廖琴，高靜，鐘懿珠，柏丁兮，劉銳芮，張浩，伍僑

（成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川成都，611137）

隨著人口老齡化程度的日益加劇，衰弱已成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。衰弱（frailty）是指老年人因生理儲(chǔ)備功能下降而導(dǎo)致的抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，涉及神經(jīng)、肌肉、內(nèi)分泌及免疫等多系統(tǒng)的病理生理改變［1］。社區(qū)人群衰弱患病率為10.7%～12.8%［2］，醫(yī)院衰弱患病率為18%～54%［3］，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱患病率為44.3%～52.3%［4-5］。衰弱不僅會(huì)增加老年人跌倒、殘疾、住院、死亡等不良臨床結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)降低其生活自理能力和生活質(zhì)量，增加家庭和社會(huì)的醫(yī)療照護(hù)負(fù)擔(dān)［6］。衰弱前期是指介于健康和衰弱之間的一個(gè)可逆的過(guò)渡階段，該階段采取有效的干預(yù)措施可以避免或延緩衰弱的發(fā)生［7］。日常生活活動(dòng)能力（activity of daily living，ADL） 是指人們完成日常生活衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等方面所必需的一系列基本活動(dòng)能力，是評(píng)價(jià)老年人健康狀況的重要指標(biāo)［8］。研究表明［9］，ADL 受損的老年人軀體活動(dòng)能力下降，活動(dòng)范圍縮小，導(dǎo)致老年人工具使用能力減弱，甚至生活難以自理；加之養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人與外界交流減少，負(fù)性情緒嚴(yán)重，導(dǎo)致其衰弱程度更為嚴(yán)重。ADL 下降可引起衰弱老年人再入院率增加、住院治療負(fù)擔(dān)加重以及死亡率升高等不良預(yù)后［10］。因此，明確老年人ADL 的影響因素可為將來(lái)制訂有效干預(yù)措施，提高老年衰弱患者的ADL，進(jìn)而為延緩衰弱進(jìn)程并預(yù)防衰弱老年人的不良臨床結(jié)局提供依據(jù)。但目前國(guó)內(nèi)外研究多關(guān)注于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱老年人的抑郁、認(rèn)知和生活質(zhì)量等方面［11-13］，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人ADL 的相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在了解并探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人的ADL 現(xiàn)狀及其影響因素，為進(jìn)一步提出針對(duì)性的干預(yù)措施改善ADL 狀況提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣的方法，選取2019年12月至2020年1月四川省成都市8 所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的436 例衰弱及衰弱前期的老年人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②符合Fried 衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］，屬衰弱或衰弱前期；③入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)1 個(gè)月及以上；④意識(shí)清楚，能夠理解量表內(nèi)容，無(wú)認(rèn)知障礙，能正常溝通并進(jìn)行身體評(píng)估測(cè)試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在參加其他臨床研究者；②患有嚴(yán)重精神疾病者；③患有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者。自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表調(diào)查老年人的社會(huì)人口學(xué)資料、生活方式及健康相關(guān)問(wèn)題。具體為：①社會(huì)人口學(xué)資料包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、子女探望頻率、居住環(huán)境、家庭人均月收入、退休前職業(yè)、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)間；②生活方式包括吸煙、飲酒情況；③健康相關(guān)問(wèn)題包括服藥種類(lèi)、居住滿(mǎn)意度、自評(píng)健康狀況（患者自我感覺(jué)）、體育鍛煉情況、過(guò)去1年跌倒史和有無(wú)多病共存［15-16］。

1.2.2 衰弱評(píng)估工具 采用生理表型衰弱量表（frailty phenotype，F(xiàn)P）評(píng)估養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的衰弱狀況。該量表由FRIED 等［14］于2001年在“衰弱循環(huán)”理論基礎(chǔ)上建立，其觀測(cè)指標(biāo)少、操作性強(qiáng)，是當(dāng)前老年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域認(rèn)可度較高的衰弱評(píng)估工具［17-18］。其外部有效性已通過(guò)大型流行病學(xué)研究驗(yàn)證，并在世界范圍內(nèi)得到廣泛認(rèn)可［19］。FP 共包括5項(xiàng)指標(biāo)：自然體重下降、步行速度緩慢、軀體活動(dòng)量下降、握力減弱和自訴疲乏，分別采用自評(píng)問(wèn)卷和客觀測(cè)量的方式進(jìn)行評(píng)估，符合1 項(xiàng)計(jì)1 分，總分為5 分，0 分表明無(wú)衰弱狀況，1～2 分為衰弱前期，≥3 分為衰弱，分?jǐn)?shù)越高，衰弱程度越嚴(yán)重。

1.2.3 日常生活能力評(píng)估工具 采用日常生活活動(dòng)能力量表（activity of daily living scale，ADL）評(píng)估養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人日常生活活動(dòng)能力。該量表由LAWTON 等［20］于1969年制訂，由軀體生活自理能力（physical self-maintenance scale，PSMS）和工具性日常生活能力（instrumental activities of daily living，IADL）2 部分構(gòu)成，其中PSMS 包括行走、吃飯、穿衣、洗漱、洗澡、上廁所6 項(xiàng)能力，IADL 包括乘車(chē)、做飯菜、做家務(wù)、吃藥、洗衣、購(gòu)物、打電話、處理自己財(cái)物8 項(xiàng)能力。評(píng)定時(shí)采用1～4 分4 級(jí)評(píng)分法，總分為14～56 分，14 分表示完全正常，15～21 分表示ADL 輕度受損，≥22 分表示ADL 重度受損，得分越高表示功能缺陷愈明顯［21］。單項(xiàng)得分1 分為正常，≥2 分表示功能受損，2～4 分為功能低下，凡是有2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上≥3 分，為明顯功能障礙，PSMS 總分6～24 分，得分＞6 分表示PSMS 受損，IADL 總分8～32 分，得分＞8 分表示IADL 受損［22］。該量表在我國(guó)老年人群中使用良好，總的Cronbach’s α 系數(shù)為0.894，PSMS 的Cronbach’s α 系數(shù)為0.805，IADL 的Cronbach’s α 系數(shù)為0.869［23］。

1.2.4 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估工具 采用簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（short-from mini-nutritional assessment，MNASF）評(píng)估養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。該量表由RUBENSTRIN 等［24］于2001年研制，其敏感度為85.7%，特異度為96.0%，準(zhǔn)確性為87.5%，是老年人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的可靠工具［25］。MNA-SF 包含6個(gè)條目分別評(píng)估老年人食欲攝入情況、體重變化情況、活動(dòng)能力、急性疾病或應(yīng)激情況、精神心理問(wèn)題及體質(zhì)指數(shù)，條目1、3、5 采用0～2 級(jí)評(píng)分法，回答“1～3”項(xiàng)分別計(jì)“0～2”分，條目2、6 采用0～3級(jí)評(píng)分法，回答“1～4”項(xiàng)分別計(jì)“0～3”分，條目4 回答“是”計(jì)0 分，“否”計(jì)2 分。量表總分為0～14 分，≤7 分為營(yíng)養(yǎng)不良，8～11 分為存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，12～14 分為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，得分越高，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越好。張燕等［26］將MNA-SF 量表應(yīng)用于老年人群中，結(jié)果顯示Cronbach’s α 系數(shù)為0.711，累積方差貢獻(xiàn)率為83.14%，信度較好，效度合理。

1.2.5 社會(huì)支持評(píng)估工具 采用社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale，SSRS）評(píng)估養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人社會(huì)支持狀況。該量表由我國(guó)學(xué)者肖水源［27］于1986年設(shè)計(jì)，其內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.825～0.896，各維度與量表的相關(guān)系數(shù)為0.724～0.835，具有良好的信度和效度，是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的社會(huì)支持的測(cè)評(píng)工具［28］。SSRS 包括客觀支持（2、6、7 共3 個(gè)條目）、主觀支持（1、3、4、5共4 個(gè)條目） 和對(duì)社會(huì)支持的利用度（8、9、10共3 個(gè)條目）3 個(gè)維度，共10 個(gè)條目，總分為10 個(gè)條目得分之和，條目1～4 與8～10 采用1～4 級(jí)評(píng)分法，回答“1～4”項(xiàng)分別計(jì)“1～4”分，條目5 從“無(wú)”到“全力支持”分別計(jì)1～4 分，總分為A、B、C、D、E 5項(xiàng)得分之和，條目6、7 回答“無(wú)任何來(lái)源”計(jì)0 分，其余若有幾項(xiàng)來(lái)源計(jì)幾分［29］。總分為12～66 分，≤22 分為低水平社會(huì)支持，23～44 分為中等水平社會(huì)支持，45～66 分為高水平社會(huì)支持。得分越高，說(shuō)明獲得的社會(huì)支持越多。

1.3 資料收集方法

調(diào)查前由培訓(xùn)合格的課題組成員向研究對(duì)象詳細(xì)說(shuō)明本研究的目的、方法、內(nèi)容、意義及配合要點(diǎn)，并承諾對(duì)其所有信息保密，以征得知情同意。收集資料時(shí)采用詢(xún)問(wèn)式調(diào)查法，由研究人員按照統(tǒng)一方式逐條目解讀并根據(jù)研究對(duì)象的回答填寫(xiě)問(wèn)卷，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回并檢查資料的完整性，身高、體重、步速和握力等客觀資料的收集采用統(tǒng)一設(shè)備進(jìn)行測(cè)量。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷456 份，回收有效問(wèn)卷436 份，有效回收率為95.6%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±S 表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)與構(gòu)成率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，采用二分類(lèi)Logistic 回歸分析探究影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人ADL 的影響因素，納入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)α=0.10，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人一般資料

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人一般資料見(jiàn)表1。

2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人ADL 現(xiàn)況

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人ADL 現(xiàn)況見(jiàn)表2。由表2 可見(jiàn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人PSMS 得分為6～24 分，平均（8.3±3.8）分，正常者224 例（51.4%），受損者212 例（48.6%）；IADL得分為8～32 分，平均（16.1±7.0）分，正常者83 例（19.0%），受損者353 例（81.0%）；總ADL 得分為14～56 分，平均（24.4±10.1）分，正常者79 例（18.1%），受損者357 例（81.9%），其中輕度受損135 例（37.8%）；重度受損222 例（62.2%）。PSMS 項(xiàng)目中以洗澡（38.1%）、行走（33.2%）、定時(shí)上廁所（20.9%）受損率較高，IADL 項(xiàng)目中以做飯菜（69.0%）、做家務(wù)（68.6%）、乘車(chē)（57.6%）受損率較高。其中做飯菜項(xiàng)目為受損率最高。

2.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人ADL 受損的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：不同年齡、文化程度、居住環(huán)境、退休前職業(yè)、自評(píng)健康狀況、體育鍛煉、營(yíng)養(yǎng)狀況、社會(huì)支持方面與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人ADL 受損不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人一般資料 （n=436）

2.4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人ADL 受損的Logistic 回歸分析

以ADL 是否受損為 因變 量，1：ADL 受 損，0：ADL 正常，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（P＜0.05）為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析。賦值方式見(jiàn)表3。結(jié)果見(jiàn)表4，年齡、居住環(huán)境、自評(píng)健康狀況、體育鍛煉、營(yíng)養(yǎng)狀況、社會(huì)支持是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人ADL 受損的影響因素（均P＜0.05）。

3 討論

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人ADL 現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人ADL 受損率為81.9%，提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人ADL 受損率處于較高水平?，F(xiàn)有研究顯示［30-31］，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人ADL 受損率為67.8%～70.53%，低于本研究結(jié)果，原因在于本研究研究對(duì)象均為衰弱及衰弱前期老年人，其生理儲(chǔ)備功能下降，整體身體素質(zhì)較差。因此，本研究結(jié)果提示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人ADL 受損較嚴(yán)重，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理人員應(yīng)高度重視衰弱及衰弱前期老年人ADL 狀況的評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人中，IADL 的受損程度（81.0%）較PSMS（48.6%）更嚴(yán)重，其原因可能為PSMS 主要反映老年人進(jìn)行日常活動(dòng)所需的基礎(chǔ)的活動(dòng)能力，相對(duì)簡(jiǎn)單。而IADL是指老年人進(jìn)行社會(huì)交往等活動(dòng)中需要的能力，相對(duì)復(fù)雜，該結(jié)果提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人ADL 的喪失遵循復(fù)雜到簡(jiǎn)單的順序。本研究結(jié)果顯示，PSMS 項(xiàng)目中洗澡、行走、定時(shí)上廁所受損率較高，IADL 項(xiàng)目中做飯菜、做家務(wù)、乘車(chē)受損率較高，與李芳［32］研究結(jié)果基本一致。其中單個(gè)項(xiàng)目受損率最高者為做飯菜，其原因可能與該項(xiàng)目涉及一系列復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)組合，需要耗費(fèi)較大的精力與體力有關(guān)。

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人ADL 受損的單因素分析 （n=436，n/%）

表3 賦值方式

表4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人日常生活能力受損的Logistic 回歸分析 （n=436）

3.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人ADL 的影響因素

3.2.1 年齡年齡與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人ADL 狀況密切相關(guān)，年齡越高的老年人，ADL受損率更高，與既往研究結(jié)果一致［30，33］。其原因可能是隨著年齡的增長(zhǎng)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人各組織器官老化，功能衰退，對(duì)自身及外界的各種不良刺激的抵御能力下降，患各種慢性疾病的幾率增加，從而使其ADL 下降［34］。

3.2.2 獨(dú)居者 關(guān)于居住環(huán)境對(duì)ADL 受損的影響有著不同的觀點(diǎn)，宋潔等［35］和仲亞琴等［36］認(rèn)為與配偶同住ADL 受損風(fēng)險(xiǎn)降低，但是楊曉娟等［37］則認(rèn)為與他人一起居住者相比，獨(dú)居者的ADL 受損風(fēng)險(xiǎn)更低。本研究結(jié)果與后者一致，其原因可能是住單人間的老年人缺乏配偶及他人的相互照顧，迫使其更加注重自身的健康狀況，能積極參與到社會(huì)活動(dòng)中，有利于保持其ADL［37］。

3.2.3 自評(píng)健康狀況 本研究發(fā)現(xiàn)，自評(píng)健康狀況差可能是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人ADL受損的危險(xiǎn)因素，自評(píng)健康狀況差說(shuō)明其健康狀況差，合并慢性疾病較多，易導(dǎo)致多種不適癥狀，從而影響ADL［38］。

3.2.4 體育鍛煉 研究認(rèn)為［39］，適量體育鍛煉可以有效增強(qiáng)衰弱及衰弱前期老年人ADL。本研究結(jié)果也提示，適當(dāng)體育鍛煉可能是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人ADL 的保護(hù)性因素。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉如慢跑、廣場(chǎng)舞、太極拳等，可以提高老年人的肌肉強(qiáng)度并強(qiáng)化骨骼，降低老年人骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等疾病的發(fā)生，在增強(qiáng)體質(zhì)的同時(shí)，還可以結(jié)識(shí)更多朋友，緩解壓力，提高心理健康，對(duì)老年人的身心健康都有好處，從而提高老年人ADL［40］。

3.2.5 營(yíng)養(yǎng)狀況 本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)狀況是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人ADL 受損的危險(xiǎn)因素，其原因可能是營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差可導(dǎo)致老年人肌肉減少、肌力下降、耐力降低，也會(huì)使老年人免疫功能下降，從而增加感染、患病的風(fēng)險(xiǎn)，影響老年人的精神和情緒狀態(tài)，減少社會(huì)活動(dòng)的參與，從而導(dǎo)致ADL 下降，與既往研究結(jié)果一致［41］。

3.2.6 社會(huì)支持 本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持水平較低是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人ADL 受損的危險(xiǎn)因素，既往研究［34］也發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持水平的高低與ADL狀況密切相關(guān)，較高的社會(huì)支持水平有利于緩解人們身體和精神上的壓力，有利于健康和生活質(zhì)量的提高，缺乏社會(huì)支持的老年人，其生活幸福感降低，負(fù)性情緒增加，從而加重身心疾病，損害ADL［42］。

4 結(jié)論

綜上所述，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人ADL 受損率較高。年齡、居住環(huán)境、自評(píng)健康狀況、體育鍛煉、營(yíng)養(yǎng)狀況、社會(huì)支持可能是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人ADL 受損的影響因素，提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理人員應(yīng)重視對(duì)老年人進(jìn)行以上危險(xiǎn)因素的評(píng)估，并及時(shí)采取有針對(duì)性的干預(yù)策略，以預(yù)防ADL 受損的發(fā)生或延緩其進(jìn)程。本研究為橫斷面研究，尚需前瞻性研究長(zhǎng)期觀察，以進(jìn)一步了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及衰弱前期老年人ADL 的影響因素。