牛 杰，崔 娟，楊 科，王杰敏，李洪利，尹崇高

（濰坊醫(yī)學(xué)院，山東261053）

乳腺癌作為一種壓力和創(chuàng)傷性事件，嚴(yán)重威脅著女性的生活質(zhì)量[1]，超過50%的乳腺癌病人在診斷和治療過程中要經(jīng)歷抑郁、焦慮、社會(huì)孤立感、對(duì)未來的不確定性、治療的負(fù)擔(dān)以及對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的恐懼等長(zhǎng)期心理壓力困擾[2]。益處發(fā)現(xiàn)是當(dāng)面對(duì)外界的創(chuàng)傷或不幸等負(fù)性生活事件時(shí)，個(gè)體能夠做出認(rèn)知適應(yīng)性的反應(yīng)并能發(fā)現(xiàn)益處的過程[3]。心理彈性是個(gè)體改變自身以抗衡和適應(yīng)壓力的行為傾向并從壓力情境中恢復(fù)的能力。研究表明，心理彈性能夠幫助乳腺癌病人做出積極的行為改變，病人心理彈性越好越利于益處獲得[4]。C 型（type C）人格是指過度抑制自己的情緒，謹(jǐn)小慎微，不能表達(dá)自己的觀點(diǎn)，是女性患乳腺癌的典型人格[5]。以往研究多為益處發(fā)現(xiàn)與心理彈性的相關(guān)性研究，而對(duì)C 型人格行為能否影響乳腺癌病人心理彈性和益處發(fā)現(xiàn)水平研究較少。本研究對(duì)乳腺癌術(shù)后病人的C 型人格行為模式、心理彈性和益處發(fā)現(xiàn)進(jìn)行調(diào)查，了解乳腺癌術(shù)后病人益處發(fā)現(xiàn)水平現(xiàn)狀，探討C 型人格行為模式在二者間的中介效應(yīng)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取方便抽樣方法，選取濰坊市某三級(jí)甲等醫(yī)院2019 年1 月—2019 年7 月就診的乳腺癌病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為乳腺癌且為術(shù)后病人；意識(shí)清楚能夠理解調(diào)查內(nèi)容并作出相應(yīng)回答；知情同意；自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者或合并其他腫瘤者；有精神病史或?qū)柧韮?nèi)容不能做出回答者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 內(nèi)容包括年齡、宗教信仰、文化水平、婚姻狀態(tài)、TNM 分期、患病部位、手術(shù)方式和腫瘤家族史。

1.2.1.2 C 型人格行為模式問卷 由Temoshok 編制，共16 個(gè)條目，得分范圍為0～16 分，得分越高，C 型人格行為傾向越明顯。得分＞14 分或以上，屬于典型C型行為者，反映嚴(yán)重抑郁、憂慮、偏執(zhí)人格；得分11～13分，有C 型行為模式，存在壓抑、自咎、憂慮、偏執(zhí)人格傾向；得分7～10 分病人存在C 型行為模式；得分≤6分，不屬于C 型行為模式者。該問卷Cronbach′s α 系數(shù)為0.745[5]。

1.2.1.3 心理彈性量表（Connor?Davidson Resilience Scale，CD?RISC） 該量表包括堅(jiān)韌（13 個(gè)條目）、自強(qiáng)（8 個(gè)條目）和樂觀（4 個(gè)條目）3 個(gè)維度，共25 個(gè)條目[6?7]，每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)計(jì)分（0～4 分），總分為100 分，得分越高，心理彈性水平越高，量表經(jīng)測(cè)量有較好的信效度，Cronbach′s α 系數(shù)為0.910。

1.2.1.4 益處發(fā)現(xiàn)量表（Benefit Finding Scale，BFS）采用中文版益處發(fā)現(xiàn)量表[8]，量表共19 個(gè)條目，單維度，每個(gè)條目采用Likert 4 級(jí)評(píng)分（1～4 分），得分范圍為19～76 分。得分越高，說明感知的益處越多。量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.911，適用于中國(guó)乳腺癌病人。

1.2.2 調(diào)查方法 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)抽取病人，向其說明本次研究的目的和意義，遵循自愿原則，在征得病人及家屬同意后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，所有病人采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，問卷答完當(dāng)場(chǎng)收回并檢查問卷完整性。共發(fā)放問卷190份，回收有效問卷183份，有效收回率96.32%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。分類資料以頻數(shù)和百分比描述，定量資料以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、四分位數(shù)描述，應(yīng)用Pearson 相關(guān)分析方法分析C 型人格行為模式、心理彈性和益處發(fā)現(xiàn)之間的相關(guān)性，采用多元線性回歸分析C 型人格行為模式對(duì)病人心理彈性及益處發(fā)現(xiàn)水平的影響，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入183 例乳腺癌術(shù)后病人，＜40歲34 例，40～60 歲98 例，＞60 歲51 例；有宗教信仰26例，無157 例；中專及以下91 例，高中及以上92 例；已婚143 例，單 身40 例；TNM 分 期Ⅰ期37 例，Ⅱ期69例，Ⅲ期77 例；單側(cè)患病176 例，雙側(cè)7 例；乳房全切136 例，保乳術(shù)47 例；有腫瘤家族史22 例，無161 例。

2.2 C 型人格行為模式、心理彈性和益處發(fā)現(xiàn)得分情況 C 型人格行為模式得分4.00（2.00，7.00）分，≤6 分126 例（68.85%），7～10 分42 例（22.95%），11～13 分15 例（8.20%）；心理彈性得分（62.03±13.21）分，堅(jiān)韌維度得分（31.19±7.12）分，自強(qiáng)維度得分（20.79±4.87）分，樂觀維度得分（10.43±2.96）分；益處發(fā)現(xiàn)得分（54.90±9.37）分。

2.3 心理彈性、益處發(fā)現(xiàn)和C 型人格行為模式相關(guān)性分析（見表1）

表1 乳腺癌術(shù)后病人心理彈性、益處發(fā)現(xiàn)和C 型人格行為模式相關(guān)性（r 值）

2.4 C 型人格行為模式在心理彈性與益處發(fā)現(xiàn)之間的中介作用 采用溫忠麟等[9]的中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序進(jìn)一步分析C 型人格行為模式對(duì)乳腺癌術(shù)后病人心理彈性與益處發(fā)現(xiàn)的影響，X，X1，X2，X3分別表示心理彈性總分、堅(jiān)韌、自強(qiáng)以及樂觀，M 表示C 型人格行為模式，Y 表示益處發(fā)現(xiàn)。通過依次檢驗(yàn)得知，C 型人格行為模式在心理彈性和益處發(fā)現(xiàn)之間起部分中介效應(yīng)。心理彈性在益處發(fā)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)化總效應(yīng)為0.566，C 型人格行為模式的中介效應(yīng)變量為（?0.639）×（?0.422）=0.270，占 總 效 應(yīng) 的 比 值 為0.270÷0.566×100%=47.70%。以此方法計(jì)算可得，堅(jiān)韌在益處發(fā)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)化總效應(yīng)為0.502，C 型人格行為模式的中介效應(yīng)變量為0.311，占總效應(yīng)的比值為61.95%。自強(qiáng)在益處發(fā)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)化總效應(yīng)為0.638，C 型人格行為模式的中介效應(yīng)變量為0.213，占總效應(yīng)的比值為33.39%。樂觀在益處發(fā)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)化總效應(yīng)為0.362，C 型人格行為模式的中介效應(yīng)變量為0.304，占總效應(yīng)的比值為83.98%，分別見表2、圖1，表3、圖2，表4、圖3，表5、圖4。

表2 C 型人格行為模式在心理彈性及益處發(fā)現(xiàn)中的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

圖1 C 型人格行為模式在心理彈性及益處發(fā)現(xiàn)中的中介效應(yīng)

表3 C 型人格行為模式在堅(jiān)韌及益處發(fā)現(xiàn)中的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

圖2 C 型人格行為模式在堅(jiān)韌及益處發(fā)現(xiàn)中的中介效應(yīng)

表4 C 型人格行為模式在自強(qiáng)及益處發(fā)現(xiàn)中的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

圖3 C 型人格行為模式在自強(qiáng)及益處發(fā)現(xiàn)中的中介效應(yīng)

表5 C 型人格行為模式在樂觀及益處發(fā)現(xiàn)中的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

圖4 C 型人格行為模式在樂觀及益處發(fā)現(xiàn)中的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 乳腺癌術(shù)后病人益處發(fā)現(xiàn)水平 研究顯示，乳腺癌病人術(shù)后益處發(fā)現(xiàn)得分為（54.90±9.37）分，高于梅雅琪等[10]研究結(jié)果，分析原因是本研究中大多數(shù)病人處于化療后期，已逐漸度過否認(rèn)期、憤怒期，逐漸接受乳腺癌并發(fā)現(xiàn)癌癥帶來的個(gè)人、心理以及精神等方面的利益，如更加明確自己生活的目標(biāo)，更加珍惜生命和健康，提升自身面對(duì)困境的適應(yīng)性和靈活度等[11?12]，但乳腺癌病人的益處發(fā)現(xiàn)水平發(fā)展軌跡不盡相同，其益處發(fā)現(xiàn)水平受其年齡、個(gè)體心理、受教育水平、疾病診斷時(shí)間間隔等多種因素的影響[13?14]，醫(yī)護(hù)人員可以積極心理學(xué)為切入點(diǎn)對(duì)乳腺癌病人實(shí)施干預(yù)，充分調(diào)動(dòng)益處發(fā)現(xiàn)的積極作用，幫助病人通過樂觀的應(yīng)對(duì)方式重建人生目標(biāo)，減少乳腺癌對(duì)其產(chǎn)生的負(fù)面效應(yīng)。

3.2 乳腺癌病人心理彈性、益處發(fā)現(xiàn)與C 型人格行為的相關(guān)性 心理彈性是乳腺癌病人診斷和治療過程中的一種防御機(jī)制[15]。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人術(shù)后心理彈性及各個(gè)維度與益處發(fā)現(xiàn)水平均呈正相關(guān)（P＜0.01），心理彈性對(duì)病人的益處發(fā)現(xiàn)水平有積極的預(yù)測(cè)作用，其中與心理彈性中的樂觀維度相關(guān)性最低（r=0.362，P＜0.01），與呂琦等[14]研究結(jié)果一致。一方面乳腺癌帶來的生活質(zhì)量變化在初期病人中表現(xiàn)為否認(rèn)、羞恥和不能接受，他們過度在意配偶對(duì)自我形象改變的看法，擔(dān)心外界對(duì)自身帶有負(fù)性標(biāo)記的評(píng)價(jià)以及重返社會(huì)的壓力，會(huì)使病人產(chǎn)生消極情緒；另一方面，自理能力下降及自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)需要不能滿足、長(zhǎng)期治療費(fèi)用帶給家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、配偶沉重的照顧負(fù)擔(dān)都會(huì)使病人產(chǎn)生心理壓力和自我感受負(fù)擔(dān)，病人因不能樂觀面對(duì)和尋找積極意義而影響其患病后的益處體驗(yàn)。研究顯示，C 型人格行為與益處發(fā)現(xiàn)、心理彈性及各維度均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。目前，已有研究證明癌癥的發(fā)生和預(yù)后與C 型人格具有相關(guān)性[16]，而且人格特征被認(rèn)為是心理彈性的重要影響因素[17]。益處發(fā)現(xiàn)與性格樂觀、希望、性格外向或內(nèi)向均有關(guān)系[11]。本研究中有31.15%的病人存在C 型人格行為模式或者壓抑、自咎、憂慮偏執(zhí)人格傾向，C 型人格行為模式被稱為“癌癥易感性人格”，具有較為脆弱的應(yīng)對(duì)行為模式，這種一味地忍讓、壓抑甚至否認(rèn)自己的需求和感受的認(rèn)識(shí)，面對(duì)乳腺癌時(shí)出現(xiàn)感覺宿命或者無法控制自己的治療或病程[18]，不善于表達(dá)自己的情感和行為，隨著疾病的發(fā)展無法改變患病初期的認(rèn)知模式，不能坦然和豁達(dá)地接受乳腺癌，阻礙心理防御機(jī)制的形成，導(dǎo)致彈性水平不斷下降，更不能在乳腺癌帶來的壓力和創(chuàng)傷中獲得有利的資源[19]。

3.3 C 型人格行為模式在乳腺癌術(shù)后病人心理彈性與益處發(fā)現(xiàn)間的中介效應(yīng) 中介效應(yīng)顯示，C 型人格行為模式在心理彈性和益處發(fā)現(xiàn)之間存在部分中介效應(yīng)，心理彈性能夠直接影響乳腺癌病人術(shù)后的益處發(fā)現(xiàn)水平，也可以通過C 型人格行為模式間接影響益處發(fā)現(xiàn)水平，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的47.70%。C 型行為模式是乳腺癌病人典型的處事模式，這種C 型人格傾向者在乳腺癌確診后更容易發(fā)展為廣泛的焦慮和抑郁[20]，他們?cè)谔幚砩钪袉栴}時(shí)常采取屈服或者回避的方式，低下的自我效能可能會(huì)使其喪失生活信心，不能積極對(duì)待乳腺癌帶來的影響。Urcuyo 等[11]研究表明，C 型人格行為在疾病診斷早期可能具有免疫適應(yīng)性，但長(zhǎng)期采用C 型人格行為模式方式會(huì)降低機(jī)體免疫力，可能會(huì)促使病情進(jìn)展更快，并發(fā)展形成慢性疾病相關(guān)的壓力。這類病人不能重新評(píng)價(jià)和適應(yīng)治療帶來的痛苦經(jīng)歷、身體形象與角色重大變化，壓抑自己而致的沮喪、憤怒的情緒和內(nèi)心感受，影響其獲得持久的生理、情感、家庭和社會(huì)支持，導(dǎo)致心理彈性下降而產(chǎn)生社會(huì)功能障礙，這種消極的應(yīng)對(duì)方式使病人滯留在乳腺癌術(shù)后的應(yīng)激壓力和困境中，成為社會(huì)中被邊緣化的弱勢(shì)群體，也必然影響其益處發(fā)現(xiàn)水平。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果初步驗(yàn)證了C 型人格行為模式在心理彈性和益處發(fā)現(xiàn)之間的部分中介效應(yīng)，C 型人格行為模式會(huì)削弱病人的心理彈性水平而影響其益處感知。醫(yī)護(hù)人員作為病人的重要支持之一，在了解病人性格特點(diǎn)的基礎(chǔ)上為具有C 型人格行為模式的病人提供認(rèn)知干預(yù)，協(xié)助家屬鼓勵(lì)病人進(jìn)行自我感受表達(dá)和參加團(tuán)體活動(dòng)，為病人提供有效的壓力應(yīng)對(duì)策略，采取針對(duì)性的認(rèn)知行為干預(yù)與心理咨詢，提高心理彈性水平，幫助病人尋找乳腺癌帶來的益處體驗(yàn)。