馮景景，張 利，蘇曉娟

（蚌埠醫(yī)學院護理學院，安徽233030）

2000 年以來，我國60 歲以上人口數(shù)量逐年攀升[1]。2019 年國家統(tǒng)計報告顯示，60 歲以上人口2.5 億人，占總?cè)丝?8.1%[2]。失能、半失能老年人4 063 萬人，占老年人口18.3%[3]。為缺乏自我照護能力的老年人提供長期照護服務已成為世界各國的主要社會問題[4]。長期照護是指由非正規(guī)照護者和專業(yè)人員進行的照護活動，以保證那些不具備自我照護能力的人能繼續(xù)得到其個人喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴[5?6]。各國紛紛采取長期照護政策應對人口老齡化帶來的老年人長期照護問題[4]。德國、日本等采取了長期照護社會保險制度模式[4]并形成了完善的長期照護體系[7?9]。我國臺灣地區(qū)開展“長照十年”計劃應對長期照護問題，大陸在15 個城市進行長期照護保險試點，但尚未形成完善的老年人長期照護評估體系[10]。國務院提出以“居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為支撐”的養(yǎng)老服務體系戰(zhàn)略舉措[11]。本研究汲取發(fā)達國家經(jīng)驗，以老年人需求為導向，采用德爾菲法和層次分析法構(gòu)建我國社區(qū)居家老年人長期照護評估體系，為長期照護分級管理提供依據(jù)，實現(xiàn)資源合理分配，優(yōu)化養(yǎng)老資源，為長期照護社會保險費用賠付提供依據(jù)。

1 方法

1.1 初步擬訂指標

1.1.1 查閱文獻 以“l(fā)ong term care”“evaluation system”為英文檢索詞，以“長期照護”“評估體系”為中文檢索詞，查閱PubMed、Airitilibrary 學術(shù)文獻數(shù)據(jù)庫（人社版）、中國知網(wǎng)和萬方等數(shù)據(jù)庫，了解長期照護發(fā)展現(xiàn)狀、相關(guān)概念及國外長期照護體系的形成。

1.1.2 半結(jié)構(gòu)式訪談 在文獻回顧及課題組討論的基礎上形成初步訪談提綱，訪談開始前選取1 名小組成員進行模擬訪談，選取2 名老年人進行預訪談，形成正式訪談提綱。訪談內(nèi)容包括對主要照護者的提問和對失能老年人的提問2 個部分。訪談內(nèi)容包括：①在日常生活、醫(yī)療護理、精神生活、社會參與方面，您有哪些需要幫助的地方？②除了以上這些方面，您認為還有哪些需要幫助的地方？③請問主要照護者，在照顧老年人的過程中，對您的工作、生活有什么影響？采取目的抽樣法[12]，于2019 年1 月—3 月在東風社區(qū)、延安社區(qū)抽取12 名失能老年人及其主要照護者進行深入訪談并錄音，每次訪談時間約30 min。失能老年人納入標準：年齡＞60 歲；失能、半失能時間＞6 個月；有一定的溝通能力；對本研究知情同意。訪談結(jié)束后研究人員將錄音內(nèi)容進行轉(zhuǎn)錄和分析，使用Colaizzi 7 步法[13?14]提取主題。失能老年人的長期照護需求主要包括日常生活照料、醫(yī)療康復護理、精神慰藉、社會支持、社會參與、減輕主要照護者負荷和改善居家環(huán)境等方面。最終結(jié)合我國《老年人能力評估》《南京市老年人能力評估標準》《上海市地方標準——老年照護等級評估要求》《新型照護管理評估量表》及《日本要介護認定調(diào)查表》、德國新型長期照護評估工具以及家庭照護評估工具中文版，按照生物?心理?社會?環(huán)境新醫(yī)學模式，由課題組共同擬訂社區(qū)居家老年人長期照護評估指標函詢問卷，包括7 項一級指標、39 項二級指標。12 名訪談對象的基本信息見表1。

表1 12 名訪談對象基本信息

1.2 擬訂專家函詢問卷 函詢問卷內(nèi)容：①問卷說明。說明研究的目的和意義、問卷內(nèi)容、專家返回問卷的時間等。②問卷主體。包括兩部分，首先是填表說明，對專家填寫問卷的方式、方法及注意事項進行解釋和說明；其次是“老年人長期照護評估一級指標及其內(nèi)涵”“老年人長期照護評估二級指標及其評估要素”，均以Likert 5 級評分法進行評分，5 分為很重要，4 分為重要，3 分為一般，2 分為不重要，1 分為很不重要。請專家對指標的重要性進行判斷并提出修改意見。同時為專家提出建議或意見留出余地。③專家基本情況調(diào)查表。包括姓名、年齡、學歷、職稱、職務、工作年限、研究領域、判斷依據(jù)和對指標的熟悉程度等。

1.3 確定函詢專家 采用目的抽樣法抽取8 名專家進行函詢。專家納入標準：①研究領域為老年護理、社區(qū)護理、臨床護理；②碩士及博士生導師；③從事相關(guān)工作15 年以上，具有本科及以上學歷、高級職稱；④自愿參與本研究并積極配合。

1.4 實施專家函詢 于2019 年5 月—2019 年6 月進行兩輪專家函詢，函詢問卷以電子郵件的形式發(fā)放。研究人員對回收的問卷逐一檢查，對填寫不清楚或有疑問的地方向?qū)＜液藢?，確保回收問卷的有效性。兩輪函詢結(jié)束后，專家意見趨于一致，結(jié)束函詢。指標篩選標準：①指標重要性均數(shù)＞3.5 分；②變異系數(shù)＜0.25；③滿分率＞20%[15?17]，結(jié)合專家意見及課題組討論確定最終納入的評估指標。

1.5 層次分析法確定指標權(quán)重 以第2 輪函詢結(jié)束后確定的指標為基礎，利用Yaahp 軟件構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型。其中目標層為社區(qū)居家老年人長期照護評估指標體系，準則層為一級指標，方案層為二級指標。檢查層次結(jié)構(gòu)模型，層次結(jié)構(gòu)模型合法后生成層次分析法調(diào)查表，以郵件的形式發(fā)給8 名專家。請專家對指標重要性進行評價，并于1 周內(nèi)返回。隨后將8 名專家返回的調(diào)查表導入構(gòu)建的層次結(jié)構(gòu)模型中，求出各指標的權(quán)重、組合權(quán)重及一致性系數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2017 對兩輪函詢結(jié)果進行雙人核對錄入，采用均數(shù)、標準差、變異系數(shù)、滿分比進行描述。通過SPSS 21.0 軟件計算肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 參與兩輪函詢的專家共8 人，年齡44～67 歲；研究領域：老年護理5 人，臨床護理1 人，社區(qū)護理2 人；工作年限：15～25 年2 人，26～35 年4人，36～45 年2 人；職稱：高級職稱8 人；學歷：本科1人，碩士2 人，博士5 人。見表2。

表2 專家基本情況（n=8）

2.2 專家積極性及權(quán)威程度 第1 輪共發(fā)放問卷8份，回收有效問卷8 份，有效回收率為100%，其中6 名專家給出了建設性意見；第2 輪共發(fā)放問卷8 份，回收有效問卷8 份，有效回收率100%，其中2 名專家給出了建設性意見。專家權(quán)威程度用Cr表示，Cr=（Ca+Cs）/2。其中Ca 為判斷依據(jù)，Cs 為熟悉程度。一般認為Cr≥0.7 表明專家權(quán)威程度較高[18]。兩輪函詢專家熟悉程度為0.96，判斷依據(jù)為0.91，權(quán)威系數(shù)為0.94，表明函詢專家積極性、權(quán)威性較高[19?20]，研究結(jié)果具有較高的可信度。見表3。

表3 專家權(quán)威程度

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示。第1 輪變異系數(shù)為0.00～0.24，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.36；第2 輪變異系數(shù)0.00～0.23，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.43。兩輪肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗結(jié)果P＜0.01，表明專家意見的協(xié)調(diào)程度較高[21]。見表4。

表4 兩輪專家函詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 專家函詢結(jié)果 第1 輪函詢問卷包括基本日?；顒?、輔助性日常活動、認知功能、情緒行為、特殊復雜照護、主要照護者及社會、生活環(huán)境，共7 個一級指標。第1 輪函詢結(jié)束后，根據(jù)專家意見，對個別指標名稱進行修改、完善，如將一級指標中的“特殊復雜照護”改為“復雜狀況”，將“基本日?；顒印备臑椤盎救粘Ｉ罨顒幽芰Α?，將“輔助性日?；顒印备臑椤肮ぞ咝匀粘Ｉ罨顒幽芰Α?，將“主要照護者”改為“主要照護者負荷”。根據(jù)專家意見，按照生物?心理?社會?環(huán)境新醫(yī)學模式重新歸類為4 個一級指標，包括生理、心理、社會、環(huán)境。將不同的條目進行重新合并、拆分，歸類到不同的指標下。將一級指標“基本日常生活活動能力”“工具性日常生活活動能力”“復雜狀況”改為二級指標，歸屬一級指標“生理”。按照心理活動的性質(zhì)，將心理分為認知、情感、意志3 個方面。其中認知、情感對于老年人較為重要，本研究對老年人心理的評估主要涉及認知和情感兩個方面，并將一級指標“認知功能”和“情緒行為”合并為一級指標“心理”。將一級指標“社會、生活環(huán)境”拆分為“社會”“環(huán)境”2 個一級指標，并將二級指標“社區(qū)環(huán)境”“居家環(huán)境”歸屬一級指標“環(huán)境”。“主要照護者負荷”評估，主要是了解老年人的社會支持情況，歸屬一級指標“社會”，因此將一級指標“主要照護者負荷”改為二級指標同“社會參與”“家庭支持”一起歸屬一級指標“社會”。第2 輪函詢結(jié)束后，一級、二級指標無改動。最終形成的社區(qū)居家老年人長期照護評估指標體系包括4 項一級指標、12 項二級指標。見表5。

表5 社區(qū)居家老年人長期照護評估指標體系（第2 輪）

3 討論

3.1 函詢結(jié)果的可靠性 本研究采用目的抽樣[22]，共抽取8 名專家。8 名專家為老年護理、社區(qū)護理、臨床護理碩士、博士生導師，長期從事護理教育工作及老年人或長期照護相關(guān)性研究。其中碩士及以上學歷者7名，表明專家對本研究的理解較深入，符合德爾菲法對專家的篩選條件[23]。兩輪問卷的有效回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.94，表明專家積極性及權(quán)威性較好?？系聽枀f(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.36，0.43（P＜0.01），表明專家意見較一致，函詢結(jié)果較可靠。層次分析法是一種充分運用人的分析、判斷、綜合能力，將決策問題有關(guān)的元素分解成目標、準則、方案等層次，在此基礎上做定量分析的一種系統(tǒng)思維方法[24]。德爾菲法和層次分析法均可用于評價和確定因素的權(quán)重[25?26]。有研究表明，在專家對各個因素的重要性判斷相同的情況下,層次分析法的賦權(quán)精度高于德爾菲法。如果在構(gòu)建判斷矩陣的過程中引入德爾菲法，充分利用專家知識、經(jīng)驗和主觀判斷能力,無疑會提高層次分析法評價的準確性。因此，本研究將德爾菲法和層次分析法結(jié)合使用，在兩輪函詢結(jié)果的基礎上利用Yaahp 軟件計算各指標權(quán)重并進行一致性檢驗，一致性比率（CR 值）均＜0.1，表明指標權(quán)重分配合理[27]。

3.2 社區(qū)居家老年人長期照護評估指標特色 部分發(fā)達國家為解決長期照護問題曾建立大批養(yǎng)老機構(gòu)，集中照護老年人，造成了巨大的財政負擔，導致老年人與社會脫離。因此，各國紛紛鼓勵通過居家照護來遏制費用增長，取消養(yǎng)老院式的機構(gòu)照護，實施居家照護模式[4]。我國提倡以居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為支撐的養(yǎng)老模式。本研究立足于社區(qū)居家養(yǎng)老模式，以“生物?心理?社會?環(huán)境”新醫(yī)學模式為依據(jù)，構(gòu)建全面、有特色的社區(qū)居家老年人長期照護評估指標體系。老年人隨著年齡的增長不僅日常生活活動能力下降，還伴有各種慢性病、疼痛、跌倒風險增加等特殊復雜狀況。本研究除了將老年人基本日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力納入指標體系構(gòu)建，還參考《日本要介護認定調(diào)查表》將“復雜狀況”納入指標體系構(gòu)建?！度毡疽樽o認定調(diào)查表》對特殊復雜照護需求的評估包括皮膚、疼痛、醫(yī)療照護、關(guān)節(jié)活動度、特殊醫(yī)療照護、吞咽能力、跌倒、平衡及安全。因此，將該部分內(nèi)容納入二級指標體系構(gòu)建，并根據(jù)專家意見改為“復雜狀況”。我國主要采用日常生活活動能力量表（ADL）評估老年人長期照護需求[28?30]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對長期照護的定義，需要長期照護的老年人包括失能和失智兩部分。而長期照護社會保險也將失智老年人納入?yún)⒈７秶?。對老年人長期照護的評估不僅要評估老年人日常生活活動能力，還要對老年人認知功能進行評估。隨著年齡增長，老年人角色發(fā)生改變、經(jīng)濟收入降低、多病、喪偶等因素都會使老年人產(chǎn)生悲觀情緒和失落感。老年人的心理健康問題已成為醫(yī)學界研究的焦點，心理健康同生理健康一樣重要。因此，本研究從心理活動過程的性質(zhì)出發(fā)，將認知和情感納入評估指標體系中。認知功能包括感覺、知覺、意識、記憶、想象和思維；情感功能包括情緒和行為兩個方面。經(jīng)課題組討論，考慮到想象和思維對老年人生活影響甚微，而國外對老年人長期照護的評估也未涉及想象和思維2 個方面。因此，本研究將“心理”納入一級指標體系構(gòu)建，“認知”和“情感”納入二級指標構(gòu)建，并刪除想象和思維2 個方面。本研究將“主要照護者負荷”作為一級指標“社會”下的二級指標納入指標體系構(gòu)建。社區(qū)居家養(yǎng)老不同于機構(gòu)養(yǎng)老，社區(qū)居家老年人失能程度較低，老年人主要居住在家中且主要照護者為家庭成員。因此，評估社區(qū)居家老年人社會因素時除了社會參與外，還應該評估家庭支持和主要照護者負荷兩個方面。國內(nèi)現(xiàn)有指標體系較少涉及家庭支持，而主要照護者負荷評估更是國內(nèi)所缺少的。主要照護者一般為配偶、子女等非正式照護者。即使在發(fā)達國家非正式照護者也是最重要的照護形式。照護者在照護過程中消耗了時間和精力，身心健康受到負面影響，遭受到不同程度的壓力。因此，在居家照護模式下，對非正式照護者的支持顯得非常重要。各國對非正式照護者支持的種類、程度不同，但都啟動了對非正式照護者的支持。中國香港地區(qū)有給予照護者津貼的做法，以實現(xiàn)對非正式照護者的支持[31]。如何實施對非正式照護者的支持，首先要做的就是對主要照護者負荷進行評估。中國臺灣地區(qū)在進行長期照護需求評估工具發(fā)展與測試研究時，開始將主要照護者負荷納入評估內(nèi)容中。因此，本研究將“主要照護者負荷”作為二級指標體系構(gòu)建，同時將“居家環(huán)境”和“社區(qū)環(huán)境”作為一級指標“環(huán)境”下的二級指標納入指標體系構(gòu)建。社區(qū)居家老年人日常生活主要集中在社區(qū)和居家環(huán)境中，居住環(huán)境與老年人生活狀態(tài)及生活滿意度密切相關(guān)，良好的居住環(huán)境是保障老年人生活質(zhì)量的重要條件[32]。世界衛(wèi)生組織將環(huán)境因素納入健康老齡化政策體系構(gòu)建中，強調(diào)居住環(huán)境對個體功能發(fā)揮具有重要作用[33]。章曉懿等[34]從身體健康狀況、經(jīng)濟狀況、居家環(huán)境、精神生活4 個方面構(gòu)建老年人居家長期照護評估體系，涉及對居家環(huán)境的評估?！渡虾Ｊ械胤綐藴省夏暾兆o等級評估要求》主要包括生活自理能力、認知能力、情緒行為、視覺、社會生活環(huán)境5 個一級指標，其中社會生活環(huán)境指標也涉及對居住狀況的評估。因此，本研究將“環(huán)境”納入一級指標體系構(gòu)建，“社區(qū)環(huán)境”和“居家環(huán)境”納入二級指標體系構(gòu)建。本研究從生理、心理、社會、環(huán)境等4 個方面構(gòu)建了社區(qū)居家老年人長期照護評估指標體系，評估老年人日常生活活動能力、復雜狀況、心理狀況、社會參與、家庭支持、主要照護者負荷、居住環(huán)境，以保證社區(qū)居家老年人長期照護評估指標體系的特色和全面性。

4 小結(jié)

本研究通過兩輪專家函詢，構(gòu)建了社區(qū)居家老年人長期照護評估指標體系，最終形成的指標體系包括4 項一級指標、12 項二級指標，指標體系科學、全面、可靠。下一步將運用本研究構(gòu)建的評估指標體系，編制社區(qū)居家老年人長期照護評估工具，進一步完善指標體系，為社區(qū)居家老年人長期照護分級管理提供依據(jù)，實現(xiàn)資源合理配置，優(yōu)化養(yǎng)老資源。