張瑋,楊春旭,龔，瞿鑫蘭,方遠,謝叢華

患者，女，50歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊3 d”于2019年7月21日入院，患者3 d前觸及右乳腫物，無疼痛。乳腺彩色超聲(圖1)提示：右乳6點方向?qū)嵸|(zhì)性腫塊，大小約1.0 cm×0.7 cm，形態(tài)不規(guī)則，周邊可及明顯血流信號，可測及動脈頻譜(BI-RADS 5類)?；颊呒韧?014年行右乳癌保乳根治術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(腫瘤約位于11點方向)，術(shù)后病理：(右側(cè))乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，病理分期為 pT1N0M0?；颊咝g(shù)后行FEC-T方案化療6周期(氟尿嘧啶、表柔比星和環(huán)磷酰胺化療3周期，序貫多西他賽化療3周期)?；熃Y(jié)束后行右乳放療50 Gy，續(xù)行瘤床加量10 Gy?；颊咝g(shù)后行曲妥珠單抗(赫賽汀)靶向治療維持1年，服用他莫昔芬內(nèi)分泌治療2年余，后因行卵巢切除術(shù)，改服來曲唑內(nèi)分泌治療至今。入院后患者乳腺鉬靶X線提示未見腫塊，腫瘤標(biāo)志物未見異常。為明確腫塊性質(zhì)，患者于7月23日接受右乳腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理示(圖2A)：梭形細胞惡性腫瘤，核分裂相易見，免疫表型支持平滑肌肉瘤(中分化，腫瘤直徑1.0 cm)。免疫組化(圖2B～F)：SMA(+)，Caldesmon(+)，Desmin(灶+)，CK(-)，CK19(-)，GATA-3(-)，ER(-)，CD34(-)，S-100(-)，P63(-)，β-catenin(漿+)，CAM5.2(-)，Ki-67(Li約30%)。診斷為乳腺癌放療相關(guān)平滑肌肉瘤。于8月2日行右乳單純切除術(shù)，術(shù)后病理提示R0切除?；颊咝g(shù)后繼續(xù)口服來曲唑內(nèi)分泌治療，隨訪至今1年余，無腫瘤復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

討 論放療是治療惡性腫瘤的常用方式之一，目前大約有50%的惡性腫瘤患者會接受放療。雖然放療可以提高患者的總生存期，但也存在因為電離輻射導(dǎo)致二次腫瘤的可能性。放療相關(guān)肉瘤約占放療后惡性腫瘤的1%，而平滑肌肉瘤僅占放療相關(guān)肉瘤的8%[1]。平滑肌肉瘤常見發(fā)生部位包括子宮、

注：A.乳腺彩色超聲提示右乳低回聲結(jié)節(jié)，邊界毛糙，形態(tài)欠規(guī)則；B.周邊及內(nèi)可見明顯血流信號，可測及動脈頻譜

注：A.病理呈典型梭形細胞，胞漿紅染，核大深染, 并可見巨型及異形核, 核分裂相易見(HE染色)；B.免疫組化SMA(+)； C.Calsdesmon(+)；D.β-catenin(漿+)；E.Desmin(灶+)，F(xiàn).Ki-67(Li約30%)；右上角方框示×200倍圖像

血管壁和泌尿系統(tǒng)臟器。乳房內(nèi)僅血管和乳頭乳暈周圍存在少量平滑肌，故乳腺平滑肌肉瘤十分罕見。乳腺放療相關(guān)肉瘤的中位放療劑量是全乳房54 Gy，續(xù)行瘤床加量16 Gy[2]。

從接受放射治療至發(fā)生放療相關(guān)肉瘤的潛伏期長達3～20.3年[3]，因此放療相關(guān)肉瘤易被誤診或漏診。目前放療相關(guān)肉瘤的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)是由Cahan等[4]提出，包括: (1)病理診斷為肉瘤; (2)新發(fā)腫瘤鄰近或者位于之前放療靶區(qū)內(nèi)；(3)開始放療后至新發(fā)肉瘤間隔一段時間；(4)新發(fā)肉瘤病理類型不同于原發(fā)腫瘤。平滑肌肉瘤的病理特征是典型梭形細胞，胞體大，胞漿紅染，核兩端鈍圓, 核大深染, 并可見巨型及異形核, 核分裂相易見[5-6]。平滑肌肉瘤以平滑肌細胞分化為特征，免疫組化肌源性標(biāo)志物SMA(+)、Desmin(+)，間葉組織標(biāo)志物波形蛋白Vimentin(+)，上皮源性標(biāo)志物EMA(-)、CK(-)，神經(jīng)源性標(biāo)志物S-100(-)[7-8]。在本病例中，除了典型的細胞形態(tài)外，免疫組化肌源性標(biāo)志物陽性支持腫瘤起源于平滑肌。患者新發(fā)腫瘤位于5年前放療靶區(qū)內(nèi)，且新發(fā)腫瘤病理類型為平滑肌肉瘤，與5年前患者乳腺浸潤性導(dǎo)管癌病理類型不同，排除原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可能。綜上，本例患者被診斷為放療相關(guān)平滑肌肉瘤。

患者在確診為放療相關(guān)肉瘤后，需及時選擇合適的治療方法，當(dāng)前根治性手術(shù)是主要的治療方式，包括廣泛的局部切除、切緣3～5 cm和切除皮下組織及筋膜。Thijssens 等[9]發(fā)現(xiàn)R0(切緣陰性)切除患者的生存期明顯長于R1(鏡下切緣陽性)切除、R2(切緣肉眼陽性)切除和非手術(shù)患者(P<0.05)。放療相關(guān)肉瘤的主要復(fù)發(fā)模式是局部復(fù)發(fā)，因此Li 等[10]建議盡可能地切除放療靶區(qū)組織來減少局部復(fù)發(fā)率。實際上，術(shù)中淋巴結(jié)清掃不是必須的，因為既往文獻未曾報道過放療相關(guān)肉瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移先例[11]。血行轉(zhuǎn)移是平滑肌肉瘤的主要轉(zhuǎn)移方式。對于乳腺平滑肌肉瘤，一般采用單純切除術(shù)或改良根治術(shù)。由于放療及化療對治療放療相關(guān)肉瘤缺乏足夠的證據(jù)，故本例患者右乳單純切除術(shù)后(R0切除)未行輔助放療或化療。

影響放療相關(guān)肉瘤預(yù)后的3個主要因素是腫瘤分級、浸潤深度和切緣性質(zhì)[12]。既往回顧性研究發(fā)現(xiàn)，放療相關(guān)肉瘤的預(yù)后較差，5年生存率14%～30%[13]。Mito等[1]最新回顧性研究發(fā)現(xiàn)，放療相關(guān)肉瘤確診后3年生存率為74%，5年生存率為68%，生存率高于歷史文獻報道。

乳腺癌放療相關(guān)平滑肌肉瘤十分罕見，治療及診斷方法還未形成統(tǒng)一指南，手術(shù)仍是放療相關(guān)平滑肌肉瘤的主要治療方法。隨著大量乳腺癌患者術(shù)后接受放療作為輔助治療方案，臨床醫(yī)生應(yīng)該提高對放療相關(guān)肉瘤的認識，從而降低漏診及誤診率，提高患者生存期。