董 磊，樊澤元

(民航總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100123)

隨著我國人口老齡化其冠心病(coronary heart disease，CHD)的發(fā)病率以及病死率呈逐年升高，嚴(yán)重危害患者的身體健康[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI) 是冠心病的重要治療手段，但內(nèi)膜增生引起的支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)仍然是該治療手段的主要局限之一，植入金屬裸支架(BMS)后ISR的臨床發(fā)生率約為20%～35%，使用藥物洗脫支架(DES)使ISR的發(fā)生率進(jìn)一步降低至5%～10%[2-3]。以往的研究證實炎性反應(yīng)參與了ISR的發(fā)生及發(fā)展[4]，一些炎性反應(yīng)指標(biāo)如白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)與ISR有關(guān)[5]。中性粒細(xì)胞計數(shù)增高會增加冠心病發(fā)生率和死亡風(fēng)險[6]，而PCI術(shù)前白蛋白水平降低會促進(jìn)冠脈支架內(nèi)再狹窄的進(jìn)展[7]。一項研究報道顯示中性粒細(xì)胞百分比/白蛋白比值(neutrophil percentage-to-albumin ratio，NPAR)作為一項新的炎癥指標(biāo)，其升高與重癥AKI患者全因死亡風(fēng)險增加相關(guān)[8]。但目前缺乏NPAR與ISR相關(guān)性的研究數(shù)據(jù)，本研究旨在探討NPAR與冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對象：本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，采用回顧性分析方法納入2015年6月～2019年4月在我院因SAP或UAP行PCI 手術(shù)治療的162例冠心病患者為研究對象，其中男108例，女54 例，年齡(62.82±6.63)歲。根據(jù)術(shù)后12～18個月復(fù)出冠脈造影結(jié)果分為支架內(nèi)再狹窄組38例和對照組124例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急慢性感染；②嚴(yán)重營養(yǎng)不良；③慢性肝臟疾病、慢性腎臟疾病、腎功能不全；④合并有惡性腫瘤、結(jié)核等；⑤近期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇；⑥急性心肌梗死；⑦風(fēng)濕性疾病或免疫性疾病。

1.2方法：所有患者首次CAG或PCI術(shù)前常規(guī)抽取靜脈血行血常規(guī)及生化等檢查。冠脈造影結(jié)果由2名介入醫(yī)師判讀，若直徑狹窄>75%則行DES植入。PCI術(shù)前予負(fù)荷量阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷/替格瑞洛(氯吡格雷600 mg/替格瑞洛180 mg)，術(shù)后阿司匹林終身服用，氯吡格雷/替格瑞洛至少1年。術(shù)后12～18個月通過臨床隨訪或患者出現(xiàn)不適復(fù)出冠脈造影，支架內(nèi)再狹窄定義為：支架近端和遠(yuǎn)端5 mm內(nèi)及支架內(nèi)血管內(nèi)徑再次狹窄程度≥50%[9]。

1.3資料收集：收集所有患者括年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、支架情況、術(shù)后用藥情況等信息，血液檢查包括白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計數(shù)、尿酸、白蛋白、CRP、TC、TG、HDL-C、LDL-C等。NPAR由中性粒細(xì)胞百分比與白蛋白的比值計算所得。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般臨床資料比較：兩組患者的年齡、性別、高血壓、吸煙、術(shù)后用藥(包括他汀、β受體阻滯劑、ACEI/ARB)及支架長度、直徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而ISR組糖尿病比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[例

2.2兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較：兩組患者的CRP、尿酸、LDL-C、TG、TC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組相比，IRS組白蛋白水平更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較

2.3ISR危險因素 Logistic 回歸分析：多因素Logistics回歸分析顯示，糖尿病、白蛋白降低、NPAR是ISR的獨立危險因素。見表3。

表3 多因素Logistics回歸分析

2.4NPAR預(yù)測ISR的價值：ROC曲線分析顯示，NPAR預(yù)測ISR曲線下面積為0.656(95%CI：0.545～0.767，P=0.005)，最佳截斷值為1.63，敏感性60.53%，特異性63.11%。見圖1。

圖1 NPAR預(yù)測ISR的ROC曲線

3 討論

目前PCI已經(jīng)成為治療冠心病的主要手段，DES的使用已經(jīng)大大降低了ISR的發(fā)生率，但目前ISR仍是PCI治療的主要不良事件。ISR產(chǎn)生的原因很多，目前越來越多的研究顯示炎癥不僅參與了動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，也是ISR的一項重要因素。其可能機(jī)制為球囊擴(kuò)張或支架植入引起血管內(nèi)膜損傷，炎性細(xì)胞和血小板黏附于損傷部分，循環(huán)池中的炎性細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞黏附于動脈壁后加重了局部炎癥反應(yīng)，活化的中性粒細(xì)胞會加重內(nèi)皮損傷，激活血小板，導(dǎo)致新生內(nèi)膜增生和平滑肌細(xì)胞增生，最終形成再狹窄[10-11]。

目前研究表明外周血白細(xì)胞(WBC)與冠心病預(yù)后密切相關(guān)[12]，支架通過炎癥反應(yīng)改變了WBC分布。中性粒細(xì)胞在急性冠脈綜合征(ACS)事件中的內(nèi)皮損傷和血小板聚集起重要作用。先前研究顯示中性粒細(xì)胞數(shù)量與動脈粥樣硬化斑塊破裂有關(guān)，表明炎癥反應(yīng)增加了動脈斑塊不穩(wěn)定性。Chang等[13]研究顯示中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)與支架植入術(shù)后IRS有相關(guān)性，同時有研究表明ISR發(fā)生與CRP水平顯著相關(guān)，CRP可能是ISR篩查潛在的預(yù)測因素[14]，這些研究都表明炎性反應(yīng)在ISR中起重要作用。血清白蛋白廣泛參與體內(nèi)炎癥反應(yīng)，血清白蛋白降低會增加ACS患者的不良預(yù)后[15]，同時血清白蛋白降低增加了冠心病全因死亡的風(fēng)險[16]。Celic IE等發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性心絞痛患者PCI術(shù)前血清白蛋白水平與ISR呈負(fù)相關(guān)[7]。一項研究顯示急診入院時NPAR是嚴(yán)重膿毒癥患者28 d死亡率的一個重要預(yù)后指標(biāo)[17]。在心臟病學(xué)領(lǐng)域最新研究顯示，入院時NPAR與STEMI患者住院死亡率獨立相關(guān)[18]。

本研究顯示NPAR是ISR發(fā)生的獨立預(yù)測因素，NPAR可能是預(yù)測PCI術(shù)后ISR的敏感指標(biāo)。我們推測中性粒細(xì)胞增加和血清白蛋白降低代表導(dǎo)致ISR的兩種不同機(jī)制，兩者可能具有協(xié)同作用?？紤]到NPAR升高引起ISR的可能機(jī)制，增加或維持血清白蛋白濃度是降低高NPAR患者ISR風(fēng)險的一種途徑，同時早期、高劑量他汀治療減輕全身和局部炎癥調(diào)節(jié)炎癥狀態(tài)是另外一種途徑。同時本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病、白蛋白降低也是ISR的危險因素，而這與已有的研究一致，對這些患者強(qiáng)化降糖治療可能降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。但本研究并沒有發(fā)現(xiàn)兩組間CRP等危險因素之間存在差異，這與既往研究不一致，考慮可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

NPAR作為一項新的炎癥指標(biāo)對ISR有一定的預(yù)測價值，作為一項較易獲得的實驗室指標(biāo)可以快速篩查出ISR高危患者，對這些患者進(jìn)行早期干預(yù)可改善其預(yù)后。本研究是一項單中心回顧性研究，樣本相對較少，需要進(jìn)一步的前瞻性、隨機(jī)對照臨床試驗來驗證NPAR的臨床意義。