■ 王 崢 徐夢云

老年人口比重不斷增大，老年人對醫(yī)療服務(wù)的需求也在不斷增加。然而，隨著老年人子女?dāng)?shù)量的減少和年輕人工作壓力的增加，家人陪同老年人就醫(yī)的困難也不斷增大。同時(shí)，老年患者也正在逐步追求生活和就醫(yī)過程中的獨(dú)立與自立。營造適合老年患者獨(dú)立就醫(yī)的環(huán)境，或?qū)⒊蔀榻窈筢t(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的重要一環(huán)。相對于住院服務(wù)，老年人對門診服務(wù)的利用更加頻繁，在門診環(huán)境中實(shí)現(xiàn)獨(dú)立就醫(yī)的可能性也更大。因此，從門診著手研究老年人的就醫(yī)困境具有更大的現(xiàn)實(shí)意義。2018年底，南昌市65歲以上的老年人數(shù)量為59.34萬人，占南昌市總?cè)丝诒戎氐?0.7%[1]，南昌市老年人口占全市人口的比重與全國水平相似，同樣呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。南昌市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度、人均收入水平等也在全國各省會(huì)城市中居中，以南昌市老年人作為研究對象具有一定的科學(xué)性和代表性。課題組在2018年11月至2019年7月之間，利用每周一次的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)踐機(jī)會(huì)，運(yùn)用參與式觀察法對南昌市3所醫(yī)院的門診環(huán)境進(jìn)行了描述和整理，以門診就醫(yī)的老年人（≥60歲）和門診工作的醫(yī)護(hù)人員（含志愿者和醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者）為對象進(jìn)行了訪談。

1 醫(yī)院門診就醫(yī)環(huán)境

1.1 醫(yī)療資源情況

相對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)院集中了南昌市的絕大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生資源。本文所選取的3個(gè)觀察對象醫(yī)療資源相對集中，門診量較大，老年患者數(shù)量也較多。F醫(yī)院是我國首批三級(jí)甲等醫(yī)院之一，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健于一體的省直綜合性醫(yī)院，全院共設(shè)置2900張床位、46個(gè)臨床和醫(yī)技科室。R醫(yī)院是南昌地區(qū)第一所西醫(yī)醫(yī)院，也是江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)直屬規(guī)模最大的三甲綜合性醫(yī)院，在職職工2342人，全院共設(shè)置2000張床位、臨床和醫(yī)技科室共57個(gè)。Z醫(yī)院是以腫瘤診治、整形修復(fù)為專科特色、兼顧綜合疾病診治的三級(jí)甲等?？漆t(yī)院，在職職工1607人，全院共設(shè)置床位1650張，臨床科室22個(gè)。

1.2 醫(yī)院門診環(huán)境現(xiàn)狀

F醫(yī)院的門診大廳被劃分為7個(gè)區(qū)域，分別為門診服務(wù)中心、便民門診和預(yù)檢分診臺(tái)、人工掛號(hào)和繳費(fèi)區(qū)、自助服務(wù)區(qū)、取藥等候區(qū)、休息區(qū)、公安執(zhí)勤室。大部分導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)被粘貼在地面上，少部分文字量較多的導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)被貼在墻上，箭頭配合文字的標(biāo)識(shí)較多，用來指示位置。門診大廳同時(shí)還會(huì)播放導(dǎo)醫(yī)用的語音提示，音量較小。F醫(yī)院的門診大廳設(shè)置了4處休息區(qū)，共有座椅178個(gè)，課題組觀察到有40%左右的等候患者沒有座位休息。F醫(yī)院的門診大廳共有7條通道通往其他13個(gè)樓層的診區(qū)，4部分層?？康闹碧萸暗群蜿?duì)列冗長，3處步行樓梯的樓道也相當(dāng)擁擠。F醫(yī)院門診大廳開設(shè)了2個(gè)普通窗口、1個(gè)優(yōu)先窗口、1個(gè)退費(fèi)窗口和11個(gè)取藥窗口。課題組發(fā)現(xiàn)，普通窗口前的等候患者很多，但優(yōu)先窗口和退費(fèi)窗口多數(shù)時(shí)間會(huì)被閑置。F醫(yī)院在門診大廳的不同位置共設(shè)置了51臺(tái)自助服務(wù)一體機(jī)和9臺(tái)自助報(bào)告打印機(jī)，配備1位醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者進(jìn)行自助服務(wù)。因患者人數(shù)過多，該醫(yī)護(hù)人員常常忙得焦頭爛額，表現(xiàn)出些許不耐煩。便民門診和預(yù)檢分診臺(tái)配有3位醫(yī)護(hù)人員為患者及其家屬提供咨詢和導(dǎo)診服務(wù)，但因門診患者眾多，他們的工作強(qiáng)度巨大。

R醫(yī)院的門診大廳被劃分為6個(gè)區(qū)域，分別是門診服務(wù)中心、導(dǎo)診臺(tái)、人工掛號(hào)收費(fèi)區(qū)、自助辦卡掛號(hào)繳費(fèi)區(qū)、取藥等候區(qū)和休息區(qū)。R醫(yī)院的地面導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)磨損嚴(yán)重、難以看清箭頭指示方向，并且設(shè)計(jì)擁擠混亂，字體和顏色無序可尋。少數(shù)墻面導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)的字體較小，部分標(biāo)識(shí)內(nèi)容和地面有重復(fù)。門診大廳設(shè)有語音提示，但音量較小。R醫(yī)院只在門診大廳的取藥等候區(qū)設(shè)置了36個(gè)休息座椅，課題組觀察發(fā)現(xiàn)30%的等候患者無座休息。R醫(yī)院的門診大廳有3部直梯和3處步行樓梯通往其他9個(gè)樓層的診區(qū)，直梯門口等候患者眾多，十分擁擠。R醫(yī)院的門診大廳共有12個(gè)普通窗口、1個(gè)優(yōu)先窗口和8個(gè)取藥窗口，普通窗口隊(duì)列冗長，優(yōu)先窗口的利用人數(shù)較少。R醫(yī)院在門診大廳設(shè)置了10臺(tái)自助服務(wù)一體機(jī)和2臺(tái)自助報(bào)告打印機(jī)，并配有3位志愿者為患者答疑解惑。課題組在觀察過程中偶爾會(huì)遇到一體機(jī)因維修而暫停服務(wù)的情況，這增加了自助服務(wù)機(jī)的單機(jī)負(fù)荷，延長了患者的等候時(shí)間。此外，導(dǎo)診臺(tái)和門診服務(wù)中心共配有5位醫(yī)護(hù)人員為患者提供咨詢服務(wù)。但因患者人數(shù)過多，醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度很大，偶爾會(huì)對患者的提問表現(xiàn)出不耐煩的態(tài)度。

Z醫(yī)院的門診大廳被劃分為5個(gè)區(qū)域，分別是門診服務(wù)中心、人工掛號(hào)繳費(fèi)區(qū)、自助服務(wù)區(qū)、取藥等候區(qū)和休息區(qū)。地面導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)共有29處，只有一半標(biāo)識(shí)有導(dǎo)醫(yī)指示功能，剩下一半標(biāo)識(shí)指示功能不明確。Z醫(yī)院的墻面導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)數(shù)量很少，張貼位置較隱秘。Z醫(yī)院沒有導(dǎo)醫(yī)用的語音提示，忽略了有視力障礙患者的需求。門診大廳設(shè)置了3處休息區(qū)，共有51個(gè)普通座椅和8個(gè)按摩座椅。Z醫(yī)院的門診大廳有4部直梯、1部扶梯和1處樓梯通往其他15個(gè)樓層的診區(qū)，扶梯發(fā)揮了巨大作用，緩解了直梯和步行樓梯的壓力。Z醫(yī)院門診大廳有7個(gè)普通掛號(hào)繳費(fèi)窗口、1個(gè)特殊優(yōu)先窗口和3個(gè)取藥窗口。與F、R醫(yī)院一樣，Z醫(yī)院的普通服務(wù)窗口排隊(duì)人數(shù)很多，優(yōu)先窗口的利用率不高。Z醫(yī)院的門診大廳設(shè)有7臺(tái)自助服務(wù)一體機(jī)和1臺(tái)自助報(bào)告打印機(jī)，配有1位保安人員為患者提供咨詢服務(wù)。導(dǎo)診臺(tái)和門診服務(wù)中心也配置了4名醫(yī)護(hù)人員，為患者提供咨詢服務(wù)。由于Z醫(yī)院是?？漆t(yī)院，門診大廳的患者總量不多，工作人員在面對患者的疑問時(shí)都比較有耐心，能夠及時(shí)為患者解答疑惑。

1.3 醫(yī)院門診環(huán)境比較

表1顯示了3所醫(yī)院門診大廳的移動(dòng)和休息環(huán)境情況。3所醫(yī)院基本都將導(dǎo)診、人工、自助和休息進(jìn)行了區(qū)域劃分，這有利于患者根據(jù)各自需要和偏好選擇服務(wù)類型。3所醫(yī)院均設(shè)有地面和墻面導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)，為患者指示方向。但是據(jù)課題組觀察發(fā)現(xiàn)，有些標(biāo)識(shí)的指示功能并不明顯，部分標(biāo)識(shí)破損嚴(yán)重，很難看清指示內(nèi)容。3所醫(yī)院都根據(jù)各自的門診患者數(shù)量和門診大廳結(jié)構(gòu)設(shè)置了休息座椅。但觀察結(jié)果顯示，目前的休息座椅數(shù)量仍不能充分滿足患者的需要。3所醫(yī)院的直梯都被設(shè)置為分層?？浚@提高了電梯的運(yùn)載效率，但也導(dǎo)致很多患者由于乘錯(cuò)電梯而往返多次。Z醫(yī)院的扶梯設(shè)置有效地緩解了移動(dòng)人流量大的問題，但扶梯的設(shè)置對大廳面積和結(jié)構(gòu)都有較高的要求。

表2顯示了3所醫(yī)院門診大廳的服務(wù)情況。3所醫(yī)院保留了優(yōu)先窗口，主要服務(wù)于70歲以上患者、孕婦、離休干部等。當(dāng)普通窗口隊(duì)列冗長時(shí)，優(yōu)先窗口并沒有分擔(dān)普通窗口的掛號(hào)和繳費(fèi)工作。3所醫(yī)院都已開始用自助服務(wù)設(shè)備代替人工窗口，但目前人工窗口的患者人數(shù)還比較多，自助服務(wù)區(qū)的患者也需要人工幫助和指導(dǎo)。3所醫(yī)院都對取藥窗口進(jìn)行了分類，這有利于提高窗口效率，但是由于就診患者眾多，窗口前仍然經(jīng)常排著長隊(duì)。3所醫(yī)院都在門診大廳設(shè)置了若干導(dǎo)診人員，但導(dǎo)診人員呈現(xiàn)出了身份差異。F醫(yī)院的導(dǎo)診人員全部為醫(yī)護(hù)人員，R醫(yī)院開始嘗試引入志愿者服務(wù)，Z醫(yī)院的1名保安承擔(dān)了自助服務(wù)區(qū)的導(dǎo)診工作。

2 老年患者門診就醫(yī)困境

2.1 未能發(fā)揮導(dǎo)醫(yī)作用的標(biāo)識(shí)和提示語

課題組在訪談過程中發(fā)現(xiàn)，老年患者傾向于求助導(dǎo)診臺(tái)或門診服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員，普遍沒有養(yǎng)成利用導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)的習(xí)慣，主要基于以下幾種原因。首先，門診大廳的導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)大部分粘貼在地面上，由于門診大廳人多擁擠，老年患者很難注意。其次，門診大廳的地面導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)磨損嚴(yán)重，字體模糊不清。再次，很多導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)指示功能不明確，有的同一個(gè)標(biāo)識(shí)里有多個(gè)指示箭頭，很難看懂，這也導(dǎo)致老人往返多次，浪費(fèi)時(shí)間。此外，老年患者還表示，門診大廳的語音提示音量太小，常常有人會(huì)因?yàn)闆]聽到提示信息而錯(cuò)過號(hào)碼而重新排隊(duì)。

2.2 老年患者在門診就醫(yī)時(shí)的移動(dòng)困難

3所醫(yī)院的受訪老年患者普遍表示，從掛號(hào)、就診到劃價(jià)、檢查、取藥，需要在各個(gè)樓層間往返多次，困難重重。首先，直梯的等候和乘坐時(shí)間過長，效率低下。老年患者有時(shí)候還因?yàn)殡娞莘謱油？慷藉e(cuò)樓層，浪費(fèi)大量的時(shí)間，導(dǎo)致了身體和精神的雙重疲勞。其次，扶梯存在安全隱患。老年患者認(rèn)為，扶梯的速度較快，有視力和肢體障礙的時(shí)候很難利用扶梯移動(dòng)，存在著跌倒和眩暈風(fēng)險(xiǎn)。此外，老年患者還表示，就醫(yī)候診時(shí)很難得到良好的休息。休息座椅的數(shù)量不充足、休息區(qū)和就診等候區(qū)的位置不統(tǒng)一、部分候診區(qū)的叫號(hào)系統(tǒng)失效、仍需人工排隊(duì)，這些都給就醫(yī)等候造成了極大的不便。

表1 3所醫(yī)院門診大廳移動(dòng)和休息環(huán)境情況

表2 3所醫(yī)院門診大廳服務(wù)情況

2.3 老年患者在門診就醫(yī)時(shí)的“人工智能”障礙

自助設(shè)備的引入為老年患者增加了許多障礙。部分醫(yī)院的人工掛號(hào)、繳費(fèi)窗口服務(wù)被取消，掛號(hào)和繳費(fèi)都需要在微信公眾號(hào)或自助服務(wù)機(jī)上進(jìn)行。一部分高齡老年患者表示，因?yàn)椴粫?huì)使用智能手機(jī)，難以實(shí)現(xiàn)自助掛號(hào)和繳費(fèi)。另一部分來自農(nóng)村的老年患者告訴課題組，他們在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院上沒有見過自助服務(wù)機(jī)，文化水平也比較低，不敢輕易嘗試操作自助機(jī)。老年患者還反映，自助服務(wù)區(qū)的醫(yī)護(hù)人員人數(shù)較少，求助和咨詢時(shí)，回答過于簡單，不能完全解除他們的操作擔(dān)憂。除此之外，老年患者在繳費(fèi)過程中也經(jīng)常遇到障礙。很多醫(yī)院的自助設(shè)備要求患者使用線上支付，習(xí)慣了現(xiàn)金支付的老年患者只能去人工窗口排隊(duì)等候，這不僅浪費(fèi)時(shí)間，還給老年人身體帶來負(fù)擔(dān)。

2.4 老年患者與醫(yī)護(hù)人員之間的溝通存在障礙

醫(yī)患之間存在著嚴(yán)重的信息不對稱，這一點(diǎn)在老年患者身上體現(xiàn)得尤為明顯。很多老年患者在訪談中表示，他們的文化水平不高、醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，和醫(yī)生溝通存在障礙。老年患者往往希望通過醫(yī)生多了解一些有關(guān)病情、治療方案、醫(yī)療花銷等信息，但超負(fù)荷的工作導(dǎo)致醫(yī)生無暇回答他們的提問，老年患者充分了解病情和心理疏導(dǎo)的需求很難得到滿足[2-3]。老年患者還提到，他們不懂醫(yī)囑和診斷書上的術(shù)語，需要去幾樓做哪些檢查并不清楚，經(jīng)常需要抓住醫(yī)護(hù)人員反復(fù)詢問。老年患者對醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成和醫(yī)保知識(shí)也并不了解，取藥回家之后也往往忘記怎么吃，這使得高齡老人對于獨(dú)立就醫(yī)充滿了無限恐懼和擔(dān)憂。

3 門診就醫(yī)環(huán)境的適老化改革建議

3.1 選擇老年人適用的導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)和語音提示

導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)和語音提示的適老化改造過程中需要更多的人性化思考和努力。首先，要顧及老年人的視力缺陷，留意老年人的視線盲區(qū)，實(shí)現(xiàn)地面標(biāo)識(shí)和墻面標(biāo)識(shí)的互補(bǔ)，讓導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)能在第一時(shí)間引起老年人的注意。應(yīng)及時(shí)修復(fù)破損的導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)，以免誤導(dǎo)患者。其次，應(yīng)兼顧老年人的生理特點(diǎn)，合理設(shè)計(jì)導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)。導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)文字的大小要兼顧老年人的視力特征。可以根據(jù)標(biāo)識(shí)的重要程度及類別對字體和顏色進(jìn)行區(qū)別，還可以根據(jù)實(shí)用程度選擇圖形或文字[4]。再次，結(jié)合使用導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)和語音提示，幫助老年人克服聽力障礙或視力障礙。語音提示除了用來幫助導(dǎo)醫(yī)指路之外，還可以用于就診等候區(qū)來幫助老人等待叫號(hào)，但要適當(dāng)?shù)靥岣咭袅縼肀苊忾T診大廳由于人多嘈雜使得語音提示難以聽清的現(xiàn)象出現(xiàn)。

3.2 改良優(yōu)化門診的移動(dòng)和休息空間

門診空間的改良和優(yōu)化可以從以下3點(diǎn)進(jìn)行嘗試。第一，改良電梯設(shè)計(jì)，方便老年患者搭乘?？梢栽谥碧莞浇O(shè)置導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)和語音提示對老年患者進(jìn)行提醒，也可以安排志愿者來為老年患者提供服務(wù)；合理調(diào)整扶梯速度，避免速度較快給老人帶來的不便?？梢杂芍驹刚邽闊o人陪同的肢體障礙老年患者提供幫助，實(shí)現(xiàn)他們就診過程中的移動(dòng)。第二，嘗試增加各樓層的劃價(jià)窗口，避免患者在樓層間往返。各醫(yī)院可以嘗試在各樓層增設(shè)劃價(jià)窗口，有條件的醫(yī)院還可以用預(yù)存的方式嘗試診間支付業(yè)務(wù)，以減少窗口的排隊(duì)人數(shù)。第三，規(guī)劃就診座椅的數(shù)量和位置。統(tǒng)一休息區(qū)和就診等候區(qū)，有效地利用語音叫號(hào)系統(tǒng)，減少老年患者候診時(shí)的站立時(shí)間，緩解老年患者等待時(shí)的焦慮情緒。

3.3 逐步提升老年人的自助設(shè)備使用能力

一方面，醫(yī)院需要考慮到不同群體的需求，保留適當(dāng)數(shù)量的人工窗口為老年患者提供掛號(hào)和繳費(fèi)服務(wù)。另一方面，在推廣自助設(shè)備時(shí)，要兼顧老年人的特征對設(shè)備界面和功能進(jìn)行優(yōu)化。首先，自助設(shè)備的界面應(yīng)該簡潔、易懂、字號(hào)適中，方便老年人識(shí)別和操作[5]。其次，自助設(shè)備應(yīng)該有效地將視覺和聽覺效果相結(jié)合，以語音提示輔助手動(dòng)操作，方便有視覺障礙的老年人使用。再次，應(yīng)尊重老年人利用現(xiàn)金結(jié)算的偏好，完善自助設(shè)備的現(xiàn)金支付功能。同時(shí)，應(yīng)在自助設(shè)備旁增加醫(yī)護(hù)人員或志愿者，以老年患者為對象進(jìn)行設(shè)備功能和操作方法的充分講解和演示，幫助他們熟悉使用流程。

3.4 幫助老年人養(yǎng)成良好的就診習(xí)慣

在嘗試以上改進(jìn)工作的基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員和志愿者等要在就診過程中對老年人進(jìn)行習(xí)慣養(yǎng)成。例如，導(dǎo)醫(yī)人員可以利用卡片、便簽等道具為老人介紹就診流程，讓老年人了解院內(nèi)窗口和診區(qū)的分布情況，消除老年人在空間和地點(diǎn)方面的困擾[6]。醫(yī)生在診療時(shí)也應(yīng)兼顧老年人文化水平不高、醫(yī)學(xué)知識(shí)有限、視力聽力下降等特征，及時(shí)回答老人的疑問，減少老年患者的恐懼感，增加老年患者對醫(yī)護(hù)人員的信任[7]。門診服務(wù)中心的工作人員應(yīng)將老年患者作為重點(diǎn)服務(wù)對象，用簡潔易懂的語言引導(dǎo)老人完成就診流程，為老人解釋檢查結(jié)果和醫(yī)囑，幫助老人理解醫(yī)藥費(fèi)用構(gòu)成和醫(yī)保知識(shí)[8]。取藥窗口可以嘗試更人性化的改進(jìn)措施，在老人的藥品上進(jìn)行書寫和記錄，以確保老年人能夠掌握藥物的用法和用量。這一系列的工作將對老年患者今后的獨(dú)立就醫(yī)起到鼓勵(lì)和支持作用。