安海玲

(青海省人民醫(yī)院普通外科一病區(qū)，青海 西寧 810007 )

肝硬化系為慢性肝臟疾病，特點為組織彌漫性纖維化、假小葉及再生結(jié)節(jié)形成。肝臟損傷會引起不同程度的營養(yǎng)素代謝障礙，而營養(yǎng)不良又會加速肝衰竭的過程，不利于延緩病程進展[1-2]。相關(guān)研究[3-4]表明，有效的護理干預(yù)能夠優(yōu)化肝硬化患者的肝功能及生活質(zhì)量，故早期給予于營養(yǎng)支持干預(yù)對于預(yù)防及延緩營養(yǎng)不良的發(fā)生，進而改善患者預(yù)后具有積極意義。本研究旨在探討實施基于營養(yǎng)風險評估的護理干預(yù)對肝硬化患者營養(yǎng)狀況、肝功能以及預(yù)后的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2013年1月～2018年1月我院收治的肝硬化患者82例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組41例。入選患者均符合肝硬化診斷標準；患者知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書；排除患有其他急慢性疾病以及精神類疾病者。研究組男22例，女19例；年齡45～82歲，平均(62.41±8.42)歲；病程1～20年，平均(10.51±3.21)年；肝硬化Child-Push分級：A級12例、B級18例、C級11例。對照組男20例，女21例；年齡44～83歲，平均(62.62±8.63)歲；病程1～21年，平均(10.48±3.17)年；肝硬化Child-Push分級：A級11例、B級19例、C級10例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對照組給予飲食、心理、藥物等常規(guī)護理。研究組在常規(guī)護理基礎(chǔ)實施基于營養(yǎng)風險評估的護理干預(yù)，措施具體如下：①營養(yǎng)狀況評估：采用NRS 2002標準對入院患者存在的營養(yǎng)風險進行評估，主要包括年齡、過去3個月體重變化、營養(yǎng)狀況、膳食攝入及原發(fā)病的影響等，其中≥3分者為有營養(yǎng)風險；0～3分之間為可能存在營養(yǎng)風險；0分為無營養(yǎng)風險。根據(jù)患者不同營養(yǎng)狀況為其配備不同數(shù)量和等級(根據(jù)工作年限、職稱及學(xué)歷對護士進行分級)的護士進行分層護理。②營養(yǎng)宣教：詳細解答患者疑問，采用資料宣傳或一對一的形式，內(nèi)容包括正確飲食對肝硬化疾病的重要性、肝硬化飲食分類等，糾正不當飲食行為以及錯誤認知，根據(jù)飲食計劃監(jiān)督患者飲食情況，使患者飲食合理化、科學(xué)化。③營養(yǎng)干預(yù)：通過內(nèi)分泌代謝及體格檢查確定患者每日攝入能量，合理安排蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的攝入比例，適量補充礦物質(zhì)及維生素。主治醫(yī)生和營養(yǎng)師每周根據(jù)患者病情進展和進食狀況制定并調(diào)整個體化膳食方案。鼓勵患者少食多餐，晚上睡前加餐；對攝食困難、經(jīng)口進食不能滿足營養(yǎng)需求者，可實施腸內(nèi)外營養(yǎng)支持；消化系統(tǒng)出血者增加飲食次數(shù)，控制每次進食量，出血量少者可給予少量牛奶或米湯，出血停止后可逐步從流質(zhì)飲食恢復(fù)至正常飲食，大出血者嚴格禁食、禁飲；合并肝性腦病者每日給予足量維生素及熱量，禁食蛋白質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)后可逐步恢復(fù)蛋白質(zhì)攝入(以植物蛋白為宜)。兩組在住院期間都不進行靜脈營養(yǎng)的干預(yù)(包括輸入人血白蛋白和高濃度葡萄糖)，血白蛋白水平較低者給予血漿輸注，每周500～800 ml。

1.3觀察指標：①干預(yù)前后采集兩組患者空腹靜脈血4 ml，離心后取血清，檢測血清Hb、PA、ALB含量；測定PTA、ALT、TBil等肝功能指標。②并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組肝昏迷、繼發(fā)性感染、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1營養(yǎng)指標：兩組干預(yù)前營養(yǎng)指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者營養(yǎng)指標高于干預(yù)前，且研究組PA、ALB、Hb等水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2肝功能：兩組干預(yù)前肝功能指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究察組干預(yù)后PTA水平高于對照組，ALT及TBil水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標比較

表2 兩組干預(yù)前后肝功能指標比較

2.3并發(fā)癥：研究組發(fā)生肝昏迷1例，繼發(fā)性感染1例，消化道出血2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為9.76%(4/41)；對照組發(fā)生肝昏迷2例，繼發(fā)性感染4例，肝細胞腦病3例，消化道出血4例，并發(fā)癥總發(fā)生率為31.71%(13/41)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.011，P=0.014)。

3 討論

中晚期肝硬化的臨床表現(xiàn)主要為肝功能減退和門靜脈高壓，其中肝功能減退對患者預(yù)后起著決定性作用。研究表明[5-6]，隨著肝硬化患者肝功能的不斷減退，其肝臟的消化、代謝及解毒消化能力都將持續(xù)削弱，導(dǎo)致繼發(fā)感染、上消化道出血與肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生，可造成患者死亡。肝硬化病情反復(fù)發(fā)作，給患者造成較大的經(jīng)濟負擔，有時會對治療失去信心而放棄控制飲食甚至拒絕進食。此外，肝硬化患者存在營養(yǎng)風險的幾率較高，盡早發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的營養(yǎng)風險，分析原因并給予個體化飲食方案，利于降低肝硬化患者的病死率。

姚佳等研究[7]指出，肝功能對機體吸收營養(yǎng)物質(zhì)有重要影響，營養(yǎng)不良可使肝硬化患者肝功能衰退加速和其他臟器功能的異常，對患者預(yù)后起著極為關(guān)鍵的作用。本研究中實施基于營養(yǎng)風險評估干預(yù)的研究組干預(yù)后營養(yǎng)指標、肝功能改善情況均優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，分析原因在于該干預(yù)模式能夠更為詳細的掌握患者營養(yǎng)狀況，考量患者肝功能受損程度的基礎(chǔ)上最大限度的滿足其營養(yǎng)需求，優(yōu)化營養(yǎng)元素配比，為其提供個性化的飲食干預(yù)，從而有效減輕肝臟吸收代謝負擔。及早發(fā)現(xiàn)肝硬化患者存在的營養(yǎng)風險，給予患者個性化飲食干預(yù)，加深患者關(guān)于自身的營養(yǎng)狀況以及對科學(xué)飲食輔助疾病治療的認知，同時使其充分感受到被關(guān)注，利于優(yōu)化護患關(guān)系，加深患者對于醫(yī)護人員的信賴，從而避免或減少與飲食相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)；營養(yǎng)師和主治醫(yī)師視患者營養(yǎng)狀況為其制訂個性化飲食處方，標注每日攝入營養(yǎng)素的種類和數(shù)量，患者在床位護士的指導(dǎo)下充分掌握處方知識及進食要求；同時，患者遵循少食多餐的原則，睡前加餐，每日保持4～7餐，可改善其能量代謝及肝功能，最終達到改善營養(yǎng)狀態(tài)，優(yōu)化肝功能的目的，與徐春霞等研究[8]結(jié)果相一致。此外，對患者進行針對性的飲食干預(yù)措施和心理護理，利于讓患者保持良好、積極心態(tài)，從而改善其預(yù)后和生活質(zhì)量。

綜上所述，營養(yǎng)干預(yù)是肝硬化治療的重要環(huán)節(jié)之一，營養(yǎng)的合理和治療效果緊密相關(guān)，根據(jù)營養(yǎng)風險評估結(jié)果，針對不同患者實施營養(yǎng)護理對于改善患者營養(yǎng)狀況及肝功能具有重要意義，利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。