柏曉玲，楊曾楨，梁青龍，樓 婷，逄 錦

（貴州省人民醫(yī)院，貴州550002）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療冠心病的重要手段，2017 年我國(guó)PCI 術(shù) 病 人 達(dá)753 142 例[1?2]。PCI 作 為 臨 床 常 見 的微創(chuàng)技術(shù)，在改善病人臨床癥狀的同時(shí)也會(huì)給病人生理、心理帶來較大影響。研究表明，54%的病人在術(shù)前存在明顯的焦慮情緒，焦慮會(huì)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起心率加快、血壓升高甚至心律失常[3?4]。術(shù)前訪視是圍術(shù)期護(hù)理的首要環(huán)節(jié)，能有效減輕病人負(fù)性情緒，提高病人對(duì)手術(shù)的知曉程度，保證手術(shù)的順利進(jìn)行[5?6]。2008 年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》中明確要求，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)圍術(shù)期病人要進(jìn)行規(guī)范的術(shù)前訪視[7]。但目前介入手術(shù)術(shù)前訪視執(zhí)行情況不容樂觀[8]，術(shù)前訪視內(nèi)容籠統(tǒng)，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的訪視內(nèi)容和流程，可能存在病人準(zhǔn)備不充分、術(shù)前評(píng)估不到位、宣教不詳細(xì)等隱患，影響手術(shù)進(jìn)程。因此，本研究旨在構(gòu)建PCI病人術(shù)前訪視內(nèi)容，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供理論依據(jù)，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理行為，保證訪視工作的高效落實(shí)。

1 研究方法

1.1 證據(jù)總結(jié)

1.1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索美國(guó)指南網(wǎng)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)、國(guó)際手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站、中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)、PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書館、中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)的指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐及原始研究，輔以手工檢索。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2017 年12 月31 日。檢索策略采用主題詞、自由詞結(jié)合的方式，通過布爾邏輯運(yùn)算符“或”(OR)、“并”(AND)及截詞符進(jìn)行檢索，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞為“percutaneous coronary intervention/PCI/percutaneous transluminal coronary angioplasty/PTCA/revascularization/cardiac catheterization/transluminal coronary balloon dilation/coronary intervention/balloon angioplasty”“preoperative care/preoperative procedure/home visit/preoperative interview/preoperative visit/preoperative education/patient education/preoperative teaching”；中文檢索詞為“術(shù)前訪視”“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)/冠狀動(dòng)脈介入治療/經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)/心臟介入/血運(yùn)重建”。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為冠狀動(dòng)脈介入治療病人；②有明確的術(shù)前訪視相關(guān)內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PCI 術(shù)后健康教育及其他護(hù)理干預(yù)；②重復(fù)發(fā)表的研究；③會(huì)議摘要；④僅有標(biāo)題或摘要，無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.1.3 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)約翰霍普金斯證據(jù)級(jí)別與質(zhì)量評(píng)定工具[9]對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。另外，對(duì)于證據(jù)總結(jié)和推薦實(shí)踐的評(píng)價(jià)追溯證據(jù)所依據(jù)的文獻(xiàn)，按照原始文獻(xiàn)的類型完成評(píng)價(jià)。

1.1.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 由2 名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的研究員按照上述標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程。如遇分歧，則兩人商討或?qū)で蟮谌讲脹Q，達(dá)成共識(shí)后最終決定納入或排除。

1.2 專家咨詢

1.2.1 成立研究小組 研究小組由護(hù)理管理者、臨床護(hù)理人員及研究生共6 人組成。其中高級(jí)職稱2 人，中級(jí)職稱3 人，初級(jí)職稱1 人。研究小組負(fù)責(zé)初步確定PCI 術(shù)前訪視內(nèi)容條目，形成專家咨詢問卷，遴選咨詢專家，并對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行整理和分析，形成下一輪咨詢問卷并最終確立PCI 術(shù)前訪視內(nèi)容。

1.2.2 形成咨詢問卷 基于前期研究和證據(jù)總結(jié)初步擬定PCI 術(shù)前訪視內(nèi)容，經(jīng)研究小組討論后形成第1 輪專家咨詢問卷。第1 輪專家咨詢問卷由卷首語、問卷正文、專家一般資料調(diào)查組成。①卷首語：介紹本研究的背景、目的和意義，告知填寫要求并對(duì)專家的支持與幫助表示感謝。②問卷正文包括一級(jí)條目3 項(xiàng)，即術(shù)前評(píng)估、術(shù)前宣教、術(shù)前指導(dǎo)；二級(jí)條目13 項(xiàng)、三級(jí)條目58 項(xiàng)，專家需要對(duì)各級(jí)條目的歸屬及重要性給出判定。重要程度的判定采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 分表示完全不重要，5 分表示非常重要，專家可在意見欄提出修改或增刪條目的意見和建議。③專家一般資料調(diào)查包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱等資料及專家對(duì)本研究領(lǐng)域的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.2.3 選擇咨詢專家 為保證咨詢結(jié)果的全面性和可推廣性，注重專家的地域代表性，本研究選擇東北（遼寧省、黑龍江?。?、華北（山西省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、北京市）、華東（上海市）、華中（湖南省、湖北省）、華南（廣西壯族自治區(qū)）、西南（四川省、重慶市、貴州?。?、西北（陜西省、新疆維吾爾自治區(qū)）共19 所三級(jí)甲等醫(yī)院中的專家23 人進(jìn)行咨詢。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：從事護(hù)理管理、心血管護(hù)理、介入護(hù)理及心血管醫(yī)學(xué)研究；具有10年以上心血管或介入診療工作經(jīng)驗(yàn)；中級(jí)及以上技術(shù)職稱；愿意參加本研究。

1.2.4 實(shí)施專家咨詢 2018 年12 月—2019 年1 月通過電子郵件、問卷星平臺(tái)及面對(duì)面發(fā)放的方式對(duì)遴選的專家進(jìn)行了兩輪咨詢。研究小組對(duì)專家意見進(jìn)行分析匯總，以滿足重要性賦值均數(shù)＞3.5 分、變異系數(shù)≤0.25 為 標(biāo) 準(zhǔn) 篩 選 條 目[10?11]，形 成 第2 輪 咨 詢 問 卷 后 再 次進(jìn)行專家咨詢，直至專家意見基本趨于一致，咨詢結(jié)束。專家積極系數(shù)用問卷有效回收率及提出意見的專家占比表示；專家權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)（Cr）來表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′s W)表示；專家意見集中程度用條目重要性賦值均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差來表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2013 和SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)29 篇，其中證據(jù)總結(jié)2 篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)1 篇，調(diào)查性研究2 篇，文獻(xiàn)綜述3 篇，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)11篇，類試驗(yàn)研究10 篇。根據(jù)美國(guó)霍普金斯證據(jù)級(jí)別與質(zhì)量評(píng)定工具得到A 級(jí)13 篇，B 級(jí)16 篇。

2.2 證據(jù)匯總結(jié)果（見表1）

表1 PCI 術(shù)前訪視證據(jù)匯總表

2.3 咨詢專家基本情況 共21 名專家完成2 輪咨詢，其中心血管臨床醫(yī)生3 名，護(hù)理專家18 名；專家年齡35～62（45.86±6.97）歲；工 作 年 限10～40（21.57±7.15）年；博士2 名，碩士3 名，本科16 名；正高級(jí)職稱8名，副高級(jí)職稱9 名，中級(jí)職稱4 名。

2.4 咨詢專家積極系數(shù)和權(quán)威程度 2 輪共發(fā)放問卷23 份，回收有效問卷分別為23 份和21 份，有效回收率分別為100.00%和91.30%。第1 輪咨詢有15 名專家提出了修改意見和建議，占65.22%。第2 輪咨詢有8 名專家提出了修改意見和建議，占38.10%。2 輪咨詢專家的判斷依據(jù)（Ca）分別為0.978，0.976，熟悉程度（Cs）分別為0.956，0.952，權(quán)威系數(shù)（Cr）分別為0.967，0.964。

2.5 咨詢專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度 第1 輪咨詢中重要性賦值均數(shù)為3.35～4.87（4.14±0.73）分；第2 輪為3.57～4.85（4.36±0.58）分。第1 輪咨詢中各條目的變異系數(shù)為0.06～0.29；第2輪為0.07～0.22。兩輪肯德爾和諧系數(shù)分別為0.31，0.24，顯著性檢驗(yàn)均P＜0.001。

2.6 專家咨詢結(jié)果 第1 輪咨詢根據(jù)條目篩選標(biāo)準(zhǔn)刪除三級(jí)條目婚姻狀況、職業(yè)、導(dǎo)管室室內(nèi)布局，經(jīng)小組討論后增加二級(jí)條目家庭社會(huì)支持情況，將適應(yīng)性訓(xùn)練調(diào)整為術(shù)中配合要點(diǎn)；增加三級(jí)條目8 項(xiàng)，包括家族病史、手術(shù)知情同意書簽署情況、認(rèn)知能力、其他用藥史、告知病人手術(shù)開始后不得隨意翻身、術(shù)中如需大小便請(qǐng)告知醫(yī)護(hù)人員、手術(shù)費(fèi)、告知病人手術(shù)期間有醫(yī)護(hù)人員陪伴；刪除術(shù)前臥位排便練習(xí)、術(shù)前軀體平移練習(xí)；合并手術(shù)醫(yī)生資歷與手術(shù)護(hù)士資歷，調(diào)整為介紹手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士情況，造影劑過敏史調(diào)整為過敏史，細(xì)化實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，分別調(diào)整為實(shí)驗(yàn)室檢查（術(shù)前3 項(xiàng)、血常規(guī)、凝血機(jī)制、腎功能、心肌酶、肌鈣蛋白、B 型尿鈉肽）、影像學(xué)檢查（胸片、冠狀動(dòng)脈CT 片），穿著開衫，不穿內(nèi)衣、內(nèi)褲、襪子調(diào)整為穿著開衫/病員服（不穿內(nèi)衣、內(nèi)褲、襪子），手術(shù)開始時(shí)間調(diào)整為手術(shù)大致開始時(shí)間，家屬支持情況調(diào)整為家屬支持程度，穿刺部位：橈動(dòng)脈/股動(dòng)脈調(diào)整為穿刺部位：橈動(dòng)脈/股動(dòng)脈/肱動(dòng)脈。第2 輪咨詢根據(jù)專家意見將二級(jí)條目心理狀況與家庭社會(huì)支持情況合并為心理社會(huì)狀況，三級(jí)條目進(jìn)食六分飽為宜調(diào)整為術(shù)前無須禁食。最終形成的PCI 病人術(shù)前訪視內(nèi)容包含一級(jí)條目3 項(xiàng)、二級(jí)條目13 項(xiàng)、三級(jí)條目58 項(xiàng)。見表2。

表2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療病人術(shù)前訪視內(nèi)容

（續(xù)表）

3 討論

3.1 建立經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療病人術(shù)前訪視內(nèi)容的意義 2018 年國(guó)家衛(wèi)健委等部門頒布的《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》[12]中明確指出，針對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)要制定完善的護(hù)理安全措施以保障病人安全。病人安全是護(hù)理工作的核心，術(shù)前訪視是提高手術(shù)安全的有力保障。但目前臨床上存在護(hù)士知識(shí)掌握不足、訪視內(nèi)容隨意、訪視形式單一等現(xiàn)象，直接影響術(shù)前訪視的質(zhì)量[13?14]。故本研究以循證方法學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合專家意見制訂的PCI 病人術(shù)前訪視內(nèi)容，涵蓋了病人生理和心理評(píng)估、術(shù)前知識(shí)的宣教和指導(dǎo)，可有效保證訪視工作的全面性，促使介入手術(shù)護(hù)理服務(wù)向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，為PCI 術(shù)前訪視的實(shí)施提供參考。

3.2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療病人術(shù)前訪視內(nèi)容的科學(xué)性 本研究通過系統(tǒng)檢索、文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)等步驟結(jié)合前期研究初擬了PCI 病人術(shù)前訪視內(nèi)容，充分考慮了病人的需求，相比單一的研究結(jié)果更真實(shí)、可靠。另外咨詢的專家來自全國(guó)14 個(gè)省市地區(qū)，包括了護(hù)理管理者、臨床一線的醫(yī)生和護(hù)理人員，專家學(xué)歷均為本科以上；副高級(jí)及以上職稱達(dá)80%以上，工作年限＞20 年者超過60%，能從理論知識(shí)和臨床實(shí)際方面對(duì)條目?jī)?nèi)容進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，保證了訪視內(nèi)容的臨床適用性。兩輪咨詢問卷的有效回收率及提出意見的專家占比足以體現(xiàn)專家的重視和支持，積極程度較高。兩輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)說明專家權(quán)威性高、意見的一致程度較高。因此，該內(nèi)容具有一定的權(quán)威性、可靠性。

3.3 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療病人術(shù)前訪視內(nèi)容的合理性 PCI 因手術(shù)路徑、麻醉方式等與外科手術(shù)存在較大差異，病人對(duì)PCI 手術(shù)了解甚少，術(shù)前焦慮情緒明顯高于PCI 術(shù)后，對(duì)手術(shù)情況充滿擔(dān)憂[15?16]。因此，此類病人的術(shù)前訪視具有?？铺厥庑?。同時(shí)，《PCI 病人管理實(shí)踐指南》[17]指出，病人術(shù)前準(zhǔn)備是PCI 圍術(shù)期護(hù)理的重要組成部分，除了必要的綜合評(píng)估，還需要向病人提供相關(guān)信息和支持。本研究構(gòu)建的術(shù)前訪視內(nèi)容包含術(shù)前評(píng)估、術(shù)前宣教和術(shù)前指導(dǎo)3 個(gè)維度，其結(jié)構(gòu)層次為護(hù)理人員實(shí)施術(shù)前訪視提供流程指引。術(shù)前評(píng)估包括病人基本資料、手術(shù)信息、身體狀況、心理社會(huì)狀況、藥物應(yīng)用情況、輔助檢查結(jié)果，以充分掌握病人情況，并細(xì)化了影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查的內(nèi)容，突出了PCI 術(shù)前訪視的?？菩浴Ｐg(shù)前宣教圍繞術(shù)前準(zhǔn)備、環(huán)境信息、手術(shù)過程、術(shù)中感知、手術(shù)費(fèi)用展開，與外科手術(shù)術(shù)前訪視[11]相比，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了“無須禁食”“穿著開衫/病員服”“手術(shù)大致開始時(shí)間”“手術(shù)臥位”等，可完善病人術(shù)前準(zhǔn)備度，進(jìn)一步提高病人對(duì)PCI 的認(rèn)知。術(shù)前指導(dǎo)分為術(shù)中配合要點(diǎn)和心理支持，其目的是為PCI 病人提供必要的方法指導(dǎo)。該部分根據(jù)專家意見刪除了“術(shù)前臥位排便練習(xí)”“術(shù)前軀體平移練習(xí)”，專家認(rèn)為該部分應(yīng)根據(jù)術(shù)式而定，且可由病房護(hù)士執(zhí)行。另外，增加了“告知病人手術(shù)開始后不得隨意翻身”“術(shù)中如需大小便請(qǐng)告知醫(yī)護(hù)人員”，以保障病人術(shù)中安全。

3.4 不足與展望 本研究證據(jù)總結(jié)過程中未對(duì)非英文文獻(xiàn)和灰色文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，故可能存在漏檢的風(fēng)險(xiǎn)，今后可在能力、資源充足的條件下完善相關(guān)內(nèi)容。另外，納入的研究以實(shí)驗(yàn)性研究居多，B 級(jí)質(zhì)量文獻(xiàn)占大部分，提示護(hù)理人員在開展原始研究時(shí)還需注意研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性。下一步研究將以此內(nèi)容制作PCI 術(shù)前訪視記錄單，以評(píng)價(jià)其在臨床應(yīng)用中的可行性和適宜性。

4 小結(jié)

本研究基于證據(jù)總結(jié)、專家咨詢構(gòu)建的PCI 術(shù)前訪視內(nèi)容具有較高的科學(xué)性和合理性，能體現(xiàn)PCI 的?？铺攸c(diǎn)，為導(dǎo)管室護(hù)士術(shù)前訪視的實(shí)施提供客觀借鑒，優(yōu)化訪視內(nèi)容，規(guī)范訪視流程，使病人以積極的心態(tài)迎接手術(shù)。