林國榮，梁迎潔

（武漢市精神衛(wèi)生中心，湖北430022）

長期住院的精神分裂癥病人住院期間出現(xiàn)不同程度的生活自理能力下降、生活懶散、儀表不整、行為退縮等一系列始動性功能缺乏的表現(xiàn)，嚴(yán)重影響病人的康復(fù)和回歸社會[1?2]。生活技能訓(xùn)練(life skills training，LST)是源于20 世紀(jì)70 年代末的西方發(fā)達(dá)國家，并逐漸發(fā)展起來的一項(xiàng)心理社會干預(yù)的行為?認(rèn)知模式[3]。研究證明，有效的生活技能訓(xùn)練有助于提高精神分裂癥病人日常生活活動能力，改善病人臨床結(jié)局[3?4]。目前開展的生活技能訓(xùn)練主要以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，進(jìn)行健康教育及指導(dǎo)，病人由于長期患病，認(rèn)知功能損害，加之常年服藥所致的副作用，反應(yīng)遲緩，注意力無法集中，從而導(dǎo)致干預(yù)效果無法長期保持。基于此，越來越多的研究開始尋找改良的生活技能訓(xùn)練方式，即將生活技能訓(xùn)練與其他干預(yù)措施相結(jié)合，旨在使病人康復(fù)效果達(dá)到最佳[5]。賦權(quán)增能的核心是通過提供資源、增進(jìn)知識、培養(yǎng)能力，使研究對象從被動的弱者轉(zhuǎn)變成主動的強(qiáng)者[6]。健康促進(jìn)中的賦權(quán)增能是指使人們獲得控制影響其生活和健康影響因素的能力的過程，己成為健康促進(jìn)領(lǐng)域公認(rèn)的核心策略[7]。有研究顯示，應(yīng)用賦權(quán)理論對老年失能病人康復(fù)訓(xùn)練具有顯著效果[8]，但在精神分裂癥護(hù)理康復(fù)領(lǐng)域還沒有相關(guān)研究。本研究嘗試將賦權(quán)增能理論引用到長期住院的精神分裂癥病人護(hù)理中，以病人為主導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員提供資源和幫助，由病人組成不同的生活技能訓(xùn)練小組，實(shí)現(xiàn)小組成員之間互助、自我管理，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用類實(shí)驗(yàn)研究，選取2018 年9 月—2018 年12 月某三級甲等精神專科醫(yī)院收治的89 例精神分裂癥病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5 版（DSM?5）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②自愿參與本次研究；③病程≥5 年；④常規(guī)應(yīng)用抗精神病藥物未發(fā)生變態(tài)反應(yīng)；⑤病人至少有1 名監(jiān)護(hù)人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，伴有癡呆，無法有效讀、寫、聽；②處于疾病急性發(fā)作期，病情不穩(wěn)定；③處于妊娠期、哺乳期；④存在嚴(yán)重藥物依賴；⑤參與本次研究前接受過與本次研究相關(guān)、相似臨床指導(dǎo)。按照病例對照配對方法，將某個綜合病區(qū)44 例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病人設(shè)為干預(yù)組，另一個病區(qū)抽取同年齡(相差12 個月內(nèi))、同性別、同等文化程度、同病程(相差12 個月內(nèi))、同種藥物(劑量均在有效范圍內(nèi))、病情嚴(yán)重程度相同的45 例精神分裂癥病人作為對照組。對照組1 例病人入組2 周后因家庭原因提前出院退出干預(yù)，最終納入44例。兩組病人入組前一般資料比較見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會同意（批號：KY2018.02.01），入組前病人簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 兩組病人根據(jù)病情均維持現(xiàn)有的藥物治療及常規(guī)護(hù)理。對照組予以每周1 次的集體生活技能宣教，并根據(jù)病人個體狀況對日常生活進(jìn)行管理。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行為期12 周的生活技能自我管理訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1 醫(yī)護(hù)自我管理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與職責(zé) 本團(tuán)隊(duì)由2名主治醫(yī)師、2 名主管護(hù)師、1 名護(hù)工組成。1 名主管護(hù)師任總組長，直接參與小組活動，制定小組目標(biāo)、活動計(jì)劃與流程，統(tǒng)籌安排各小組長工作；另1 名主管護(hù)師作為協(xié)調(diào)員，負(fù)責(zé)醫(yī)師、護(hù)士、病人、護(hù)工之間的協(xié)調(diào)與溝通，負(fù)責(zé)量表按時測評，且不知道兩組病人的具體干預(yù)方法；護(hù)工為副總組長，跟隨小組成員活動并監(jiān)督小組的各項(xiàng)活動；2 名主治醫(yī)生負(fù)責(zé)小組病人的病情觀察、藥物調(diào)整和其他指導(dǎo)。

1.2.2 病人自我管理小組的構(gòu)建與職責(zé) 以本研究各量表評分為參考依據(jù)，指定1 例功能較好的病人[日常生活活動能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）≥90 分、社會功能缺陷篩查量表(Social Disability Screening Schedule，SDSS)≤5 分、一般自我效能感量表（The General Self?efficacy Scale，GSS）≥30 分]為組長，下設(shè)5 個不同訓(xùn)練內(nèi)容的小組，包括洗漱組、洗澡洗衣組、整理內(nèi)務(wù)組、進(jìn)餐組、環(huán)境清潔組，每個小組選2 例病人為分管小組長，組員共44 人。組長職責(zé)為監(jiān)督各分管小組長完成各項(xiàng)培訓(xùn)工作，每周向總組長（主管護(hù)師）匯報小組成員的訓(xùn)練情況，討論改善措施，并推薦干預(yù)效果好的組員成為分管小組長；分管小組長負(fù)責(zé)監(jiān)督與協(xié)助組員進(jìn)行日常洗漱、進(jìn)餐、洗衣、整理個人內(nèi)務(wù)等訓(xùn)練，幫助組員完成訓(xùn)練任務(wù)，對未達(dá)標(biāo)的組員予以強(qiáng)化訓(xùn)練；每位組員除了配合訓(xùn)練外，還需監(jiān)督分管小組長、組長的日常工作。各分管小組長通過競爭上崗，由小組成員民主投票，采取末位淘汰制，如分管小組長推薦組員經(jīng)組長審核后由集體投票，票數(shù)超半數(shù)者競聘成功。

1.2.3 小組訓(xùn)練計(jì)劃安排 每周一到周五為小組活動日，每項(xiàng)活動持續(xù)大約45 min。小組干預(yù)共進(jìn)行12周，分為前期、中期和后期3 個階段。前期為初步準(zhǔn)備階段（1～2 周），著重關(guān)系建立與基本技能培訓(xùn)；中期為強(qiáng)化干預(yù)階段（3～10 周），重點(diǎn)為小組模式建立與居家模擬實(shí)訓(xùn)；后期為反饋階段（11～12 周），重點(diǎn)為效果評價與激勵反饋。具體內(nèi)容見表2。

表2 小組訓(xùn)練計(jì)劃

1.2.4 小組訓(xùn)練內(nèi)容與方法 ①日常生活能力：著重訓(xùn)練病人日常生活的主動性與規(guī)律性，讓病人自主安排衣、食、住、行。如按時起床，主動遵守秩序進(jìn)行正確的刷牙、洗臉等個人衛(wèi)生行為，洗漱后，自覺整齊擺放洗漱用品到指定位置，按照標(biāo)準(zhǔn)化要求完成床單位的整理工作。有序排隊(duì)進(jìn)餐，取餐后，以小組為單位在指定位置集體進(jìn)餐，相互監(jiān)督，遵守合理膳食原則。每周2 次定時洗澡、理發(fā)、修剪指（趾）甲，以正確的方法清洗、更換衣物。每周組員相互配合對所屬病房進(jìn)行徹底的清潔大掃除。②社交技能：每周組織1 次交流會，全員參加，每次45 min，針對病人訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的共性問題給予解釋、分析、指導(dǎo)，鼓勵病人參加討論，讓病人明白應(yīng)該努力解決哪些問題，同時針對個別病人的特殊情緒狀態(tài)，由分管醫(yī)生進(jìn)行個別心理治療。定期講解精神病的相關(guān)知識和人際關(guān)系培養(yǎng)；每周五下午召開工休座談會，讓病人述說1周的收獲和需求，鼓勵病人接納自我、肯定自我，找出自己的長處和優(yōu)點(diǎn)，并相互交流，聽取反饋意見，醫(yī)護(hù)人員參加，肯定病人在自我管理方面所取得的進(jìn)步，激發(fā)病人信心與主觀能動性。③團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)與合作精神：分管小組長向組長匯報各項(xiàng)訓(xùn)練效果及存在問題，組長提出解決方案，分管小組成員討論后，集體制定下一步的改進(jìn)方案；組長每周向總組長（主管護(hù)師）匯報上周組內(nèi)成員的訓(xùn)練效果及存在問題，依據(jù)問題總組長提出解決方案，小組討論后，集體制定下一步的改進(jìn)方案；總組長依據(jù)匯報結(jié)果，給予指導(dǎo)，同時強(qiáng)化激勵機(jī)制，對于可計(jì)件的勞動按完成質(zhì)量和數(shù)量給予物質(zhì)獎勵，所得報酬由組長統(tǒng)一記錄在病人卡上，病人可在院內(nèi)自行支配，也可儲存到出院時領(lǐng)取。④組員互助：組員間會通過合作、互相幫助展示自己的特長，提高團(tuán)隊(duì)的整體訓(xùn)練效果。如在刷牙訓(xùn)練中表現(xiàn)較好的組員，下次訓(xùn)練時可以作為示范者幫助還未完成訓(xùn)練目的的組員。

1.3 效果評價

1.3.1 評價方法 分別在干預(yù)前、干預(yù)3 個月及干預(yù)6個月末比較病人日常生活能力、社會功能、自我效能。每次測評均于3 d 內(nèi)完成。量表評定由兩名專職研究人員進(jìn)行，研究人員均具有護(hù)師以上職稱、5 年以上的精神科臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，熟悉各量表的使用。開始研究前進(jìn)行統(tǒng)一學(xué)習(xí)并進(jìn)行一致性測定(Kappa 值為0.83)。

1.3.2 評價工具

1.3.2.1 ADL[10]該量表分為10 個條目，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等10 項(xiàng)內(nèi)容。量表評定方法簡單，在國際上已得到一致認(rèn)可。采用1～4 級頻度評分，分別計(jì)0 分、5 分、10 分、15 分，得分越高，表示自理能力越強(qiáng)。該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.92，重測信度為0.87。1.3.2.2 SDSS[11]該量表來源于世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）制定的功能缺陷評定量表，由我國12 個地區(qū)組成的精神疾病流行學(xué)協(xié)作調(diào)查組對該量表的主要部分翻譯、修訂而成。包括職業(yè)、社會職能、家庭、責(zé)任心與計(jì)劃等10 個項(xiàng)目因子，每項(xiàng)評分為0～2 分，0 分為無異常或僅有不引起抱怨或問題的極輕微缺陷，1 分為確有功能缺陷，2 分為嚴(yán)重功能缺陷。得分越高表示社會功能缺陷越嚴(yán)重。該量表Cronbach′s α 系數(shù)0.89，信度為0.92。

1.3.2.3 GSS 中文版GSS 由王才康等[12]翻譯、修訂。量表包括10個項(xiàng)目，采用Likert 4級評分法，被試者根據(jù)自己的實(shí)際情況回答。完全不正確、有點(diǎn)正確、多數(shù)正確、完全正確分別賦值1～4分。10個項(xiàng)目的總分即為該量表總分，得分越高表示自我效能感越高，＞30 分為高自我效能感，20～30 分為中自我效能感，＜20 分為低自我效能感。該量表Cronbach′s α系數(shù)0.87，信度為0.83。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)及重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后ADL 得分比較（見表3）

表3 兩組干預(yù)前后ADL 得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組干預(yù)前后ADL 得分比較（±s） 單位：分

注：F 時間=4.259，P＞0.05；F 組間=24.382，P＜0.05，F(xiàn) 交互=18.294，P＜0.05；①與干預(yù)前比較，P＜0.05；②與對照組同時間比較，P＜0.05。

組別干預(yù)組對照組干預(yù)后6 個月96.88±23.13①②89.94±26.14①例數(shù)44 44干預(yù)前87.12±22.11 86.89±21.23干預(yù)后3 個月90.15±23.17①②87.25±21.62①

2.2 兩組干預(yù)前后SDSS 得分比較（見表4）

表4 兩組干預(yù)前后SDSS 得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組干預(yù)前后SDSS 得分比較（±s） 單位：分

注：F 時間=16.247，P＜0.05；F 組間=32.338，P＜0.05；F 交互=21.087，P＜0.05；①與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；②與對照組同時間比較，P＜0.05。

組別干預(yù)組對照組干預(yù)后6 個月4.63±1.35①②8.71±3.16①例數(shù)44 44干預(yù)前15.52±2.32 16.23±2.43干預(yù)后3 個月8.00±1.36①②12.21±1.64①

2.3 兩組干預(yù)前后GSS 得分比較（見表5）

表5 兩組干預(yù)前后GSS 得分比較（±s） 單位：分

表5 兩組干預(yù)前后GSS 得分比較（±s） 單位：分

注：F 時間=5.271，P＞0.05；F 組間=14.810，P＜0.05；F 交互=12.186，P＜0.05；①與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；②與對照組同時間比較，P＜0.05。

組別干預(yù)組對照組干預(yù)后6 個月18.78±3.23 17.94±2.24例數(shù)44 44干預(yù)前17.32±2.21 16.89±2.26干預(yù)后3 個月19.45±3.21①②18.25±1.72

3 討論

3.1 病人主導(dǎo)的自我管理理念，提高了病人的自我照顧能力與社會功能 有效的康復(fù)訓(xùn)練可以延緩精神疾病 病 人 的 功 能 退 化[13?14]。Tungpunkom 等[15]對 多 項(xiàng) 隨機(jī)對照研究的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，目前的生活技能訓(xùn)練對精神障礙病人的康復(fù)，特別是社會功能方面，并沒有明顯效果。同樣，在本研究中，對照組除了ADL 得分高于干預(yù)前，SDSS 得分與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組不僅日常生活能力提高，社會功能也有所改善（P＜0.05）。究其原因，可能是由于在訓(xùn)練過程中，護(hù)士充分注入賦權(quán)理念，最大限度地發(fā)揮病人的主觀能動性，選擇功能較好的病人作為組長，醫(yī)護(hù)人員僅作為點(diǎn)評者和輔導(dǎo)者，病人內(nèi)部進(jìn)行自我管理，使其獲得更大的責(zé)任感，鍛煉了他們獨(dú)立思考和解決問題的能力，同時轉(zhuǎn)移病人對病態(tài)體驗(yàn)的注意力，發(fā)揮其想象力和創(chuàng)造力，喚起和恢復(fù)病前的思維能力有關(guān)。本研究干預(yù)過程中，最為突出的現(xiàn)象是處于明顯衰退狀態(tài)的病人，平時基本不與護(hù)士有過多交流，接觸被動，通過生活技能訓(xùn)練，他們能夠主動對護(hù)士提出自己的訴求，如什么時候可以外出、要求增加娛樂活動等令人驚奇的發(fā)問及行動，這種情況在進(jìn)行生活技能訓(xùn)練之前是不可想象的。同時，訓(xùn)練內(nèi)容從多方面入手，使病人通過動腦、動手、團(tuán)隊(duì)合作等多種方式掌握生活技能，且訓(xùn)練主要在居家模擬環(huán)境下進(jìn)行，以宣教和講解為輔導(dǎo)，讓病人在實(shí)際操作中鍛煉動手能力。小組模式的建立讓病人感覺自己所處的小組更像一個家庭。他們7 人或8 人組成一組，大家互相照顧，互相幫助。對生活能力差的病人，組長會在第一時間通知護(hù)士干預(yù)，對恢復(fù)較好的病人，及時給予重新整編，將他編入更高層次的小組，例如心理疏導(dǎo)小組等，使他獲得更好的康復(fù)幫助。綜上所述，病人主導(dǎo)的賦權(quán)理念，鍛煉了病人的獨(dú)立思考和解決問題能力，而小組制訓(xùn)練模式，鍛煉了病人的合作能力，不僅提高了病人的自我照護(hù)功能，也提高了病人的社會功能。

3.2 不斷反饋的評價和獎勵機(jī)制，提升了病人的自信心 研究證明，精神分裂癥病人在自我評價和缺陷感上同正常人存在明顯差異，自我效能感低于正常人[16]，與本研究結(jié)果類似。本研究中，兩組病人基線水平GSS 均處于較低水平（低于20 分）。研究顯示，通過提高精神分裂癥病人的自我效能感，可以提高病人的自我管理能力[17]。本研究嘗試通過不斷反饋及獎勵機(jī)制，肯定在干預(yù)過程中病人的改變和進(jìn)步，提升病人信心，增加病人自我效能感，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理及社會功能恢復(fù)。如護(hù)士每天定時召集大家開會，點(diǎn)評當(dāng)天各小組的自我照護(hù)及互相照顧的情況，及時給予評價，肯定任務(wù)完成情況較好病人的表現(xiàn)，指出任務(wù)完成欠佳病人的不足，對小組重點(diǎn)突出需要改進(jìn)的工作內(nèi)容做出部署，周而復(fù)始的工作，病人增加了對自己和周圍病友的掌控能力。處于這樣的療養(yǎng)環(huán)境中，病人感覺是在完成某項(xiàng)工作，而不是在治病，無形當(dāng)中提高了自我效能，同時自尊心及自信心得到提升，自我價值得以實(shí)現(xiàn)。通過建立獎勵機(jī)制，病人直接獲得勞動報酬，如給予病人一些生活用品或者少量特權(quán)，對于病人而言，是在生活技能訓(xùn)練當(dāng)中獲得最為現(xiàn)實(shí)的利益，有利于住院病人獲得在創(chuàng)造勞動價值的同時與精神癥狀共存最典型的康復(fù)狀態(tài)，病人會更加熱切地希望開展工作，在做好自我照護(hù)的同時，監(jiān)督并幫助小組成員完成照護(hù)，提高小組整體的照護(hù)效能，獲得成就感。本研究結(jié)果提示，干預(yù)3 個月后，干預(yù)組GSS 得分明顯提高（P＜0.05）。但是研究中發(fā)現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象，干預(yù)6 個月末，干預(yù)組GSS 得分開始降低，與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能是由于在團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練模式中，病人能夠找到自身的價值所在，通過一步步實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)，以及團(tuán)隊(duì)的正面反饋與肯定，使其逐步增強(qiáng)自信，提高自我效能感。但是回歸病房正常環(huán)境或者社區(qū)，病人脫離了小組生活模式，心態(tài)發(fā)生變化。因此，如何長期維持病人的自我效能，促進(jìn)精神分裂癥病人心理健康是今后進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

3.3 思考與局限

3.3.1 思考 小組建組初期，病人較難理解活動內(nèi)容以及參加小組對自身康復(fù)的意義，較少病人主動參與。基于此，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)多次集體宣教和個別談話，提高病人參與積極性，同時對積極參與的病人，滿足其合理的需求，如增加家屬探視或者與家屬打電話聯(lián)系次數(shù)，同時提前與家屬宣教與溝通，通過家屬進(jìn)一步鼓勵病人。通過多次宣教與一系列激勵政策，部分病人積極參與，起到了領(lǐng)頭羊效應(yīng)，使后期參與活動的病人越來越多，加快了入組進(jìn)程。以病人為主導(dǎo)，挑選社會功能相對較好的病人作為組長和分管小組長，實(shí)現(xiàn)病人自我管理是本研究的特色，但是如何遴選組長以及充分發(fā)揮組長的引領(lǐng)作用，是研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。經(jīng)過醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)慎重考慮，選擇1 例長期在我科住院的、性格外向的精神分裂癥病人作為組長，此病人認(rèn)知、自制力完整，性格開朗，與其他病友相處較好，具有較好的引領(lǐng)作用。分管小組長參與小組活動安排的制定，充分發(fā)揮病人的主導(dǎo)能力，進(jìn)一步培養(yǎng)了病人的參與感和責(zé)任心，是活動順利進(jìn)行的關(guān)鍵所在。本研究病人自理能力不均衡，因此，在各小組內(nèi)部進(jìn)行分層管理，對于功能差的病人，循序漸進(jìn)，個體強(qiáng)化。

3.3.2 局限 康復(fù)干預(yù)時間較短，長期效果未能得知；研究對象僅局限于某個病區(qū)的精神分裂癥病人，樣本量相對較少，且生活技能訓(xùn)練是否適用于其他種類精神疾病病人，如雙相情感障礙、分裂情感性障礙病人等還有待進(jìn)一步研究。以后的研究將會擴(kuò)大研究的樣本及病種，延長干預(yù)和效果觀察的時間，進(jìn)一步分析賦權(quán)增能模式下病人主導(dǎo)的小組制生活技能訓(xùn)練對住院精神分裂癥病人的效果。

4 小結(jié)

精神分裂癥是一種反復(fù)發(fā)作的慢性精神疾病，一方面疾病本身及所用藥物對病人身體的物理損傷較為嚴(yán)重，造成病人生活能力下降；另一方面長期患病及封閉的院內(nèi)治療環(huán)境，導(dǎo)致病人不同程度的自我料理技能、主觀能動性減退，社會適應(yīng)能力下降，社會功能退縮，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情反復(fù)，加重病人及家屬的心理負(fù)擔(dān)。病人主導(dǎo)的小組制生活技能訓(xùn)練對長期住院精神分裂癥病人生活技能衰退可以起到延緩作用，同時讓病人重拾往日的尊嚴(yán)與自信，對病人社會功能的恢復(fù)也起到很好的推進(jìn)作用。