張 然 王怡怡 丁 麗 李高潔 楊 閔 王麗蕓 邱 邐 李 薇

1四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科，四川成都，610041；2成都上錦南府醫(yī)院皮膚性病科，四川成都，510117；3四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，四川成都，610041；4四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科，四川成都，610041

銀屑病(psoriasis, PsO)是一種世界范圍內(nèi)的慢性炎癥性疾病。在我國銀屑病患病率近年來有升高的趨勢，一項發(fā)表于2012年的研究顯示我國華東六省的銀屑病患病率已增長至0.47%[1]。PsO患者可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)受累，約30%的患者最終進展為銀屑病性關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis, PsA)[2]。PsA可表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)炎、中軸病、附著點炎、指炎、皮膚和指甲病5種類型[3]。由于PsA關(guān)節(jié)癥狀的非特異性，以及醫(yī)生和患者對PsA關(guān)節(jié)損害的認(rèn)識不足，16%～29%的PsA被漏診[4]。超聲檢查能夠可視化地觀察早期炎癥和關(guān)節(jié)改變[5,6]，可顯示附著點增厚、鈣化、骨侵蝕等附著點炎特征，同時多普勒顯像可以了解局部的血流情況[7]。早期在無關(guān)節(jié)癥狀的PsO患者中利用超聲檢查評估亞臨床關(guān)節(jié)改變，可能有助于對PsO患者未來發(fā)生PsA的風(fēng)險進行危險分層，這不僅有助于觀察銀屑病系統(tǒng)治療的效果，而且可以發(fā)現(xiàn)可能從早期強化治療中獲益的人群。本研究擬通過肌骨超聲檢查對比中重度PsO及PsA患者關(guān)節(jié)相關(guān)改變的比例及其分布特點。

1 對象和方法

1.1 研究設(shè)計與研究人群 本研究是一項橫斷面研究，經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)[(倫理號2015(308)]，納入2014年2月至2017年8月間所有在華西醫(yī)院皮膚科住院治療、且于住院期間同意接受肌骨超聲檢查的中重度PsO及PsA患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；(2)痛風(fēng)；(3)骨關(guān)節(jié)炎；(4)強直性脊柱炎；(5)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；(6)合并其他風(fēng)濕性疾?。?7)外傷；(8)腫瘤性疾?。?9)膿皰型銀屑??；(10)紅皮病型銀屑病；(11)銀屑病面積和嚴(yán)重度指數(shù)(psoriasis area and severity index，PASI)<7的患者。根據(jù)出院的主要診斷將納入人群分為PsO和PsA兩組。PsO為臨床診斷銀屑病患者，由一名皮膚科醫(yī)生及一名風(fēng)濕免疫科醫(yī)生共同評估PsA，并滿足classification criteria for psoriatic arthritis(CASPAR)標(biāo)準(zhǔn)。收集患者的人口學(xué)資料、病程、皮損嚴(yán)重程度、特殊皮損部位、合并疾病、既往治療情況等變量。皮損的嚴(yán)重程度分別用PASI評分和體表受累面積(body surface area)表示。

1.2 肌骨超聲檢查 患者的肌骨超聲檢查由華西醫(yī)院超聲科肌骨專業(yè)方向的超聲醫(yī)師完成，超聲檢查設(shè)備選用Philips iu 22型超聲顯像儀。超聲檢查醫(yī)師不知曉患者的臨床及實驗室檢查資料，對患者的外周關(guān)節(jié)、肌腱、附著點和滑囊進行縱向和橫斷面掃描，在骨間隙和附著點部位使用多普勒超聲掃描評估局部血流情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量使用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，不符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量使用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示；分類變量使用頻數(shù)和百分比表示。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量兩組之間的比較使用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量比較使用秩和檢驗，分類變量之間的比較使用卡方檢驗。所有的分析使用IBM SPSS Statistics Version 20 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA)軟件分析，雙側(cè)P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 中重度PsO組共納入310例患者，PsA組共納入112例患者，兩組患者年齡、病程及疼痛比較有統(tǒng)計學(xué)差異，余基線水平基本一致(表1)。

表1 中重度PsO及PsA患者的一般資料

2.2 超聲檢查結(jié)果 結(jié)果顯示81.9%的中重度PsO患者肌骨超聲檢查發(fā)現(xiàn)了關(guān)節(jié)損害 (表2)。中重度PsO及PsA患者最常見的關(guān)節(jié)改變?yōu)楦街c炎(圖1)、滑膜炎及關(guān)節(jié)積液。PsA患者出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的血供增多、附著點炎、滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、筋膜炎、滑囊炎、腱鞘炎、腱鞘積液、骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅形成的比例均高于中重度PsO組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而甲受累及滑囊積液兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖2)。

我們進一步分析了附著點炎及滑膜炎統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在PsA患者及中重度PsO患者，附著點炎多左右對稱分布，常累及股四頭肌肌腱(PsA 86.3%VS PsO 71.4%，P=0.013)，跟腱和髕腱(PsA 31.5%VS PsO 9.3%,P<0.001)(圖3)。

滑膜炎最常累及掌跖關(guān)節(jié)，且兩組病變在腕關(guān)節(jié)(PsA 28.2% VS PsO 9.6%，P=0.002)、掌指/指間關(guān)節(jié)(PsA 43.6% VS PsO 15.7%，P<0.001)的分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(圖4)。兩組患者肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)改變分布無統(tǒng)計學(xué)意義。

雖然滑膜炎最常累及PsA患者及中重度PsO患者的掌跖關(guān)節(jié)，然而其受累關(guān)節(jié)部位有所差別。PsA患者掌指/跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)均易受累，而中重度PsO患者滑膜炎主要累及掌指/跖趾關(guān)節(jié)(圖5)。此外在手部，PsA患者更易累及指間關(guān)節(jié)，中重度PsO更易累及掌指關(guān)節(jié)(圖6)，兩者足部關(guān)節(jié)均以跖趾關(guān)節(jié)受累常見(圖7)。且中重度PsO及PsA患者滑膜炎以累及近端指間關(guān)節(jié)為主(圖8)。進一步統(tǒng)計中重度PsO及PsA患者第一至第五手指及足趾病變發(fā)現(xiàn)其分布亦不同(圖9、10)。

3 討論

PsA患者臨床特征多樣，診斷及治療常被延誤，可能引起永久性的關(guān)節(jié)損傷并導(dǎo)致殘疾。超聲作為臨床上容易獲取的檢查手段，能準(zhǔn)確評估銀屑病患者附著點的軟組織成分及新骨形成，而且可以發(fā)現(xiàn)淺層軟組織的最少血流變化[8，9]，故成為檢測銀屑病患者外周關(guān)節(jié)改變的首選方法[7]。

1a：甲銀屑??；1b：附著點炎；1c：趾炎；1d：殘毀性關(guān)節(jié)炎

表2 中重度PsO及PsA患者超聲發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)相關(guān)改變比較 例(%)

圖3 PsO組及PsA組附著點炎的部位分布 圖4 PsO組及PsA組滑膜炎的部位分布

圖5 PsO組及PsA組掌趾滑膜炎的部位分布 圖6 PsO組及PsA組掌關(guān)節(jié)滑膜炎的部位分布 圖7 PsO及PsA患者跖關(guān)節(jié)滑膜炎分布

圖8 PsO及PsA患者滑膜炎指間關(guān)節(jié)分布 圖9 PsO及PsA患者手部不同指間/掌指關(guān)節(jié)滑膜炎分布 圖10 PsO及PsA患者滑膜炎不同趾間/跖趾關(guān)節(jié)分布

通過橫斷面觀察，我們發(fā)現(xiàn)中重度PsO及PsA兩組患者的人口學(xué)特征、合并疾病、皮損分布特點類似，PsA患者關(guān)節(jié)損害的超聲檢出率更高。值得注意的是，盡管沒有關(guān)節(jié)炎的臨床診斷，納入的PsO患者中，超聲發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)改變的比例高達80%以上[10]。我們的發(fā)現(xiàn)印證了早先的研究結(jié)論：無關(guān)節(jié)炎診斷的PsO患者可能存在亞臨床的關(guān)節(jié)病損[11]。我們發(fā)現(xiàn)亞臨床關(guān)節(jié)改變明顯高于國內(nèi)其他研究[12]，這可能和以下因素有關(guān)：本研究的人群主要為中重度PsO患者，PASI為21.8±10.3。其次我們觀察了包括關(guān)節(jié)積液在內(nèi)的非典型關(guān)節(jié)改變。再次我們采用肌骨超聲檢查儀器為Philipsiu22型，頻率5～12 MHz，分辨率更高，能發(fā)現(xiàn)微小改變。此外由于沒有PsA診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能有PsA的患者在皮膚科漏診為PsO[13]；或存在風(fēng)濕科的誤診。這些患者的關(guān)節(jié)改變沒有被臨床重視可能有兩方面的原因：(1)這些病變處于關(guān)節(jié)改變早期的階段，易被忽略；(2)PsA的好發(fā)年齡與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎等類似，有時候臨床鑒別存在困難。上述交叉學(xué)科的痛點，存在一個認(rèn)識的過程。

附著點炎是PsA的早期表現(xiàn)，與疾病的活動性增加相關(guān)，是PsA的特征性改變，也是與其它疾病鑒別診斷的主要依據(jù)[14，15]，同時與PsA患者不良預(yù)后有關(guān)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者的附著點炎主要分布于股四頭肌肌腱、跟腱及髕腱，這與之前的文獻報告類似[16-18]，這是由于下肢承受強度更高的機械應(yīng)力，下肢關(guān)節(jié)的附著點炎更為常見[19]。與PsO相比，PsA患者髕腱受累更為常見。這可能與PsA患者的年齡更大、病程更長及病情活動度更高相關(guān)。盡管銀屑病關(guān)節(jié)損害以單側(cè)分布為主，我們的研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者的附著點炎的分布以雙側(cè)受累為主，與Polachek等[16]的研究結(jié)果一致。這可能有以下可能：一方面本研究為基于醫(yī)院住院的患者，病程相對更長，病情更重，疾病活動度更高，既往療效可能更差，所以關(guān)節(jié)受累范圍可能更廣，另一方面可能與國人如廁方式有關(guān)。

滑膜炎對于PsA患者的短期病情復(fù)發(fā)或緩解具有預(yù)測價值。超聲顯示的滑膜炎特點包括滑膜增厚、血管新生以及結(jié)構(gòu)破壞[20]。我們的研究發(fā)現(xiàn)與中重度PsO患者相比，PsA患者滑膜炎在肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、掌關(guān)節(jié)改變比例更高。中重度PsO患者以掌指關(guān)節(jié)受累為主，PsA患者以指間關(guān)節(jié)受累為主，且主要累及近端指間關(guān)節(jié)，而傳統(tǒng)觀點認(rèn)為遠端指間關(guān)節(jié)更易受累[21，22]，可能是因為將甲及甲周圍組織的改變誤認(rèn)為遠端指間關(guān)節(jié)改變[23]，這也是我們認(rèn)為本研究很有意義的發(fā)現(xiàn)，有待進一步臨床研究證實。PsA主要累及第三掌指/指間關(guān)節(jié)，與之形成對照的是MRI顯示早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎主要累及第三和第四掌指關(guān)節(jié)[21]，而前者屬于血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，且常伴有骨侵蝕和新骨形成。這或許可以成為PsA與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別點之一。

骨和軟骨破壞與病理性新骨形成是PsA最顯著的改變之一[2]。在我們的研究中同樣在PsA患者中發(fā)現(xiàn)骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄及骨贅形成，且與PsO患者有明顯差異。

甲受累可能嚴(yán)重影響銀屑病患者的日常生活和工作，既往的研究顯示，接近50%的尋常型銀屑病和高達80%的PsA患者合并甲病變[24]，且甲損害可能與亞臨床指伸肌腱附著點炎相關(guān)[25]。我們的研究中銀屑病患者甲病變的比例低于既往研究，且兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能存在樣本量不夠大、納入研究患者病情重的選擇偏倚影響。

盡管沒有典型的關(guān)節(jié)炎診斷，我們的臨床研究顯示81.9%的中重度PsO患者在肌骨超聲檢查時發(fā)現(xiàn)亞臨床的關(guān)節(jié)改變。PsO及PsA患者最常見的關(guān)節(jié)改變?yōu)楦街c炎、滑膜炎及關(guān)節(jié)積液，但兩者關(guān)節(jié)改變分布有一定差異。PsO及 PsA患者附著點炎主要累及股四頭肌肌腱、跟腱，且受累關(guān)節(jié)常對稱分布，在PsA患者髕腱受累亦常見?；ぱ装l(fā)生在肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、掌關(guān)節(jié)比例更高。中重度PsO患者以掌指/跖趾關(guān)節(jié)受累為主，PsA患者掌指/跖趾關(guān)節(jié)及指/跖間關(guān)節(jié)均亦受累，且主要累及近端指間關(guān)節(jié)。

研究發(fā)現(xiàn)提醒我們皮膚科臨床醫(yī)師需要關(guān)注銀屑病患者的關(guān)節(jié)改變，做到早期診斷、早期干預(yù)的慢病管理，以利于達到患者的利益最大化慢病防控目的。