陳麗華，吳曉暉，陳子微，秦玲，季云

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通，226001）

心房顫動簡稱房顫，是臨床上最常見的心律失 常之一，其主要并發(fā)癥是腦卒中，有較高的致殘率和病死率［1］。抗凝治療是房顫患者腦卒中預(yù)防的核心策略，華法林是循證證據(jù)最充分、使用最普遍的口服抗凝藥［2］，可有效降低房顫患者栓塞的危險性［3］，但至少有1/3 的房顫患者未接受華法林治療，或因某些因素停止服用藥物［4］。其中與患者對華法林抗凝知識認(rèn)知不足有關(guān)，患者對醫(yī)護的信任和良好的依從性是減少華法林相關(guān)并發(fā)癥的重要因素［5］。為提高華法林抗凝治療依從性，增強護理干預(yù)的可操作性，特別是對患者抗凝必要性、抗凝知識、飲食及監(jiān)測的指導(dǎo)等十分重要。同時，醫(yī)護人員和患者共同參與的抗凝管理和相互信任是推進護患合作的重要一步［6］。醫(yī)護聯(lián)合門診是專家醫(yī)生和護士使用同一個診室，共同參與患者的門診診療過程的服務(wù)［7］。醫(yī)護聯(lián)合門診用于乳腺癌、社區(qū)慢病管理中，護理服務(wù)均取得較滿意的效果［8-9］，值得推廣。本研究利用本院心血管專科護士出診的心血管護理健康教育門診聯(lián)合醫(yī)生門診，對門診非瓣膜病房顫患者華法林治療采用醫(yī)護聯(lián)合門診管理，在提高患者治療依從性取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月到2019年6月在本院心血管內(nèi)科門診首診的非瓣膜病房顫選擇華法林抗凝治療患者128 例。將研究對象門診號采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組各64 例。對照組男28 例，女36 例，年齡58～75 歲，平均（66.69±5.37）歲。文化程度：小學(xué)26 例，初中35 例，高中及以上3 例。病程2～15 個月，平均（8.56±3.74）個月。心功能分級：I～II 級49 例，III～IV 級15 例，試驗組男31 例，女33 例，年齡57～82 歲，平均（68.6±6.34）歲。文化程度：小學(xué)24 例，初中38 例，高中及以上2 例。病程3～16 個月，平均（8.64±3.38）個月。心功能分級：I～II 級47 例，III～IV 級17 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖確診為心房纖顫，排除孤立性房顫；血栓危險評分≥2 分，出血危險評分＜3 分［10］，根據(jù)2014年美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）、美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology，ACC）、美國心律學(xué)會（Heart Rhythm Society，HRS）和美國胸外科醫(yī)師學(xué)會（Society of Thoracic Surgeons，STS）聯(lián)合發(fā)布的房顫患者管理指南（以下簡稱2014 AHA/ACC 指南）［11］選擇服用華法林。排除標(biāo)準(zhǔn): ①圍術(shù)期或外傷；②明顯肝、腎功能損害；③中重度高血壓［血壓≥160/100 mmHg］；④凝血功能障礙伴有出血傾向；⑤活動性消化性潰瘍；⑥2 周之內(nèi)大面積缺血性腦卒中； ⑦妊娠； ⑧其他出血性疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者接受傳統(tǒng)的門診就診模式，由醫(yī)生單獨坐診，主要給予患者檢查、診治和簡短扼要的健康指導(dǎo)，囑患者按醫(yī)囑服用藥物，按醫(yī)囑定時監(jiān)測華法林效果的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）。護士每月電話隨訪，督促患者按時服藥、飲食控制、按時復(fù)查、詢問記錄有無不良反應(yīng)等并相關(guān)內(nèi)容。第12 個月患者復(fù)診時詢問患者情況由護士填寫華法林抗凝治療依從性量表。

1.3.2 試驗組 試驗組患者采用醫(yī)護聯(lián)合門診模式管理。

1.3.2.1 成立醫(yī)護聯(lián)合門診小組 小組成員包括主任醫(yī)師3 名和包括研究者在內(nèi)的心血管?？谱o士4 名。由研究者對小組成員進行明確分工、職責(zé)，掌握最新的房顫指南，做出相應(yīng)規(guī)范化房顫診治原則、合理的治療方案、流程、溝通的技巧、指導(dǎo)護士工作等，建立由醫(yī)生護士和患者共同組成的微信群，年老不會使用微信的患者可由家屬代為加入。醫(yī)生負(fù)責(zé)房顫診斷、確定治療方案和選擇藥物、劑量等等。護士主要負(fù)責(zé)檔案建立、管理、數(shù)值記錄、健康教育、配合醫(yī)生相應(yīng)的診療工作等。

1.3.2.2 醫(yī)護聯(lián)合門診內(nèi)容 每次1 位專家醫(yī)生和1 位護士共同參與，醫(yī)護使用同一個診室，共同對患者的門診診療過程進行服務(wù)。內(nèi)容： ①患者初次就診醫(yī)生確診房顫并進行房顫血栓危險評分以及出血危險評分。②醫(yī)生根據(jù)評分結(jié)果確定患者需要抗凝治療。③醫(yī)生向患者交代華法林或新型抗凝藥利弊后，患者選擇使用華法林抗凝。④醫(yī)生根據(jù)INR 和針對患者心房顫動的危險因素，予華法林1～3mg/d［12］口服。醫(yī)生根據(jù)患者每次的INR 調(diào)整華法林服藥的劑量，簡化流程，患者監(jiān)測INR，每次掛號由醫(yī)生開具2～3 次的INR 檢查單，囑患者按醫(yī)生的要求按時來院直接檢測，避免患者每次就診需掛號等待，減少等待時間和經(jīng)濟支出。拿到報告直接來找醫(yī)生查看并調(diào)整華法林劑量。⑤醫(yī)生診療完成后由護士首先指導(dǎo)患者填寫一般資料調(diào)查表包括生活飲食習(xí)慣、服藥情況、工作特點、抗凝知識的了解度等。初步了解患者身心健康，生活行為認(rèn)知等情況。⑥給每位患者發(fā)放1 本華法林抗凝治療指導(dǎo)手冊，手冊內(nèi)容有華法林的介紹，對華法林有影響的食物藥物，服用期間的注意事項和的INR 監(jiān)測意義、目標(biāo)值等。根據(jù)調(diào)查結(jié)果對患者進行個體化的健康教育，進行用藥教育時重點強調(diào)進行抗凝的意義及INR 監(jiān)測的重要性，以及不良反應(yīng)出血及栓塞等發(fā)生時的常見表現(xiàn)。特別強調(diào)華法林服用時避開進食和服用其他藥物的時間，建議定好鬧鐘選擇15：00pm 服用。⑦護士給每位患者發(fā)放 《房顫患者醫(yī)護聯(lián)合管理抗凝監(jiān)測記錄表》，包括登記患者信息、疾病基本情況、出血危險評分、血栓危險評分、每次INR 監(jiān)測時間和值、華法林用量調(diào)整情況、每次預(yù)約復(fù)診時間等多項內(nèi)容，記錄表每次復(fù)診由護士填寫后交由患者帶走，并于每次復(fù)診帶來，最終存檔總結(jié)。每位患者的基本信息、服用華法林的劑量及每次檢測的INR值、患者的復(fù)診時間等由護士錄入電腦建立患者的信息庫，建立患者檔案、資料收集及跟蹤指導(dǎo)。

1.3.2.3 跟蹤隨訪 護士每周關(guān)注患者的信息庫，對本周應(yīng)該復(fù)診檢測INR，卻未如約門診的患者電話聯(lián)系并匯報醫(yī)生。等患者復(fù)診時由醫(yī)生護士共同進行教育，醫(yī)生主要再次就房顫的危害、治療、并發(fā)癥等內(nèi)容進行講解； 護士重點就飲食用藥等方面進行講解，提高患者監(jiān)測和服藥依從性。每位患者或家屬加入抗凝管理微信群，護士房顫健康教育1 次/周、醫(yī)生知識講座1 次/月，每周醫(yī)護人員答疑解惑隨時了解患者病情的動態(tài)，督促其遵醫(yī)囑用藥。第12 個月患者復(fù)診時詢問患者情況由護士填寫華法林抗凝治療依從性量表。由醫(yī)生及護士共同對患者的治療情況進行連續(xù)、系統(tǒng)性地管理。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 華法林治療依從性 采用王云文等［13］制訂的《華法林抗凝治療依從性量表》評價患者華法林治療依從性。該量表經(jīng)檢驗Cronbach’s α值為0.83，共包含3 個維度，如服藥依從性（4 個問題）、飲食控制依從性 （2 個問題）、檢查復(fù)診依從性（3個問題）。每個問題采用Likert 4 級評分:完全可以做到為4 分、基本可以做到為3 分、偶爾可以做到為2 分、根本做不到為1 分，總分32 分，分值越高代表治療依從性越佳。

1.4.2 出血和栓塞 觀察患者12 個月內(nèi)發(fā)生出血和栓塞的發(fā)生率。

1.4.3 患者滿意度 患者第12 個月就診后填寫患者滿意度調(diào)查表，包括患者對就診流程、就診模式、醫(yī)生護士服務(wù)態(tài)度、治療效果、健康教育等感受，每項內(nèi)容20 分，總分0～100 分，根據(jù)得分分為滿意（≥90 分） 、一般（75～＜90 分）和不滿意（＜75分）。滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s） 表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用率或百分比表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者華法林治療依從性比較

干預(yù)后兩組患者華法林治療依從性比較見表1。由表1 可見，干預(yù)后試驗組患者華法林治療依從性較對照組好，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。

表1 干預(yù)后兩組患者華法林治療依從性比較（分，±S）

表1 干預(yù)后兩組患者華法林治療依從性比較（分，±S）

組別試驗組對照組n 64 64 t P服藥14.33±0.51 9.83±0.38 56.9＜0.001飲食控制7.36±0.48 4.84±0.70 23.77＜0.001檢查復(fù)診10.25±0.67 4.98±0.38 54.98＜0.001總體依從性31.17±0.46 19.64±0.84 96.27＜0.001

2.2 兩組患者12 個月內(nèi)抗凝出血和栓塞發(fā)生情況和滿意度比較

兩組患者12 個月內(nèi)抗凝出血和栓塞發(fā)生情況和滿意度比較見表2。由表2 可見，試驗組患者12個月內(nèi)抗凝出血和栓塞發(fā)生情況低于對照組，滿意度高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者12 個月內(nèi)抗凝出血和栓塞發(fā)生情況和滿意度比較 （n/%）

3 討論

3.1 醫(yī)護聯(lián)合門診提高患者華法林抗凝治療依從性的作用分析

我國大多數(shù)醫(yī)院的房顫抗凝管理主要集中在心內(nèi)科門診，往往因為門診量大，病種多，病情復(fù)雜，門診醫(yī)生只能側(cè)重于房顫診斷及治療，簡單告知患者抗凝治療的必要性，至于抗凝的選擇以及今后抗凝管理，大多數(shù)患者一知半解，導(dǎo)致患者抗凝依從性難以得到提高，“三低” 現(xiàn)象長期得不到改善，尤其是傳統(tǒng)的華法林抗凝治療，由于其用藥的特殊性，影響華法林療效的因素眾多，劑量因人而異，定期監(jiān)測INR 進行調(diào)整，需花費一定的時間進行宣教。傳統(tǒng)醫(yī)生單獨門診很難有充裕的時間進行較為詳細(xì)的宣教。而本研究利用醫(yī)護聯(lián)合門診模式，心血管專科護士與門診醫(yī)生配合共用同1個診室，利用專科護士專業(yè)知識共同服務(wù)患者的門診診療過程，可作為醫(yī)生時間緊任務(wù)重診療活動過程中有益的補充，形成醫(yī)生為核心的治療小組。醫(yī)護分工相對明確，其中護士負(fù)責(zé)收集門診患者資料，有相對充裕的時間為患者面對面提供詳細(xì)的具有針對性的全面的健康教育，包括抗凝治療的必要性以及華法林服用的影響因素如藥物、食物以及服用的時間等； 通過電話微信隨訪督促患者按時服藥、監(jiān)測INR，門診定期隨訪調(diào)整藥物劑量，使患者主觀上提高認(rèn)知以及自我管理能力，按時服藥定期監(jiān)測，落實到患者整個治療中；護士掌握患者的詳細(xì)資料后，還能為醫(yī)生提供有利的治療信息，結(jié)合護士的反饋信息醫(yī)生可以快速掌握患者的病情，針對性地調(diào)整治療方案，進行個性化的治療，從而有效彌補醫(yī)生單獨門診時由于患者多、就診時間短的缺陷，從而增加患者對醫(yī)護人員的信賴感，幫助患者樹立健康的信念，增強患者的防范意識，提高患者的依從性。本研究通過醫(yī)護聯(lián)合門診干預(yù)非瓣膜病房顫患者抗凝治療依從性較對照組提高（P＜0.05），表明醫(yī)護聯(lián)合門診可提高非瓣膜病房顫患者抗凝治療依從性，有利于逐步形成房顫患者的規(guī)范化管理。

3.2 醫(yī)護聯(lián)合門診可減少患者華法林抗凝治療血栓和出血的發(fā)生率

華法林抗凝治療的效果受到食物藥物的影響、有效窗口窄、需長期監(jiān)測INR，在治療范圍內(nèi)的時間百分比（time in therapeutic range，TTR）［14］≥65%［15］，TTR 低于65%，更有可能發(fā)生卒中、其他血栓并發(fā)癥、出血不良反應(yīng)。患者及家屬只有充分認(rèn)識抗凝的重要性以及相關(guān)的注意事項，變被動為主動，積極配合治療，抗凝治療的效果及安全才得以保證。本研究通過針對試驗組患者采用醫(yī)護聯(lián)合門診發(fā)生栓塞以及各種出血的不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對照組（均P＜0.05）。原因在于試驗組患者采取醫(yī)護聯(lián)合門診模式，患者的用藥、飲食以及其他相關(guān)影響因素、INR 監(jiān)測、隨訪復(fù)診等多方面由醫(yī)護協(xié)同進行規(guī)范化個性化的管理，按時服藥，監(jiān)測INR值，調(diào)整劑量、盡量避免影響華法林療效的其他因素。通過醫(yī)護聯(lián)合門診的強化管理模式，非瓣膜病房顫患者門診抗凝規(guī)范化治療得到進一步提升，相應(yīng)地減少栓塞發(fā)生，確保抗凝的療效，又能一定程度上減各種出血并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 醫(yī)護聯(lián)合門診提高患者華法林抗凝治療的滿意度

門診是醫(yī)院重要的醫(yī)療服務(wù)場所，醫(yī)護合作有助于增強團隊合作精神，同時有助于患者對疾病認(rèn)知的提升，對病情發(fā)展有動態(tài)監(jiān)測，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對促進醫(yī)療護理質(zhì)量有重要意義［16］。因華法林抗凝治療的特殊性，醫(yī)護合作共同教育和管理，作為心內(nèi)科醫(yī)生單獨門診的有益的補充，發(fā)揮心血管?？谱o士專業(yè)特長，提升醫(yī)護患關(guān)系，增加患者的信任感，促進醫(yī)、護、患和諧，提高護理質(zhì)量［17］。醫(yī)護合作態(tài)度積極，護士執(zhí)業(yè)自我效能感較高［18］。由于門診就診人流量大，患者門診等待時較長，容易有煩躁、不滿意等不良情緒。醫(yī)護聯(lián)合門診時，患者都是根據(jù)護士提前預(yù)約而來，護士主動招呼安排患者使患者有歸屬感； 利用患者等待就診的時間提前收集資料進行健康指導(dǎo)，安撫患者煩亂的情緒，彌補普通模式的門診因患者多、工作繁忙，醫(yī)生無充足時間進行分溝通的不足，有利于創(chuàng)造良好的就醫(yī)氛圍，提升專家診治效率；患者候診時護士觀察其病情變化，可以安排病情較重或有突發(fā)病情變化的患者提前就診，保障醫(yī)療護理安全。因此，本研究試驗組采用醫(yī)護聯(lián)合門診，患者滿意度高于對照組（P＜0.05）。

4 結(jié)論

本研究運用醫(yī)護聯(lián)合門診模式對非瓣膜性房顫患者服用華法林抗凝治療進行干預(yù)，可幫助患者樹立治療信心，提高患者的依從性，減少房顫栓塞以及出血的發(fā)生，為今后門診房顫患者規(guī)范化的抗凝治療提供一個方向，為今后慢病管理提供新思路，值得臨床推廣應(yīng)用。