王清園，楊巍，彭云花，陳天，張巍

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肛腸科 上海 201203

部分患者在接受抗栓治療（比如抗血小板治療和抗凝藥物治療）的同時，又尋求手術(shù)治療肛腸疾病以提高生活質(zhì)量，對于此類患者，如何處理出血與血栓栓塞的矛盾是肛腸疾病圍手術(shù)期管理的關鍵問題之一。

美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians，ACCP）、美國心臟協(xié)會 （American Heart Association，AHA）、歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）、歐洲心臟病學會聯(lián)合歐洲麻醉學會（European Society of Cardiology and European SocietyofAnesthesiology，ESC &ESA）等都曾就抗栓治療患者的圍手術(shù)期管理提出相關建議[1-4]。在國內(nèi)，中華醫(yī)學會外科學分會于2016年發(fā)布了《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預防與管理指南》[5]，此外，中國《靜脈血栓栓塞癥抗凝治療微循環(huán)血栓防治專家共識》[6]也已于2017年發(fā)布。但前述相關指南中并未明確論及在肛腸疾病圍手術(shù)期的抗栓治療建議，筆者圍繞抗栓治療患者的肛腸疾病圍手術(shù)期抗栓與止血綜合管理，結(jié)合臨床實踐總結(jié)體會并提出建議，與同道交流，以期為患者安全度過圍手術(shù)期提供有利條件。

1 出血風險評估

肛腸疾病常見病種包括痔、肛瘺、肛周膿腫、肛裂、腸炎等，如保守治療無效，則需要通過手術(shù)干預。而肛腸疾病手術(shù)因其性質(zhì)和部位的特殊性，導致術(shù)后易發(fā)生出血，考慮原因如下：（1）肛管直腸血管分布較多，手術(shù)往往采用開放創(chuàng)面；（2）排糞會使創(chuàng)面受到摩擦、充血；（3）術(shù)后第7～10天為結(jié)扎線脫落期。因此，對于正接受抗栓治療的患者，評估手術(shù)相關出血風險尤為重要。

Tafur等[7]在2012年提出，圍手術(shù)期患者的出血風險與其出血史、二尖瓣機械瓣膜、惡性腫瘤活動期和血小板減少癥相關，這四個參數(shù)稱為“Bleed-MAP”。此外，HAS-BLED評分【即高血壓病、肝/腎功能異常、卒中、出血史或傾向、不穩(wěn)定的國際標準化比值（INR）、老年人（＞65歲）、長期服藥/飲酒】也是評價患者出血風險的系統(tǒng)預測指標之一。

筆者認為，對于正接受抗栓治療的患者，應明確手術(shù)的必要性及是否可以進行保守治療，并與患者及其家屬充分溝通病情及診療建議，了解患者對于治療的期望值。對于保守治療無效的，已嚴重影響患者身體健康或正常生活的，應充分告知手術(shù)風險、手術(shù)方式選擇等情況。

目前國內(nèi)外尚無關于肛腸疾病手術(shù)出血風險評估的統(tǒng)一意見，但可以參考接受抗凝藥物治療的普外科患者圍手術(shù)期處理共識進行分級。筆者認為，肛腸疾病手術(shù)作為相對術(shù)中出血少、位置淺表、止血方便的手術(shù)，可歸為低出血風險手術(shù)。但不同手術(shù)方式也伴隨著不同程度的出血風險，需謹慎處理。以痔手術(shù)為例，筆者認為各術(shù)式出血風險由高到低可排序如下：PPH吻合器痔切除術(shù)＞TST選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)＞Milligan-Morgan術(shù)式/外剝內(nèi)扎術(shù)＞痔套扎術(shù)＞痔注射術(shù)。若以肛瘺手術(shù)為例，出血風險由高到低則可排序為：高位肛瘺手術(shù)＞低位肛瘺手術(shù)；復雜性肛瘺手術(shù)＞單純性肛瘺手術(shù)；肛瘺切除術(shù)＞肛瘺切開術(shù)＞肛瘺掛線術(shù)＞激光消融術(shù)。在良好的術(shù)前溝通的前提下，原則上應為患者選擇出血風險低的術(shù)式，不建議追求手術(shù)效果最大化，建議以解決主要矛盾為首要。

2 血栓栓塞風險評估

患者情況經(jīng)多學科術(shù)前評估后，根據(jù)評估結(jié)果決定圍手術(shù)期是否中斷抗凝藥物，是否需要橋接抗凝治療。

結(jié)合現(xiàn)有相關指南，圍手術(shù)期血栓栓塞風險的分層建議見表1[1]。對于有人工心臟瓣膜的患者，瓣膜的位置、類型以及近期卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史應納入考慮。對于心房顫動（AF）患者，使用CHADS2評分評價圍手術(shù)期血栓栓塞風險。對于靜脈血栓栓塞癥（VTE）患者，近期的血栓栓塞事件和是否存在血栓形成傾向應納入考慮。而且，患者的個體特征也應納入風險分層的考慮中去。

3 不同抗栓治療藥物的使用

常用抗栓治療藥物包括抗血小板藥物及抗凝藥物，而常見的抗血小板藥物有阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑，抗凝藥物可分為維生素K拮抗劑（VKA）和非維生素K拮抗劑（NOACs）。

3.1 阿司匹林

服用低劑量阿司匹林是抗心血管血栓形成二級預防常用方案，就目前研究資料而言，其在圍手術(shù)期的應用問題存在爭議。早期一些研究認為非心臟手術(shù)圍手術(shù)期持續(xù)使用阿司匹林可減少因心血管血栓引起的心肌梗死、卒中和死亡[8-10]。而Burger等[11]的Meta分析顯示：非心臟手術(shù)圍手術(shù)期持續(xù)使用阿司匹林會增加出血事件，但出血有可能與外科手術(shù)本身的出血風險有關；中斷阿司匹林后患者發(fā)生心血管意外事件的可能性會增加。Devereaux等[12]2014年關于非心臟手術(shù)的一項大型隨機對照研究顯示：術(shù)前1天至術(shù)后7天是否中斷阿司匹林，在死亡或非致命心肌梗死的復合終點指標及主要出血事件方面沒有區(qū)別。

表1 圍手術(shù)期血栓栓塞風險的分層建議 [1]

筆者認為，肛腸疾病手術(shù)可被視為低出血風險手術(shù)，伴有高血栓風險的患者圍手術(shù)期應當繼續(xù)使用阿司匹林。阿司匹林對血小板的抑制作用可覆蓋血小板的整個壽命周期，即9～12天[13]。有觀點認為，抗血小板藥物每停用1天，血小板正常功能的10%～14%可得到恢復[1]。故對于低血栓風險的患者，為降低手術(shù)出血風險，建議需將阿司匹林中斷至少5～7天[4]。

3.2 雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）

根據(jù)筆者臨床觀察，在肛腸疾病圍手術(shù)期持續(xù)DAPT治療（特別是服用氯吡格雷）的患者，術(shù)中出血明顯增加。因此，在肛腸疾病手術(shù)的圍手術(shù)期建議中斷DAPT或至少中斷P2Y12抑制劑；對于肛腸疾病擇期手術(shù)而言，可由內(nèi)科評估選擇合適的中斷DAPT時機后，再進行手術(shù)。合理的中斷時機建議是：裸金屬支架（BMS）置入術(shù)后3個月[14]，新一代藥物涂層支架（DES）置入術(shù)后6個月[15]，急性冠脈綜合征（ACS）支架置入術(shù)后1年[4]。雖然抗血小板藥物大多半衰期很短，但由于其對血小板不可逆的抑制作用，故建議術(shù)前中斷DAPT 5～7天方為穩(wěn)妥[4]。

3.3 維生素 K拮抗劑（VKA）

目前國內(nèi)最常用的維生素K拮抗劑為華法林。對于長期口服華法林的患者，不當中斷華法林可能使患者暴露于高血栓栓塞風險之中，導致嚴重后果甚至死亡。所以術(shù)前謹慎評估風險必不可少。

首先，根據(jù)手術(shù)類型評估出血風險，決定是否需要中斷華法林，以及何時中斷華法林的使用；其次，根據(jù)抗凝指征及合并癥評估血栓栓塞風險，決定中斷華法林后是否需要橋接抗凝治療；最后，根據(jù)術(shù)后出血風險，決定何時恢復給藥。華法林的半衰期為36～42小時，中斷華法林5天將再生足夠的功能性維生素K依賴性凝血因子以恢復正常凝血功能。盡早恢復術(shù)后華法林治療，增加術(shù)后出血風險的可能性較小，一般情況下，抗凝效果在恢復華法林的5～7天后才能延遲達到[16]。故術(shù)后（尤其是1周內(nèi)）對血栓栓塞風險更要保持高度警覺，謹防不良事件發(fā)生。查閱國內(nèi)外相關指南，并將接受華法林治療的患者圍手術(shù)期管理內(nèi)容梳理歸納如表2。

雖然有相關指南認為低出血風險手術(shù)不需要中斷華法林，但由于肛腸疾病手術(shù)的特殊性，根據(jù)筆者臨床觀察，肛腸疾病圍手術(shù)期不中斷華法林將明顯增加術(shù)中出血風險，增加止血難度，并在術(shù)后1～3天有再次出血的可能。

筆者認為，對于低血栓風險的患者，可以在術(shù)前5天直接中斷華法林，使INR達到正常水平。而對于中、高血栓風險的患者，術(shù)前5天中斷華法林并進行普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）橋接治療。近年來由于LMWH不但可以院外給藥，而且不需實驗室監(jiān)測，已逐漸代替了UFH成為常用橋接治療藥物。通常的橋接方法是：在術(shù)前5天中斷華法林，術(shù)前3天開始LMWH給藥，至INR值小于1.5時，可行肛腸疾病手術(shù)。術(shù)前24小時完成末次LMWH的給藥，對于腎功能受損的患者，應將末次給藥時間提前。若無術(shù)后出血風險，一般術(shù)后1～2天可恢復華法林使用，同時開始預防性使用LMWH，至INR恢復至治療水平后，停用LMWH。

表2 接受華法林治療的患者圍手術(shù)期管理建議

3.4 非維生素 K拮抗劑（NOACs）

這類藥物包括直接凝血酶抑制劑（達比加群）、Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班）等。NOACs中斷時間取決于藥物血漿半衰期和患者的合并癥，尤其是腎功能。常用NOACs的半衰期：達比加群12～14小時；利伐沙班7～11小時；阿哌沙班12小時。根據(jù)相關文獻報道和總結(jié)認為：術(shù)前中斷NOACs 2～3個半衰期較為穩(wěn)妥[6,17]。常用NOACs達峰時間如下：達比加群1.25～3小時，利伐沙班2～4小時，阿哌沙班3～4小時，可在術(shù)后1～2天恢復使用（部分患者應在3～5天后）[6,17]。

筆者認為，NOACs起效快、停藥后效果解除快，因此肛腸疾病手術(shù)不需進行橋接治療，術(shù)前1～2天中斷NOACs，術(shù)后1～2天恢復用藥即可。如果藥物消除減慢（如腎功能下降）或圍手術(shù)期出血風險增高，中斷時間應延長。

4 出血管理方案

4.1 實驗室監(jiān)測

對于接受抗血小板藥物治療的患者，術(shù)前需檢測血小板功能，如血栓彈力圖等；對于接受抗凝血藥物治療的患者，術(shù)前需檢測凝血功能，如活化部分凝血酶時間、凝血酶抑制劑試驗與凝血酶時間等。通過檢測血小板及凝血功能進行圍手術(shù)期評估、手術(shù)方案制定和個體化給藥[18]。

4.2 出血管理

對于接受抗栓治療的肛腸疾病手術(shù)患者，圍手術(shù)期出血風險高于正常人群，出血主要集中在術(shù)中、術(shù)后及結(jié)扎線脫落期。對于圍手術(shù)期出血，首先要排除術(shù)中止血不徹底的因素，若非小血管出血，對無血小板、凝血功能障礙患者的滲血，一般止血方法包括控制血壓、電凝、超聲刀、局部壓迫、硬化劑注射等，止血紗布等止血材料的應用效果明顯。若是小血管搏動性出血，則在麻醉下用可吸收線縫扎或結(jié)扎止血。

若患者已排除術(shù)中止血因素引起出血，且出血量較大，未中斷抗栓治療的患者則應先中斷或減量抗栓藥物，已中斷抗栓治療的患者則需暫緩使用抗栓藥物。需盡快查明出血原因，同時采取一般措施：包括避免和糾正酸中毒、低體溫和低鈣血癥等，緊急拮抗所服藥物的抗栓效應。肝素過量使用導致的出血，可以使用魚精蛋白靜脈注射拮抗；華法林的抗凝效果可以使用維生素K1皮下注射（8～10小時內(nèi)糾正），或口服維生素K1（24小時內(nèi)糾正）。冰凍血漿也可提供必需凝血因子逆轉(zhuǎn)華法林的抗凝效果。使用濃縮凝血酶原復合物（PCC），無需解凍或者配型，起效時間短，但會增加血栓風險。目前尚無抗血小板藥物的有效拮抗劑，只能靠輸注血小板，補充有功能的血小板。在不可逆的圍手術(shù)期出血面前，也可以考慮介入下栓塞止血。

5 小結(jié)

抗栓治療在肛腸疾病圍手術(shù)期的管理，應先根據(jù)個人身體情況及手術(shù)類別評估其出血風險和血栓栓塞風險，再擬定圍手術(shù)期用藥方案，建議如下：對于低血栓風險的患者，為了降低手術(shù)出血風險，阿司匹林或VKA需中斷5天以上，并使INR達到正常水平；伴有中、高血栓風險的患者，圍手術(shù)期應繼續(xù)使用阿司匹林，VKA需在術(shù)前5天中斷，LMWH橋接，術(shù)后1～2天可恢復VKA使用。DAPT患者由內(nèi)科評估選擇合適的中斷時機后，中斷（至少中斷P2Y12抑制劑）5～7天。NOACs不需進行橋接治療，在術(shù)前1～2天中斷，術(shù)后1～2天恢復用藥即可。此外，監(jiān)測患者圍手術(shù)期的血小板功能和（或）凝血功能，密切關注術(shù)后出血情況，調(diào)整用藥方案，為保障患者安全度過圍手術(shù)期提供有利條件。