■ 張世紅 史 森 楊小冉 琚文勝 朱麗艷

區(qū)域性全民健康信息化（以下簡稱“區(qū)域健康信息化”）建設是當前和今后一段時期信息化建設的重要任務，對于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、優(yōu)化資源配置、創(chuàng)新協(xié)同發(fā)展、便民惠民服務等日益發(fā)揮著重要的作用。但由于區(qū)域健康信息化涉及的醫(yī)療衛(wèi)生機構隸屬復雜、類型不同、業(yè)務和管理模式復雜多樣、區(qū)域內協(xié)同服務業(yè)務不清晰、利益相關人的復雜性等原因，區(qū)域健康信息化建設難度和復雜性加大。同時，由于區(qū)域健康信息化的經(jīng)濟效益特征不明顯，而社會效益特征明顯，會不同程度地導致醫(yī)療機構在區(qū)域健康信息化方面的投入和關注較低，不能有效地推動區(qū)域健康信息化發(fā)展和應用。而醫(yī)院是區(qū)域衛(wèi)生健康的網(wǎng)底，因此醫(yī)院信息化是區(qū)域健康信息化的基礎和關鍵，醫(yī)院在區(qū)域健康信息化方面的資金投入是否足夠有效、政府財政針對醫(yī)院信息化是否有足夠的補償、政府財政資金針對區(qū)域健康信息化投入的有效性將是保障區(qū)域健康信息化建設成敗的關鍵。

1 研究內容及方法

1.1 研究內容

本研究對區(qū)域健康信息化建設中醫(yī)療衛(wèi)生機構的資金投入機制進行研究，探討政府財政資金以獎勵形式進行投入，發(fā)揮財政資金的有效作用，達到促進區(qū)域醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通和整合共享利用的目標。

1.2 研究方法

基于文獻調研法、問卷調研、專家咨詢法對二、三級醫(yī)療機構區(qū)域有關信息化建設情況及資金投入情況、區(qū)域健康信息化建設影響因素及資金投入機制進行研究分析。

以調研問卷形式向北京地區(qū)二級及以上醫(yī)院、衛(wèi)生信息化專家發(fā)放問卷，同時通過問卷星廣泛發(fā)放問卷。醫(yī)院問卷收回情況：收回有效問卷131份，北京116份、外省15份，外省全部是三級醫(yī)院。北京三級醫(yī)院60所（占北京地區(qū)三級醫(yī)院的59.4%），二級醫(yī)院56所（占北京地區(qū)二級醫(yī)院的34.6%）。專家問卷收回情況：收回專家有效問卷95份，其中有70名為醫(yī)院信息化專家，占73.7%，有1名兼懂衛(wèi)生財務；有24名為衛(wèi)生健康委的信息化專家，占25.3%，其中有4名兼懂衛(wèi)生財務；其他領域專家1名，專家中副高及以上職稱占68%，10年及以上工作經(jīng)驗占86%。

2 結果

2.1 區(qū)域健康信息化建設情況

2.1.1 向上級報送數(shù)據(jù)及信息化支撐情況。向上級或者屬地管理部門報送的統(tǒng)計類數(shù)據(jù)、業(yè)務監(jiān)管類數(shù)據(jù)、行政管理類數(shù)據(jù)、患者病歷數(shù)據(jù)4類數(shù)據(jù)報送情況及信息化支撐情況見表1。表1顯示，統(tǒng)計類數(shù)據(jù)報送完成情況最好，最差的是行政管理類數(shù)據(jù)，三級醫(yī)院比二級醫(yī)院完成程度要高，不同類別數(shù)據(jù)和不同級別醫(yī)院差異較大，同時通過系統(tǒng)對接完成數(shù)據(jù)報送的自動化程度不高。

2.1.2 機構間信息共享調閱。向其他醫(yī)院提供門診記錄、住院首頁、檢查記錄、檢驗記錄、用藥信息、出院小結等信息的共享調閱情況見表2。由表2可見，向其他醫(yī)院提供信息共享調閱在不同程度實現(xiàn)，實現(xiàn)率較低，需要提升。

2.1.3 區(qū)域信息系統(tǒng)建設及應用情況。遠程會診診斷、遠程影像、遠程病理、雙向轉診系統(tǒng)、醫(yī)聯(lián)體平臺等區(qū)域信息系統(tǒng)建設情況見表3。由表3可見，醫(yī)院區(qū)域信息系統(tǒng)初步開始建設，但是建設率不高。同時，調研表明已經(jīng)建立了區(qū)域信息系統(tǒng)機構開展業(yè)務量不高，遠程會診年業(yè)務量在1000例以上的為13.8%，雙向轉診年業(yè)務量在1000例以上的占17%。

2.2 醫(yī)院信息化資金投入

2015-2017年，醫(yī)院信息化投入、區(qū)域健康信息化投入以及醫(yī)院自籌資金占醫(yī)院收入比見表4。由表4可見，醫(yī)院信息化資金投入呈增長趨勢，但是資金投入水平不高，區(qū)域健康信息化資金投入很低，三級醫(yī)院和二級醫(yī)院差別較大。

2.3 區(qū)域健康信息化影響因素

根據(jù)專家對區(qū)域健康信息化影響因素排序后，計算各影響因素的綜合排名值，綜合排名值=∑if(i)，i為排名名次值，f(i)=排為i名次的數(shù)量/總數(shù)。排名值越小排名越靠前，影響越重要。其中綜合排名值由小到大依次為政策機制（1.40）、資金投入（2.42）、業(yè)務服務和管理（2.86）、人才隊伍（3.73）、技術問題（4.59），資金投入排在第二重要的位置。在資金投入影響因素中，資金投入水平和資金投入約束激勵機制是影響因素的主要方面。

2.4 區(qū)域健康信息化資金投入機制

2.4.1 區(qū)域健康信息化資金來源建議。專家關于區(qū)域健康信息化資金來源建議見表5，由表5可見，區(qū)域健康信息化資金來源中，政府財政資金投入專家認可比率最高。

2.4.2 政府資金投入形式建議。專家關于政府財政資金投入到區(qū)域健康信息化建設的投入形式建議見表6。政府財政資金前期投入，即在建設之前投入到醫(yī)院，由醫(yī)院進行信息化建設和改造，醫(yī)院建設完成后，政府考核醫(yī)院建設情況；政府財政資金以獎勵形式投入，即前期由醫(yī)院自行進行信息化建設和改造，醫(yī)院建設完成后，政府考核醫(yī)院建設情況，根據(jù)完成情況以獎勵形式補助給醫(yī)院；財政性資金組合投入，即前期投入醫(yī)院小部分財政性資金作為啟動經(jīng)費,后期政府考核醫(yī)院建設情況，根據(jù)完成情況以獎勵形式補助給醫(yī)院。由表6可見，衛(wèi)生管理信息化專家更傾向于財政性資金組合投入。在去除多選，僅選擇單一投入形式占比，結果顯示，政府財政資金以獎勵形式投入和財政資金組合投入（含獎勵形式投入）占比總和大于政府財政資金前期投入，說明更多的專家支持財政獎勵性投入形式。

3 討論

3.1 區(qū)域健康信息化有待進一步加強推進

醫(yī)院在區(qū)域健康信息化方面建設雖然取得一定成效，但仍然有許多不足，已經(jīng)完成的任務，自動化程度不高；已經(jīng)建設的系統(tǒng)，應用率不高；區(qū)域信息共享調閱實現(xiàn)率低等，亟需各方共同努力加強推進，以便更好地為醫(yī)療衛(wèi)生服務，為居民健康服務。

醫(yī)院是區(qū)域基本和重要的組成部分，醫(yī)院在信息化以及區(qū)域健康信息化方面的成效，直接影響整體區(qū)域健康信息化建設的成效。因此，推動區(qū)域健康信息化建設，需要激勵醫(yī)院，發(fā)揮其在區(qū)域健康信息化建設方面的作用。

3.2 區(qū)域健康信息化建設首要關注政策機制和資金投入

針對影響區(qū)域健康信息化建設的5個影響因素(政策機制、業(yè)務服務和管理、資金投入、技術問題、人才隊伍)排序的調研結果表明，政策機制和資金投入是排前兩位的主要影響因素，而技術問題是排序最靠后的影響因素。因此區(qū)域全民健康信息化建設首要關注政策機制和資金投入，在政策機制上是否給區(qū)域健康信息化創(chuàng)造條件支持，資金投入上是否充足有效。在資金投入方面，首先關注資金投入水平，其次應注重資金投入激勵約束機制。

3.3 政府財政資金應加大對醫(yī)院區(qū)域健康信息化資金投入

區(qū)域健康信息化內容包括向管理部門的信息上報及醫(yī)療機構之間的健康信息共享、區(qū)域信息系統(tǒng)建設等方面。區(qū)域健康信息化獲益方主要是管理者和居民，醫(yī)院獲益不明顯，因此區(qū)域健康信息化對醫(yī)院來說并不是剛性需求，往往得不到醫(yī)院重視。目前在醫(yī)院信息化整體資金投入不足的情況下，投入到區(qū)域健康信息化的資金更是不足，導致很難在區(qū)域整體上提升區(qū)域健康信息化水平和應用效果。而資金投入是影響區(qū)域健康信息化建設非常重要的影響因素之一，因此，醫(yī)院在區(qū)域健康信息化建設方面更需要政府財政資金的大力支持。

表2 向其他醫(yī)院提供信息共享調閱情況

表3 區(qū)域信息系統(tǒng)建設情況

表4 醫(yī)院信息化資金投入情況

表5 區(qū)域健康信息化資金來源建議情況（%）

表6 政府財政資金投入形式建議

3.4 政府資金投入以獎勵形式投入具有可行性

3.4.1 專家調研結果支持政府資金獎勵形式投入。雖然醫(yī)院調研結果顯示，醫(yī)院更傾向于政府財政資金前期先投入到醫(yī)院，而不是獎勵形式，但是衛(wèi)生信息化專家更傾向于以獎勵形式投入，特別是衛(wèi)生健康委的衛(wèi)生管理信息化專家，選擇政府資金獎勵形式投入和資金組合投入加起來達到75%，遠遠超過選擇前期投入到醫(yī)院（16.7%），政府資金以獎勵形式投入得到衛(wèi)生信息化專家的支持和認可。以政府資金獎勵形式投入到醫(yī)院，根據(jù)醫(yī)院完成任務和績效考核情況，在醫(yī)院完成任務后以獎勵形式補助給醫(yī)院，更能夠促進資金的有效使用，提高財政資金的績效。

3.4.2 政府資金獎勵形式投入具有實證支持。美國聯(lián)邦政府2010年采用了一項電子病歷（electronic health records，EHR）使用的激勵計劃，提供270億美元的激勵資金用于支持全國范圍內的EHR的采納和使用，目標不僅僅是EHR的采用，而是有意義使用（meaningful use，MU），目標是提高保健質量[1]。MU(有意義使用)是指采用有意義方式（例如電子處方）應用經(jīng)過認證的EHR技術，保證EHR技術為健康信息的電子交換提供支持，以提高衛(wèi)生保健質量，并且應用經(jīng)過認證的EHR技術的服務提供者必須向美國健康和人類服務部上傳保健質量信息及其他的信息。美國醫(yī)療保健和醫(yī)療補助服務中心（centers for medicare &medicaid services，CMS）對于采納、實施以及升級經(jīng)過認證的HER技術合格的醫(yī)生及合格的醫(yī)院給予獎勵[2]。電子病歷激勵計劃的實施取得實效，2015年，98%的合格醫(yī)院及急診醫(yī)院成功地達到了電子病歷有效使用的目標[3]，機構之間衛(wèi)生信息共享交換或者互操作有較大提升[4]。

近年來，北京市對公共衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生服務、醫(yī)改等多項區(qū)域健康工作的政府投入實行組合投入方式，即：年初按照設定的任務和工作量安排預算資金進行分類保障。在年度結束后，按照設定指標進行考核并根據(jù)考核結果給予獎勵性補助。信息化工作對于區(qū)域衛(wèi)生健康工作成效的貢獻程度的考核，作為考核指標并設定一定分值融入到上述工作中，通過獎勵補助方式以激勵機構重視和提升信息化管理水平。

3.4.3 政府資金獎勵形式投入在提升財政績效方面更具優(yōu)勢。區(qū)域健康信息化由于其復雜性更應該注重政府財政資金投入績效。獎勵形式投入是根據(jù)是否完成預期任務目標來決定是否給予資金支持，與前期投入相比，獎勵形式后投入產(chǎn)出的結果和效果更具有可控性，可以有效避免由于醫(yī)療機構不重視管理和產(chǎn)出而導致資金浪費和效果不明顯的情況發(fā)生，進而提高財政的投資績效。