劉娟

患者，女，61歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腋窩包塊2月余”入院。入院前2月余，患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)腋窩包塊，按壓疼痛，無紅腫，有盜汗、消瘦，無發(fā)熱，后包塊逐漸增大，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左側(cè)腋窩包塊切除，淋巴結(jié)活檢：考慮惡性淋巴瘤(圖1)。免疫組化染色：CD30(+)、CD15(+)、LCA(±)、EBV(+)、CD20(+)、PAX-5(+)、TdT(-)、ALK(-)、CK(±)、GrB(-)、S-100(-)、CD3(-)、Ki-67(約80%+)。EBV原位雜交：EBER(-)。結(jié)合HE及免疫組化結(jié)果診斷為灰區(qū)淋巴瘤。為進(jìn)一步診治來我院。既往無特殊疾病史及腫瘤家族史。入院時查體：左側(cè)腋窩見一長約5 cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，可觸及約10 cm×9 cm腫大淋巴結(jié)；左側(cè)頸部可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大約2 cm×2 cm，質(zhì)中，界清，活動可，有壓痛，余淺表淋巴結(jié)未及。胸部CT：(1)左腋窩多發(fā)軟組織密度結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影，考慮腫大淋巴結(jié)；(2)右肺下葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，左肺少許斑片狀影。淺表淋巴結(jié)及腹腔彩超：雙側(cè)腋窩(右側(cè)1.5 cm×0.7 cm，左側(cè)12.8 cm×1.2 cm)、腹股溝(最大2.6 cm×0.7 cm)及左側(cè)頸部實(shí)性結(jié)節(jié)(最大1.7 cm×1.2 cm)脾內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)。骨髓涂片：增生性骨髓象，幼稚淋巴淋細(xì)胞0.5%。骨髓流式細(xì)胞學(xué)：未見異常。2016-03-23開始給予第1療程DA-EPOCH方案化療[依托泊苷(VP16)60 mg，長春新堿(VCR)0.4 mg，吡柔比星(THP)16 mg，上述三藥混合持續(xù)靜滴d1～d4，環(huán)磷酰胺(CTX)0.8 g，d5，地塞米松(DEX)10 mg，d1～d5)]。此后按體表面積行DA-EPOCH方案化療7個療程，共8個療程?；熃Y(jié)束后門診隨訪，至今完全緩解。

圖1 淋巴結(jié)活組織檢查病理表現(xiàn)(HE染色，×100)

討 論灰區(qū)淋巴瘤是一類發(fā)病率較低的淋巴瘤，是2008年世界衛(wèi)生組織(WHO)在造血與淋巴組織腫瘤分類中新增列的一類B細(xì)胞淋巴瘤。2020年NCCN指南定義灰區(qū)淋巴瘤為介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤(CHL)之間不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤。其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：通常比原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤(PMBL)細(xì)胞更大及更具多形性，有時類似腔隙或霍奇金樣細(xì)胞，不伴中性粒細(xì)胞浸潤性，常伴壞死。其免疫表型為CHL和PMBL之間的過渡特征，CD30、CD15、CD20、CD79α常呈陽性，EBV(-)，轉(zhuǎn)錄因子PAX5、OCT2、BOB.1常呈陽性，Bcl-6不同程度表達(dá)，CD10、ALK為陰性，若形態(tài)上與PMBL相近，缺乏CD20，CD15(+)則提示灰區(qū)淋巴瘤，若形態(tài)上與CHL相近，CD20或其他B細(xì)胞標(biāo)記物強(qiáng)陽性以及缺乏CD15，亦提示灰區(qū)淋巴瘤。迄今為止，灰區(qū)淋巴瘤尚無標(biāo)準(zhǔn)有效的治療方案，預(yù)后差。目前多采用侵襲性淋巴瘤治療方案，但總體化療緩解率較低。有報道應(yīng)用CHOP、DICE方案治療2例灰區(qū)淋巴瘤患者，最終因疾病進(jìn)展死亡[1]。王磊等[2]報道16例灰區(qū)淋巴瘤患者，僅4例經(jīng)治療后獲得完全緩解。目前DA-EPOCH方案對于高級別淋巴瘤患者治療效果較好。此例灰區(qū)淋巴瘤患者經(jīng)DA-EPOCH方案化療4療程后評估為部分緩解，8療程結(jié)束后評估為完全緩解，隨訪至今存活。Evens等[3]報道，CHOP或DA-EPOCH方案聯(lián)合或不聯(lián)合美羅華(R)治療灰區(qū)淋巴瘤較ABVD方案具有更好的預(yù)后。Pilichowska等[4]推薦將R±CHOP或R±DA-EPOCH方案列為灰區(qū)淋巴瘤的一線治療方案。目前灰區(qū)淋巴瘤的治療方式仍以聯(lián)合化療、放療及骨髓移植為主。但對灰區(qū)淋巴瘤患者可嘗試新的治療方案，如靶向藥物。Tanaka等[5]報道，PD-L1在灰區(qū)淋巴瘤的表達(dá)與霍奇金淋巴瘤具有相似性，而檢查點(diǎn)抑制劑治療霍奇金淋巴瘤具有較好的效果，因此，可嘗試使用檢查點(diǎn)抑制劑來治療灰區(qū)淋巴瘤。此外，還可以嘗試使用CD79a抑制劑、新一代的CD20抑制劑或是用于治療其他類型B細(xì)胞淋巴瘤的相關(guān)新藥，以便尋找到更多治療灰區(qū)淋巴瘤有效的治療方案。