曲廣枝

腦卒中為臨床常見(jiàn)疾病,該病發(fā)病率比較高,其中中老年人高發(fā),會(huì)留有嚴(yán)重后遺癥,主要表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)障礙,因此需要積極的康復(fù)治療。偏癱康復(fù)過(guò)程中下肢運(yùn)動(dòng)障礙的患者往往恢復(fù)較快,對(duì)腦卒中偏癱康復(fù)過(guò)程中患者的功能重建較為滿(mǎn)意,患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)緩慢且患者康復(fù)效果不理想,其中患者肩關(guān)節(jié)半脫位以及患者肩手綜合征的發(fā)生率較高［1］。本文在腦梗死患者偏癱發(fā)作后3 周內(nèi)進(jìn)行加強(qiáng)肩帶訓(xùn)練,并且對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年1 月在遼寧省大連市友誼醫(yī)院就診的80 例腦梗死后上肢功能障礙患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,各40 例。對(duì)照組男20 例,女20 例；年齡52～81 歲,平均年齡(63.5±5.4)歲；病程0.6～2.3 年,平均病程(1.5±0.3)年；試驗(yàn)組男19 例,女21 例；年齡52～74 歲,年齡(62.2±5.6)歲；病程1.0～2.4 年,平均病程(1.5±0.3)年。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；獲準(zhǔn)參與研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、肝和腎等主要臟器疾病的患者；不愿意參加的患者。

1.2 方法 兩組患者均接受常規(guī)治療和運(yùn)動(dòng)療法。運(yùn)動(dòng)療法3 d/周,30 min/次,2 次/d。對(duì)照組訓(xùn)練5 周,包括肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、日常生活能力、提肩器訓(xùn)練和滾柱訓(xùn)練,40 min/次、3 次/d、訓(xùn)練7 d/周。試驗(yàn)組對(duì)偏癱患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)誘導(dǎo)及上肢負(fù)重訓(xùn)練方法。讓患者采取坐姿,保持下肩中立,肘部屈伸。當(dāng)康復(fù)護(hù)師說(shuō)“抬起受影響一側(cè)的肩關(guān)節(jié)”時(shí),患者有意識(shí)的完成這個(gè)動(dòng)作。這個(gè)動(dòng)作可以誘發(fā)斜方肌和肩胛提肌,使肩胛骨向上旋轉(zhuǎn)。將手放在患者健康的肩膀上并發(fā)出“左右肩同時(shí)抬”的命令。同時(shí),對(duì)患者健康的一側(cè)使肩部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)局部三角肌施加壓力,肩胛骨抬高來(lái)使肩胛骨外展?；颊卟扇∽?并使肩關(guān)節(jié)輕微外展旋轉(zhuǎn)將肘關(guān)節(jié)伸直。重復(fù)訓(xùn)練時(shí)的肩胛骨外展、內(nèi)收并上下提?；颊叨嘟邮苓\(yùn)動(dòng)肩帶訓(xùn)練,常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練以Brunnstrom 技術(shù)為訓(xùn)練點(diǎn)和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法為輔助項(xiàng)目,55 min/次,5 次/d。肩帶運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目包括：肩胛骨升降,患者躺在治療床上且兩上肢平行放在身體一側(cè),康復(fù)護(hù)師一只手握住患者一側(cè)肘關(guān)節(jié)的背部,另一只手固定在腕關(guān)節(jié)的橈側(cè)來(lái)幫助和引導(dǎo)患者慢慢抬起肩膀7 cm,即抬起肩胛骨。在同一位置的康復(fù)護(hù)師將一只手插在患者側(cè)腋下,另一只手握住肘關(guān)節(jié)后部來(lái)引導(dǎo)患者肩部緩慢下降4 cm,即肩胛骨的運(yùn)動(dòng)下降。根據(jù)不同情況,采取不同的康復(fù)手法：①肩胛骨內(nèi)收外展的患者坐在治療臺(tái)上,兩上肢平行于身體一側(cè)的康復(fù)護(hù)師站在患者身后,雙手分別握住患者左上臂和右上臂外側(cè)三角肌下緣,及時(shí)幫助和引導(dǎo)患者收腹和盡量把肩膀向前收攏,也就是肩胛骨外展。康復(fù)護(hù)師應(yīng)及時(shí)幫助當(dāng)患者體位與以前一樣時(shí)的患者擴(kuò)胸,并盡量將肩膀向后收攏來(lái)使肩胛骨收攏。②肩胛骨內(nèi)旋和外旋的患者坐在治療臺(tái)上,雙上肢與身體側(cè)面平行?？祻?fù)護(hù)師站在患者患側(cè)的后面,一只手放在患者患肢肘關(guān)節(jié)后面,另一只手握住腕關(guān)節(jié)的背部來(lái)協(xié)助和引導(dǎo)患者雙側(cè)上肢外側(cè)外展170°(外展70°后,上臂完全向后旋轉(zhuǎn)),即肩胛骨外旋。③在患者處于同一位置的情況下,康復(fù)護(hù)師幫助引導(dǎo)患者上肢向后伸展并彎曲肘部和用手背觸摸對(duì)側(cè)肩胛骨的下角,即肩胛骨的旋轉(zhuǎn)。肩胛骨前后旋轉(zhuǎn)為一種復(fù)合運(yùn)動(dòng)?；颊叩奈恢门c肩胛骨外展的位置相同?？祻?fù)護(hù)師握住患者左右上臂三角肌下緣來(lái)及時(shí)幫助引導(dǎo)患者兩側(cè)肩胛骨外展、抬起、內(nèi)收和下降。動(dòng)作連續(xù)而緩慢的向前旋轉(zhuǎn)?？祻?fù)護(hù)師應(yīng)及時(shí)幫助引導(dǎo)患者處于同一體位時(shí)的患者雙側(cè)肩胛骨持續(xù)緩慢地內(nèi)收、抬起、外展、下降,即肩胛骨前后轉(zhuǎn)動(dòng)。肩胛骨前后旋轉(zhuǎn)是一種復(fù)合運(yùn)動(dòng),包括肩胛骨外旋、內(nèi)旋內(nèi)收和外展。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療效果及治療后3、7 周日常生活活動(dòng)能力。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用Brunnstrom 偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)法對(duì)兩組肢體功能進(jìn)行評(píng)價(jià),療效判定標(biāo)準(zhǔn)：改善：Brunnstrom 提高≥2 個(gè)分級(jí)；有效：Brunnstrom 提高1 個(gè)分級(jí)；無(wú)效：Brunnstrom 分級(jí)無(wú)變化?？傆行?(改善+有效)/總例數(shù)×100%。采用改良Barthel 指數(shù)量表評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力,滿(mǎn)分50 分。改良Barthel 指數(shù)評(píng)分越高,生活活動(dòng)能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比 試驗(yàn)組患者治療后總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果對(duì)比［n(%)］

2.2 兩組治療后3、7 周改良Barthal 指數(shù)評(píng)分對(duì)比試驗(yàn)組患者接受治療后3、7 周改良Barthal 指數(shù)評(píng)分分別為(48.24±2.30)、(49.83±0.51)分高于對(duì)照組的(31.84±2.23)、(32.46±0.52)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后3、7 周改良Barthal 指數(shù)評(píng)分對(duì)比(,分)

表2 兩組治療后3、7 周改良Barthal 指數(shù)評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

3 討論

腦梗死后偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能障礙程度尤其是上肢和手部運(yùn)動(dòng)＞15%,其中＞75%的患者有嚴(yán)重殘疾,肩關(guān)節(jié)半脫位是偏癱患者的主要并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為35%［2］。因此,患者從心理和生理上都進(jìn)入了極其困難的狀態(tài)。肩關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)中最靈活的關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)可以繞額軸作屈伸運(yùn)動(dòng)及繞矢狀軸作外展內(nèi)收運(yùn)動(dòng),繞垂直軸作旋啟運(yùn)動(dòng)或作旋啟運(yùn)動(dòng)。肩鎖關(guān)節(jié)和肩胛骨旋轉(zhuǎn)的上肢運(yùn)動(dòng)范圍明顯增大［3］。根據(jù)自上而下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)育療法的原理,從近到遠(yuǎn)的來(lái)誘發(fā)中重度偏癱患者肩關(guān)節(jié),改善肩肌群和改善上肢功能。通過(guò)工作活動(dòng)分析的治療性工作活動(dòng)能明顯減輕肩帶肌肉痙攣,改善或預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位并避免肩關(guān)節(jié)囊和韌帶繼發(fā)性損傷。肩胛帶的運(yùn)動(dòng)由胸鎖關(guān)節(jié)和肩胸腰椎關(guān)節(jié)共同完成。肩來(lái)關(guān)節(jié)是肩胛骨與胸壁的連接［4］。肩胛骨的運(yùn)動(dòng)主要表現(xiàn)為肩胛骨在胸壁上的平移和旋轉(zhuǎn)。平移包括肩胛骨升降和肩胛骨內(nèi)收外展,旋轉(zhuǎn)包括肩胛骨內(nèi)外旋轉(zhuǎn)。進(jìn)行肩胛運(yùn)動(dòng)的肌肉均位于人體軀干,并受雙側(cè)椎管控制,腦梗死偏癱急性期保留相應(yīng)肌肉的力量足以支持康復(fù)早期肩胛運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。肩胛骨的每一種運(yùn)動(dòng)形式都可以通過(guò)一組相應(yīng)肌肉的協(xié)同收縮和拮抗收縮來(lái)實(shí)現(xiàn)。①斜方肌上部與肩胛提肌收縮在一起為上斜方肌外旋與肩胛提肌內(nèi)旋來(lái)提供相互拮抗。②由前鋸肌和斜方肌的協(xié)同收縮產(chǎn)生的肩胛外展。同時(shí),前鋸肌外展和斜方肌內(nèi)收相互拮抗,其他運(yùn)動(dòng)形式相似。肌肉協(xié)同收縮使肩胛骨在胸壁上平移或旋轉(zhuǎn)來(lái)對(duì)抗性收縮使肩胛骨在胸壁一定方向上相對(duì)靜止。肩胛骨的平移或旋轉(zhuǎn),加上胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)來(lái)增加了肩鎖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍［5］。相對(duì)靜止的肩胛骨在上肢運(yùn)動(dòng)和受力時(shí)用作胸壁的平臺(tái)來(lái)加強(qiáng)早期肩帶訓(xùn)練對(duì)腦梗死偏癱患者上肢康復(fù)具有重要意義。本試驗(yàn)結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者接受治療后3、7 周改良Barthal指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組患者治療后總有效率77.5%高于對(duì)照組的47.5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。肩關(guān)節(jié)誘導(dǎo)的解痙訓(xùn)練作用比較廣泛,可以解除上肢對(duì)的屈曲和痙攣,糾正肩胛骨的下沉、后屈和肱骨的內(nèi)旋,使肩胛骨的位置恢復(fù)正常,疼痛減輕,并且擴(kuò)大了其活動(dòng)度。肩關(guān)節(jié)誘導(dǎo)訓(xùn)練,可以有效的改善肩關(guān)節(jié)回縮,防止繼發(fā)性損傷發(fā)生,上肢負(fù)重訓(xùn)練,可以有效的提高了腹直肌、背闊肌、腰大肌和臀大肌的力量并提高了骨盆控制和平衡能力。

綜上所述,對(duì)腦梗死后上肢功能障礙患者來(lái)說(shuō),采取針對(duì)性運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果較好,值得推廣。