聶孟珍，劉歡，孟娜，徐裕杰，廖雪蓮

（四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川成都，610041）

食管癌發(fā)病率較高，在全球位列癌癥發(fā)病率第8 位［1］，在中國位列癌癥發(fā)病率第5 位［2］。手術治療為食管癌患者最佳治療方式，術后肺部感染是最常見的并發(fā)癥，而食管吻合口瘺、食管胸膜瘺是最嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為5%～13%［3-4］，術后進行及時有效的重癥監(jiān)護對提高食管癌患者的預后和預防并發(fā)癥有重要意義［4］。目前，我國食道癌術后重癥患者治療和護理常根據(jù)臨床經(jīng)驗和參考相關指南來實施，不同醫(yī)護團隊之間治療護理的重點和難點有所差別，不能全面地關注患者，導致在對患者的重癥監(jiān)護中容易出現(xiàn)疏漏。急重癥早期識別和治療清單（checklist for early recognition and treatment of acute illness，CERTAIN） 是由美梅奧醫(yī)學中心根據(jù)最新的循證醫(yī)學證據(jù)設計并制訂的重癥患者的臨床管理清單［5］。該清單通過醫(yī)護共同查房系統(tǒng)的制定患者每日的治療護理計劃，較好地規(guī)范重癥患者的管理，有效避免醫(yī)療差錯的發(fā)生［6-8］，可以改善部分臨床結局。2018年8月—2019年3月本研究將CERTAIN 應用到食管癌術后患者的危重癥監(jiān)護管理中，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2019年3月由本院ICU收治的137 例食管癌術后患者并設為試驗組，選擇2017年7月—2018年2月收治的142 例食管癌術后患者并設為對照組。試驗組患者137 例，其中男117 例，女20 例；年齡18～82 歲，平均（63.4±8.2）歲；急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）［9］為8～12 分，平均（10.12±1.25）分。腫瘤部位分布：食道上段21例，食道中段70 例，食道下段46 例。術前合并癥：高血壓13 例，糖尿病4 例，心臟病5 例，慢性阻塞性疾病9 例，間質(zhì)性肺病3 例，肺炎44 例。對照組患者142 例，其中男113 例，女29 例；年齡22～80歲，平均（63.15±7.60）歲；APACHE Ⅱ評分［9］為7～13 分，平均（9.65±1.12）分。腫瘤部位分布：食道上段24 例，食道中段68 例，食道下段49 例，中下段1 例。術前合并癥：高血壓21 例，糖尿病6 例，心臟病4 例，慢性阻塞性疾病9 例，間質(zhì)性肺病6 例，肺炎56 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得通過本院倫理委員會審核和批準。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：食管癌術后轉入ICU 的患者。排除標準：因食管癌相關并發(fā)癥術后轉入ICU 的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者采用傳統(tǒng)的病情管理方法，即醫(yī)生每日對患者進行口頭討論查房后下達醫(yī)囑，護士根據(jù)醫(yī)囑進行觀察和護理。

1.3.2 試驗組

1.3.2.1 CERTAIN 的漢化與修訂 為保證實施研究的有效性，實施前對科室醫(yī)護人員進行CERTAIN使用方法培訓。CERTAIN 的漢化與修訂內(nèi)容如下。

CERTAIN 清單由OGNEN GAJIC 于2016年設計［5］，主要由重癥醫(yī)學科醫(yī)生和護士在臨床查房時使用，清單包含患者基礎疾病及用藥史、生命體征變化、各項檢查變化趨勢、神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、皮膚、內(nèi)環(huán)境、液體管理、藥物治療、管道護理、早期康復運動、家庭及社會支持等方面的內(nèi)容，主要用于食管癌術后患者的管理。本研究小組（由重癥醫(yī)學科醫(yī)生2 名、胸部腫瘤科醫(yī)生2 名、重癥醫(yī)學科科護士長1 名、重癥醫(yī)學科臨床護士2 名，護理科研人員1 名組成），在文獻回顧［11-14］和小組討論等基礎上，將清單進行了翻譯，并對翻譯的準確性、清單各條目的適用性、內(nèi)容的完整性、操作的便利性等方面進行評估，結合臨床實際情況，對清單的條目中管道護理增加了胸腔閉式引流管、鼻腸管，形成最終的漢化版CERTAIN，如表1 所示。漢化版CERTAIN 的內(nèi)容效度為0.987，該清單全面、系統(tǒng)但簡潔、明了，臨床操作流程化、實用性強。

1.3.2.2 CERTAIN 的實施 采用CERTAIN 管理方法，即醫(yī)生和護士每日早晨共同用使CERTAIN對患者進行查房，查房時醫(yī)生根據(jù)CERTAIN 表達的內(nèi)容快速梳理病情及各臨床診療數(shù)據(jù)的變化，并提出治療重點和需關注重點（如患者基礎疾病是否影響術后脫機，術后治療方案調(diào)整等），護士根據(jù)患者情況提出護理重點（如：與ICU 相關動靜脈導管、尿管的及時去除，深靜脈血栓的預防和治療等），共同擬定治療護理方案，管床護士根據(jù)查房時確定的治療護理方案對患者進行觀察和護理。

1.4 觀察指標

1.4.1 并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥包括食管吻合口瘺、食管胸膜瘺、肺部感染、乳糜胸、肺栓塞和肺梗死。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生首個并發(fā)癥的病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

表1 急重癥早期識別和治療清單

1.4.2 結局指標 結局指標包括病死率、再手術率、重返ICU 率（病死率=該病死亡病例數(shù)/總病例數(shù)×100%，再手術率=再手術病例數(shù)/總病例數(shù)×100%，重返ICU 率=重返ICU 病例數(shù)/總病例數(shù)）×100%，ICU 住院時間、術后住院時間、總住院時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差或中位數(shù)及四分位間距描述，組間采用獨立樣本t 檢驗或u 檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)及率進行描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ICU 期間兩組患者并發(fā)癥比較

ICU 期間兩組患者并發(fā)癥比較見表2。由表2可見，試驗組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率34.31%（47/137）低于對照組46.48%（66/142），兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.287，P=0.038）。

2.2 兩組患者ICU 期間臨床結局指標比較

兩組患者ICU 期間臨床結局指標比較見表2。由表2 可見，試驗組患者住ICU 期間患者的病死率、ICU 住院時間和重返ICU 率均較對照度低（均P＜0.05），兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義；其他指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者ICU 期間并發(fā)癥和臨床結局指標比較

3 討論

3.1 CERTAIN 能減少ICU 食管癌術后患者的并發(fā)癥

食管癌患者術后入住ICU 監(jiān)護期間，病情嚴重多變、免疫力低下、營養(yǎng)差、易發(fā)生并發(fā)癥，全面、有效、及時的治療護理非常重要。傳統(tǒng)情況下，對重癥患者的管理，一般是醫(yī)療小組組內(nèi)查房，根據(jù)經(jīng)驗和相關指南確定治療護理計劃，醫(yī)療小組查房后由主管醫(yī)生口頭告知護士或者護士通過醫(yī)囑確定每日治療護理計劃和觀察要點。此過程中會存在較多問題：第一，醫(yī)護人員間存在認知差異［11］，轉述過程會導致信息的缺失或關注點的改變，護士間接、延遲獲得治療護理方案可能會造成信息的遺漏和延遲；第二，相對缺乏臨床經(jīng)驗和知識儲備的醫(yī)生和護士難以把握患者的治療護理要點和觀察重點；第三，基于經(jīng)驗的治療護理方案常常不能全面地關注患者的各個方面。CERTAIN是梅奧診所的專家團隊根據(jù)循證證據(jù)和德爾菲法制定的重癥患者管理清單［5］，其基于循證證據(jù)全面地統(tǒng)一醫(yī)生和護士的治療護理與觀察要點，可減少個體認知差異，避免工作的遺漏。相關研究發(fā)現(xiàn)，CERTAIN 可促進醫(yī)護人員依據(jù)指南對患兒進行潰瘍預防、腸道方案、DVT 預防、皮膚護理、血糖控制和床頭抬高等管理［8］，提高醫(yī)護團隊及時完成任務的能力和團隊成員之間的溝通能力［12］。本研究中CERTAIN 的使用全面系統(tǒng)關注了食道癌術后入住ICU 患者各方面指征，不僅包括個人病史（如既往史、用藥史等）、病情變化（如各項體征變化趨勢、實驗室檢查陽性結果等）、呼吸治療方案（如是否繼續(xù)實施肺保護性通氣、是否進入脫機流程）、循環(huán)治療方案（是否需要心血管藥物）、液體管理、血糖管理及營養(yǎng)管理等治療重點環(huán)節(jié)，還包括了ICU 患者管道維護、傷口愈合及皮膚完整性、深靜脈血栓預防、早期康復等護理重點環(huán)節(jié)，此外還含有對患者心理需求的關注（如社會關愛或家庭關愛）等，從而盡早發(fā)現(xiàn)患者顯性及隱性問題，使臨床護理更加系統(tǒng)化，更加具有條理性，避免護理存在疏漏。CERTAIN 的使用使護士能主動參與到醫(yī)療查房工作中，為患者的治療提供護理視角，另外醫(yī)護通過查房正面、快速、規(guī)范的溝通，保證了醫(yī)療護理的一致性、及時性和高效性。CERTAI 的作用類似手術核查單，在低資源配置的環(huán)境下，CERTAIN 可能特別有益［13-14］，中國作為發(fā)展中國家，人口基數(shù)大，醫(yī)療資源配置普遍較低，因此CERTAIIN 在中國的應用可能更有益處。

3.2 CERTAIN 能改善ICU 食管癌患者的部分結局指標

本研究通過應用梅奧中心的漢化后的CERTAIN 于食管癌術后患者管理，研究結果表明，CERTAIN 可提醒醫(yī)護人員對患者治療與護理系統(tǒng)化梳理，如是否繼續(xù)對患者實施肺保護性通氣、盡早停機拔管、早期肺康復、合理使用抗生素，從而減少患者術后肺部感染； 是否對患者進行應激性潰瘍的預防、早期營養(yǎng)供給、監(jiān)測指標的變化趨勢、重視患者主觀感受，從而預防和減少吻合口瘺，胸膜瘺等的發(fā)生；通過對患者進行早期物理治療、血栓預防從而防止肺栓塞及肺梗死的發(fā)生。制訂出當日治療和護理重點并避免疏漏。精細化治療和護理可盡早發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥并及時處理，從而減少患者病死率，讓患者盡早平穩(wěn)、安全轉出ICU，降低患者ICU 住院時間和重返ICU 率。

本研究中的兩組患者再手術率、術后住院時間和總住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），分析其原因可能為患者再次手術率多為術后早期出血，而該并發(fā)癥本身的發(fā)生率很低，本研究的樣本量尚不足以得到有效證據(jù)。而患者住院時間術后住院時間及總住院時間會受到患者或家屬的個人住院決策的影響。

4 結論

CERTAIN 能夠讓醫(yī)護共同對ICU 患者制訂全面的治療護理護理方案，從而使醫(yī)生和護士更全面的了解患者的病情，減少相應并發(fā)癥的發(fā)生率，更有效確?；颊叩尼t(yī)療護理活動及時進行，保障醫(yī)療安全，改善臨床結局。