)腎切除。

未留置雙J管的50例，與治療前相比，治療后18個(gè)月患側(cè)GFR降低，腎盂分離度增加，腎實(shí)質(zhì)厚度減小(P<0.05)，血肌酐水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。21例(42.0%)臨床治愈，29例(58.0%)行腎切除。

2組比較，治療前4項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療18個(gè)月后，置管組患側(cè)GFR高，腎盂分離度小，腎實(shí)質(zhì)厚度大，腎切除率低，臨床治愈率高(P<0.05)，2組血肌酐差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2、3。留置雙J管組新發(fā)肉眼血尿發(fā)生率高于未置管組(P<0.05)，經(jīng)對癥治療和生活指導(dǎo)均治愈。2組新發(fā)發(fā)熱、膀胱結(jié)核差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均無結(jié)核播散和膀胱攣縮，見表3。

表2 2組治療前后血肌酐、患側(cè)GFR、腎盂分離度、腎實(shí)質(zhì)厚度的比較

表3 2組腎切除率、臨床治愈率、并發(fā)癥的比較 %

3 討論

腎結(jié)核是人型或牛型結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血行、淋巴或尿路感染腎臟組織導(dǎo)致的結(jié)核病，單側(cè)多發(fā)。腎結(jié)核可繼發(fā)輸尿管、膀胱結(jié)核，引起輸尿管狹窄梗阻、膀胱攣縮畸形而導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)腎積水，腎內(nèi)壓增加，加重腎功能損害。單純?nèi)砜菇Y(jié)核治療可能發(fā)生患腎功能嚴(yán)重受損而行腎切除。因此，在全身抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，引流腎積水、保留腎功能非常重要。腎結(jié)核早期留置雙J管，能夠通暢引流，減輕腎積水，同時(shí)抗結(jié)核治療，可使病變穩(wěn)定或痊愈，使部分患者免于腎切除[10～12]。

我們回顧性分析100例單側(cè)腎結(jié)核的診治資料，50例抗結(jié)核治療2～4周后留置雙J管，其余50例單純抗結(jié)核治療，治療前2組腎功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療18個(gè)月。2組肌酐治療前后及組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這是由于對側(cè)腎功能正常，維持總腎功能正常。留置雙J管組較未置管組患側(cè)GFR高，腎積水輕，腎實(shí)質(zhì)厚度大(P=0.000)，且與其治療前對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而單純抗結(jié)核治療組GFR下降，腎積水加重，腎實(shí)質(zhì)變薄(P=0.000)。置管組臨床治愈率由未置管組的42%提高到80%，腎切除率由58%降低到20%。這與其他研究[13,14]的結(jié)果相同，證實(shí)輸尿管支架管輔助治療腎結(jié)核，通過通暢引流腎盂積液或積膿，可減輕腎積水和腎實(shí)質(zhì)損害，保護(hù)腎功能，降低腎切除率，提高臨床治愈率。

同時(shí)，本研究還顯示置管后新發(fā)發(fā)熱、膀胱結(jié)核較單純抗結(jié)核藥物治療組無顯著增加(P>0.05)，2組均無膀胱攣縮、結(jié)核播散。這與置管前充分抗結(jié)核治療、嚴(yán)格無菌操作、術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核治療和密切隨訪是分不開的。由于手術(shù)刺激和術(shù)后雙J管的刺激，置管后76.7%(23/30)發(fā)生血尿，通過多飲水，勤排尿，禁忌劇烈運(yùn)動(dòng)等生活指導(dǎo)可緩解，必要時(shí)可口服藥物對癥治療。因此，在規(guī)范抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，輸尿管支架管輔助治療腎結(jié)核是安全可行的。

與其他研究相比本研究有以下特點(diǎn)：①置管前規(guī)范抗結(jié)核藥物治療2～4周，結(jié)核病情穩(wěn)定再留置雙J管，預(yù)防手術(shù)造成結(jié)核桿菌全身血行播散[15]；②樣本量較大，2組各50例；③回顧性病例對比研究，不涉及患者入組治療的倫理學(xué)問題；④2組研究對象治療前基線情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性；⑤治療時(shí)間為18個(gè)月，符合腎結(jié)核的自然療程，客觀體現(xiàn)腎結(jié)核的治療效果；⑥初步研究輸尿管支架管輔助治療腎結(jié)核并發(fā)癥的問題。因此，我們認(rèn)為本研究較客觀、真實(shí)地論證了輸尿管支架管輔助治療腎結(jié)核的有效性和安全性，不增加膀胱結(jié)核、發(fā)熱、結(jié)核播散等并發(fā)癥的發(fā)生率，為輸尿管支架管輔助治療腎結(jié)核提供了理論依據(jù)。但由于診療資源有限，本研究的樣本量尚少，隨訪時(shí)間不足3年，期待開展多中心、大樣本量和更長隨訪時(shí)間的大型腎結(jié)核臨床研究。

注意事項(xiàng)：①對于一側(cè)腎結(jié)核伴對側(cè)腎積水，在患腎切除或患腎結(jié)核治愈之前于對側(cè)輸尿管留置雙J管引流腎積水，結(jié)核性膿尿可自雙J管反流至對側(cè)腎盂內(nèi)，繼發(fā)對側(cè)腎結(jié)核，因此在患腎切除或患腎結(jié)核治愈前，不建議對側(cè)輸尿管留置雙J管；②長期留置雙J管增加結(jié)核性膿尿?qū)Π螂椎拇碳ぃ蝾l、尿急、尿痛及血尿加重，增加膀胱攣縮的可能性，因此必須在規(guī)范抗結(jié)核的基礎(chǔ)上才能留置雙J管輔助治療，必要時(shí)對膀胱刺激癥狀給予對癥藥物治療；③留置雙J管之前必須規(guī)范抗結(jié)核藥物治療2～4周，結(jié)核病情穩(wěn)定后再行手術(shù)操作，預(yù)防結(jié)核菌血行播散[15]。

總之，留置雙J管輔助治療腎結(jié)核有效、可行，能減輕腎積水和腎實(shí)質(zhì)損害，保留腎功能，降低腎切除率，提高臨床治愈率。