李虹 孫國鈞

慢性心力衰竭是一種由任何導(dǎo)致心室充盈或血流受損的心臟結(jié)構(gòu)引起復(fù)雜的臨床綜合征,是當(dāng)今最重要的心血管疾病之一,心力衰竭是各種心臟病的一個嚴重和晚期階段,發(fā)病率高,各年齡段的死亡率均高于其他心血管疾病,是較嚴重的心血管疾病之一［1］。國外多項研究表明,定期有氧運動訓(xùn)練可提高慢性穩(wěn)定型心力衰竭患者的運動耐力,并能降低心力衰竭的住院率。因此在國外和中國的心力衰竭診斷中,運動康復(fù)被推薦為慢性心力衰竭患者康復(fù)方法。但目前我國對運動康復(fù)治療的研究還處于發(fā)展階段。慢性心力衰竭患者未接受規(guī)范的運動康復(fù)指導(dǎo),使心力衰竭和住院率增加,醫(yī)療費用增加,患者發(fā)生心臟不良事件可能增加［2］。藥物治療與心臟康復(fù)運動療法相結(jié)合能有效改善慢性心力衰竭患者預(yù)后。一些臨床研究和薈萃分析表明運動訓(xùn)練可以提高運動耐力,提高生活質(zhì)量,降低心力衰竭住院率。心臟康復(fù)運動療法是一種簡單易行的治療方法,是心力衰竭康復(fù)中不可缺少的一部分。近年來引起了越來越多的關(guān)注。本研究探討心臟康復(fù)運動在慢性心力衰竭合并腎功能不全治療中的價值。作者在常規(guī)康復(fù)干預(yù)的基礎(chǔ)上,對老年慢性心力衰竭合并腎功能不全患者采取運動康復(fù)療法,對其臨床療效進行系統(tǒng)觀察,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年1 月于遼寧省大連市友誼醫(yī)院老年病科治療的80 例老年慢性心力衰竭合并腎功能不全患者作為研究對象,隨機分為試驗組和對照組,每組40 例。對照組患者中男20 例,女20 例；年齡54～82 歲,平均年齡(65.7±6.4)歲；體質(zhì)量指數(shù)23.4～28.9 kg/m2；病程1.2～2.5 年,平均病程(2.1±0.3)年；NYHA 心功能分級：Ⅱ級20 例,Ⅲ級15 例,Ⅳ級5 例。試驗組患者中男19 例,女21 例；年齡55～78 歲,平均年齡(70.1±5.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)23.9～29.9 kg/m2；病程1.6～3.0 年,平均病程(2.4±0.3)年；NYHA 心功能分級：Ⅱ級19 例,Ⅲ級16 例,Ⅳ級5 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：納入符合上述診斷標準且診斷時間＞85 d 的患者；納入知情和認知功能正常的患者。排除標準：排除有嚴重心律失常患者和惡性腫瘤患者；排除有心肌梗死史和心肌炎、血栓性疾病患者。

1.3 方法 兩組均采用常規(guī)藥物治療,包括β-受體阻滯劑和利尿劑等。在此基礎(chǔ)上,對照組患者采用臨床常規(guī)康復(fù)干預(yù),試驗組患者采取運動康復(fù)療法。具體如下。試驗組患者進行運動危險性和危險分層評估,根據(jù)評估結(jié)果控制康復(fù)運動的頻率和持續(xù)時間,并進行運動干預(yù),根據(jù)合理康復(fù)運動類型的原則制定處方來指導(dǎo)患者進行2 個月的心臟康復(fù)運動治療。第1 周以低強度運動為主,主要引導(dǎo)患者在室內(nèi)進行小范圍的體力活動,運動時間35～40 min/次,運動頻率2～7 次/周,采用平板運動。訓(xùn)練前2 周的患者的運動強度為45%峰值攝氧量(VO2),2 周后逐漸達到74%～85%峰值VO2,4 次/周。NYHA Ⅱ級患者熱身2 min 后逐漸增加運動功率,在7 min 內(nèi)達到目標功率,保持目標功率35 min,然后在3 min 內(nèi)逐漸降低運動功率,最后在踩空2 min 后結(jié)束運動。NYHA Ⅲ、Ⅳ級患者初始運動時靶功率維持17 min,每周適當(dāng)增加7 min,直至運動維持靶功率時間達到35 min,其余均與NYHA Ⅱ級患者相同。運動前和運動后連續(xù)監(jiān)測15 min 后觀察心率、ST-T 改變及心律失常。每隔3 min 測量1 次血壓。對照組除日?；顒油?根據(jù)自身情況以最快速度步行35 min。7 周后根據(jù)心電圖和血壓監(jiān)測,運動強度逐漸增加。指導(dǎo)患者做有氧運動,25～45 min/次,2～7 次/周。呼吸困難指數(shù)(Borg 評分)15～19 分后停止增加運動強度。如果運動后第2 天出現(xiàn)疲勞等不適癥狀,適當(dāng)降低運動強度和頻率。在此期間通過電話和微信群進行定期隨訪,為每例患者實現(xiàn)有針對性的心臟康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標及療效判定標準 接受康復(fù)治療后40 d后,比較兩組患者的臨床療效、腎功能指標(肌酐清除率、血肌酐及尿素氮水平)。療效判定標準參考文獻［3］分為顯效、有效、無效,總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 試驗組患者總有效率為75.0%,高于對照組的52.5%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者腎功能指標比較 治療后,試驗組患者肌酐清除率高于對照組,血肌酐、尿素氮水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

表2 兩組患者腎功能指標比較()

表2 兩組患者腎功能指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

心泵衰竭是導(dǎo)致慢性心力衰竭的主要機制。慢性心力衰竭可直接降低心輸出量、患者外周血供導(dǎo)致腎功能不全,嚴重影響正常腎生理功能。因此臨床治療需要改善心泵功能、心排血量和外周血供,慢性心力衰竭的治療中的藥物和休息療法相結(jié)合,臨床資料顯示,雖然長期休息可以暫時保護患者的心功能,但長期限制體力活動會使患者的心肌長期處于被動狀態(tài),降低運動耐力并增加患者的血液粘度,導(dǎo)致血栓形成［3］。此外在長期靜息狀態(tài)下的呼吸肌缺乏主動運動,氣體交換質(zhì)量逐漸下降,促進慢性心力衰竭的發(fā)展,臨床研究表明：住院和穩(wěn)定期慢性心力衰竭患者5 個月全因死亡率分別為11%和5%,5 個月內(nèi)再住院率分別為32%和27%,2015 年中國心血管病報告顯示,中國慢性心力衰竭的發(fā)病率為0.85%,慢性心力衰竭成為一個重要的公共衛(wèi)生問題［4］。因此對慢性心力衰竭的三級預(yù)防尤為重要。作為一項重要的三級預(yù)防內(nèi)容運動康復(fù)是其核心內(nèi)容,且心臟康復(fù)越來越受到重視。最近發(fā)表的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)進行1 年多的運動康復(fù)訓(xùn)練,慢性心力衰竭患者的死亡率趨于下降,患者的全因住院率均有所下降,生活質(zhì)量明顯提高。研究表明適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉是心血管疾病的重要預(yù)測因素,其中低體質(zhì)具有較強的預(yù)測作用。目前國內(nèi)對運動康復(fù)治療慢性心力衰竭的研究較少。導(dǎo)致慢性心力衰竭的發(fā)生有兩個關(guān)鍵過程,一是心肌死亡的發(fā)生,二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活引起的全身反應(yīng)。臨床研究表明心臟康復(fù)運動可通過調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素醛固酮系統(tǒng)的活性,抑制炎癥因子的過度表達來改善血管內(nèi)皮功能,通過改善骨骼肌和心肌的有氧代謝來降低冠心病患者外周血管阻力,提高運動性心肌缺血閾值,完全逆轉(zhuǎn)或減輕部分高血壓患者左室肥厚以改善血脂代謝,提高患者的運動耐力和心功能,提高患者的生活質(zhì)量,降低再入院率。有報道稱,長期高強度運動可導(dǎo)致高強度運動中的心臟增大,需監(jiān)督和指導(dǎo)［5］。因此在心臟康復(fù)運動治療中,應(yīng)注意運動風(fēng)險及預(yù)防。

綜上所述,對老年慢性心力衰竭合并腎功能不全患者來說,采取運動康復(fù)療法的效果較好,可以有效改善患者的腎功能,值得推廣。