樂芳舒 鄧 明 程 靜 吳 旺 常亞男 牟 芬 劉夢(mèng)薇 陳 紅

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430071)

由于高齡產(chǎn)婦及剖宮產(chǎn)率的增加，胎盤植入發(fā)生率明顯增多[1]。如生命體征平穩(wěn)、血β-hCG接近正常，植入的胎盤可以行宮腔鏡電切術(shù)，保留生育功能。宮腔鏡手術(shù)中定位植入的胎盤非常重要，如果定位不準(zhǔn)確，術(shù)中容易損傷周圍正常內(nèi)膜組織，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，影響月經(jīng)及生育功能。研究顯示3D打印技術(shù)應(yīng)用于臨床有利于交代病情，并且可以輔助腔鏡手術(shù)達(dá)到精準(zhǔn)手術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血等效果[2～4]。我們?cè)O(shè)計(jì)前瞻性研究，探討3D打印模型在宮腔鏡手術(shù)治療妊娠物殘留中的價(jià)值，為臨床提供更多參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(科倫2017023)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后胎盤未能正常娩出，或不全流產(chǎn)，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲及盆腔MRI檢查提示宮內(nèi)團(tuán)塊影，考慮胎盤殘留或植入，妊娠物殘留，血β-hCG<100 mIU/ml；②凝血功能正常；③心肺功能及肝腎電解質(zhì)檢查正常；④生殖道無感染或感染得到有效控制。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖道畸形；②全身基本情況無法耐受宮腔鏡手術(shù)；③近期有子宮穿孔史；④穿透性胎盤植入。

選擇2017年1月～2019年10月不全流產(chǎn)或陰道分娩后胎盤未能正常娩出考慮胎盤殘留或植入46例，詳細(xì)解釋3D模型用處后按照患者意愿分為3D模型組(n=19)和對(duì)照組(n=27)。2組均行B超及盆腔MRI檢查，B超表現(xiàn)為子宮肌層或?qū)m腔稍高回聲團(tuán)塊，在MRI的T2WI序列中表現(xiàn)低回聲子宮肌層內(nèi)可見高信號(hào)影，內(nèi)散在條狀、點(diǎn)狀信號(hào)。

2組年齡、分娩孕周、產(chǎn)后時(shí)間、刮宮次數(shù)、殘留物B超下最大直徑、殘留物位置差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 3D打印模型制作及使用

術(shù)前行盆腔MRI平掃+增強(qiáng)檢查，MRI圖像采集使用西門子公司MR Prisma 3.0 Tesla磁共振儀，32通道腹部相控陣線圈。MRI檢查前禁食4小時(shí)，灌腸排空大便。仰臥位，上肢置于身體兩側(cè)或上舉置頭頂兩側(cè)。掃描序列包括T1WI常規(guī)序列、T2WI脂肪抑制快速自旋回波序列。掃描層厚4 mm，層間距0.5 mm，最大矩陣1024×1024。成像方位包括常規(guī)軸位、冠狀位和矢狀位。增強(qiáng)掃描時(shí)，經(jīng)肘靜脈用高壓注射器注射15 ml對(duì)比劑釓雙胺(GE Healthcare Ireland，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100061)。將采集的MRI影像資料用Mimics Research 20.0(Materialise，比利時(shí))軟件進(jìn)行3D重建，形成標(biāo)準(zhǔn)化的3D打印格式STL，導(dǎo)入Lite 600HD(聯(lián)泰，上海)3D打印機(jī)，選用樹脂材料Crysta-7、Lasty-R3(愛的合成，東莞)制作實(shí)物模型，子宮為透明顏色，妊娠物殘留為紅色。3D打印模型能清晰顯示妊娠物殘留的部位、深度及與子宮漿膜層關(guān)系(圖1)。

圖1 左側(cè)宮角胎盤殘留3D模型(子宮為透明顏色，妊娠物殘留為紅色。A.主視圖，B.左視圖，C.俯視圖)

初步制定手術(shù)方案后利用3D打印子宮模型向患者及家屬交代病情，講解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)并發(fā)癥，通過模型可以更直觀看到妊娠物殘留部位、形狀、大小及與肌層關(guān)系，加深患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知度，清楚了解手術(shù)過程及手術(shù)并發(fā)癥，進(jìn)而提高對(duì)醫(yī)生的信賴程度，增加依從性。

1.3 手術(shù)方法

宮腔鏡手術(shù)操作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。術(shù)前宮頸軟化準(zhǔn)備，于術(shù)前日晚靜脈點(diǎn)滴間苯三酚80 mg加0.9%氯化鈉溶液100 ml，手術(shù)當(dāng)天早7點(diǎn)重復(fù)一次。靜吸復(fù)合麻醉，膀胱截石位，采用Olympus宮腔鏡等離子雙極系統(tǒng)行宮腔鏡電切術(shù)，0.9%氯化鈉溶液作為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力80～100 mm Hg，液體流速200～260 ml/min。4.5 mm檢查鏡探查明確妊娠物殘留部位、性質(zhì)、形狀、大小，了解子宮內(nèi)膜及雙側(cè)輸卵管開口情況。3D模型組根據(jù)術(shù)前3D打印模型對(duì)比找到妊娠物殘留的位置，輔助定位并確定部位及形狀、大小；對(duì)照組根據(jù)B超及MRI圖像獲得妊娠物殘留的信息。擴(kuò)宮器逐號(hào)擴(kuò)宮至9號(hào)，置入8.5 mm電切鏡逐步分離切除殘留組織，仔細(xì)辨認(rèn)宮腔形狀及子宮肌層，術(shù)中腹部超聲監(jiān)測(cè)，避免切割過度導(dǎo)致子宮穿孔。標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。術(shù)后留置尿管并監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)液體吸收過多導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，或術(shù)中出血過多導(dǎo)致的重度貧血，根據(jù)生命體征及檢查結(jié)果及時(shí)給予對(duì)癥支持處理。術(shù)后第一次月經(jīng)來潮后7天內(nèi)門診復(fù)診，包括血β-hCG及婦科B超，直至均為正常。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、一次手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

(1)手術(shù)時(shí)間：由麻醉師記錄于麻醉單。

(2)術(shù)中出血量：采用以下公式計(jì)算。

其中HCT為紅細(xì)胞壓積，術(shù)前HCT為入院時(shí)檢測(cè)血常規(guī)檢驗(yàn)值，術(shù)后HCT為手術(shù)停止后立即查動(dòng)脈血?dú)鈾z驗(yàn)值；體重以入院時(shí)體溫單上記錄的體重為準(zhǔn)；輸血量為2次血常規(guī)檢查之間的輸血總量，如果未輸血?jiǎng)t為0。

(3)術(shù)后住院時(shí)間：出院標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后連續(xù)3天無發(fā)熱，陰道出血量少。

(4)一次手術(shù)成功率：手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮后的第1周復(fù)查B超無妊娠物殘留，且無臨床癥狀[6]。

(5)并發(fā)癥[7～9]:主要有經(jīng)尿道前列腺電切(transurethral resection of prostate，TURP)綜合征(有左心功能衰竭、肺水腫、腦水腫等癥狀，電解質(zhì)檢查提示低鈉血癥)，盆腔感染(術(shù)后24～48 h下腹痛，體溫>38.5 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L)，出血(術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血或術(shù)后1周持續(xù)出血)，宮腔積血(術(shù)后下腹脹痛，B超示宮內(nèi)低回聲光團(tuán))，子宮穿孔(B超示灌流液進(jìn)入腹腔)，氣體栓塞(呼氣末CO2分壓突然下降，心動(dòng)過緩，氧分壓下降，血壓下降，甚至心搏停止)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組均在宮腔鏡下順利完成電切術(shù)，3D模型組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均短于和低于對(duì)照組(P<0.05)，2組術(shù)中出血量、一次手術(shù)成功率及術(shù)后住院時(shí)間差異均無顯著性(P>0.05)，見表2。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3D模型組無并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組10例并發(fā)癥，包括術(shù)后盆腔感染3例，其中1例術(shù)后最高體溫38.5 ℃，物理降溫后緩解，2例術(shù)后體溫最高39 ℃，抗生素治療后緩解；4例術(shù)后乏力、精神不振、輕度惡心或頭痛，當(dāng)天急查血電解質(zhì)，1例血鉀3.3 mmol/L(參考范圍3.5～5.5 mmol/L)，3例血鈉分別為125、130及131 mmol/L(參考范圍135～145 mmol/L)，考慮輕度TURP綜合征，給予呋塞米及糾正電解質(zhì)紊亂，術(shù)后第3天電解質(zhì)水平恢復(fù)正常；3例術(shù)中出血≥200 ml，改二期手術(shù)。

對(duì)照組4例未一次成功，其中3例胎盤血供豐富，術(shù)中出血≥200 ml，采用靜滴縮宮素、肌注卡前列素氨丁三醇、宮腔球囊壓迫止血1天，預(yù)防感染，β-hCG降至正常且B超提示殘留物無血流信號(hào)或少許血流信號(hào)后行二期宮腔鏡手術(shù)；1例術(shù)后4周復(fù)查β-hCG正常，B超提示宮腔內(nèi)少許殘留，拒絕二次手術(shù)，給予米非司酮藥物治療，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超無殘留。

3 討論

妊娠物殘留在中孕流產(chǎn)或引產(chǎn)、足月順產(chǎn)后并不少見，可能與宮腔手術(shù)史、感染等有關(guān)，導(dǎo)致持續(xù)陰道出血、繼發(fā)感染及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如宮腔粘連及不孕[10]。宮腔鏡是首選治療方式。術(shù)前充分了解子宮的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確妊娠物殘留位置、大小及植入深度等至關(guān)重要。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，其所提供的信息量越來越大，對(duì)疾病的診斷也更加準(zhǔn)確，但是二維圖像傳遞的信息不能很好地展示子宮病變的三維立體關(guān)系，需要術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及空間想象力。

3D打印的優(yōu)勢(shì)在于通過軟件構(gòu)建個(gè)體化模型并打印成型，該實(shí)物模型可高度還原解剖結(jié)構(gòu)，清楚顯示子宮的三維結(jié)構(gòu)，明確宮腔病變和子宮的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，在宮腔鏡治療妊娠物殘留中，3D模型組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，這種差異得益于3D打印的子宮模型清楚直觀地顯示子宮內(nèi)部的三維結(jié)構(gòu)及妊娠物殘留與子宮的立體關(guān)系，術(shù)前對(duì)妊娠物殘留的大小、部位及與漿膜層距離等認(rèn)知感增加，預(yù)判手術(shù)難度；術(shù)中參照模型定位的病變部位，能夠快速進(jìn)行手術(shù)并且不遺漏微小病變，減少不必要的反復(fù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間。宮腔鏡反復(fù)進(jìn)出宮腔可能將細(xì)菌帶入宮腔，宮腔創(chuàng)面裸露細(xì)菌容易侵入，膨?qū)m液攜帶病菌通過輸卵管進(jìn)入盆腔[11]，均可導(dǎo)致感染，因此減少宮腔鏡反復(fù)進(jìn)出也可減少術(shù)后感染。

宮腔鏡手術(shù)灌流液吸收過多可引起體液超負(fù)荷或稀釋性低鈉血癥，會(huì)導(dǎo)致一系列臨床癥狀如惡心、嘔吐、頭痛、焦慮不安、呼吸困難、咳嗽、粉紅色泡沫痰，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致精神紊亂和昏迷，稱為TURP綜合征[12]。宮腔鏡手術(shù)中灌流液吸收主要通過子宮內(nèi)膜肌層開放的血管，增加灌流液吸收的風(fēng)險(xiǎn)主要為膨?qū)m壓力過高、大面積子宮血管暴露、膨?qū)m時(shí)間過長(zhǎng)等[13]。Kumar[14]報(bào)道宮腔鏡手術(shù)操作過程中手術(shù)時(shí)間每減少10 min，可使灌流液吸收減少38.7%～85.8%，因此可以通過控制手術(shù)時(shí)間減少灌流液的吸收，從而減少TURP綜合征的發(fā)生。本研究3D模型組手術(shù)時(shí)間短，無并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率37%(10/27)(P=0.003)，包括4例TRUP綜合征。

胎盤植入部位達(dá)子宮肌層，當(dāng)切割深度達(dá)肌層血管層時(shí)，可導(dǎo)致大量出血。如果電切過程中出血較多，應(yīng)終止手術(shù)，球囊壓迫止血，后期二次手術(shù)。儲(chǔ)傳敏等[3]關(guān)于3D模型在保留腎單位的內(nèi)生型腎腫瘤切除術(shù)中的研究顯示，通過3D模型精準(zhǔn)再現(xiàn)腫瘤與周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，判定切除范圍及術(shù)中需要注意規(guī)避的血管等難點(diǎn)問題，術(shù)中出血可控，提高手術(shù)安全性。本研究中3D模型組術(shù)中出血量與對(duì)照組差異無顯著性(可能與病例少有關(guān))，但對(duì)照組3例術(shù)中出血>200 ml，改為二期手術(shù)。通過3D模型顯示胎盤植入與肌層血管的關(guān)系，預(yù)先判斷切割深度，對(duì)于減少術(shù)中出血具有一定的意義。

綜上所述，3D模型能夠清晰地顯示子宮的三維結(jié)構(gòu)，以及妊娠物殘留的部位、形狀、大小及與肌層關(guān)系，有助于手術(shù)難易度預(yù)判和手術(shù)精確定位，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性，在減少術(shù)中出血及提高一次手術(shù)成功率上具有一定的臨床意義。