楊 軍 范曉梅

作者單位：430060 武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院健康管理中心（楊軍）；武警湖北省總隊醫(yī)院特檢科（范曉梅）

患者男，50歲，平素?zé)o特殊不適，吸煙史10年余。有肺結(jié)核病史，曾口服利福平治療。9年前因腦膜瘤行手術(shù)治療，術(shù)后5 d出現(xiàn)并發(fā)癥癲癇，偶有發(fā)作，遵醫(yī)囑長期服用奧卡西平，控制可?，F(xiàn)于我院體檢，超聲檢查：雙腎切面形態(tài)正常，右腎實質(zhì)中下極見一大小約24 mm×20 mm團狀稍低回聲（圖1），邊界清晰，其內(nèi)回聲分布不均勻，似可見小片狀無回聲區(qū)，大部分向包膜外凸出；CDFI示其內(nèi)及周邊未探及明顯血流信號（圖2），左腎實質(zhì)回聲分布均勻，雙腎集合系統(tǒng)未見明顯分離。超聲提示：右腎稍低團狀回聲（性質(zhì)待定，建議進(jìn)一步檢查）。于外院行雙腎平掃+增強CT檢查：①右腎復(fù)雜性囊腫；②左腎上腺外支結(jié)節(jié)。遂來我院住院治療，腎動脈CTA檢查：左側(cè)腎上腺外支結(jié)節(jié)增粗，右側(cè)腎上腺支飽滿。右腎見類圓形稍低密度影，長徑約23 mm（圖3），增強掃描未見明顯異常強化；腎動脈主干及分支未見明顯異常，雙腎未見副腎動脈及其他異常供血動脈。CTA提示：①腎動脈CTA未見明顯異常；②左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增粗；③考慮右腎復(fù)雜性囊腫。于全麻下行腹腔鏡下右腎部分切除術(shù)+腎周粘連松解術(shù)+腹腔鏡檢查。術(shù)后病理提示：①（右腎）乳頭狀腎細(xì)胞癌（圖4），Ⅰ型，ISUP分級G1，腫瘤大小約30 mm×25 mm×20 mm；②腎切緣：（-）；③免疫組化：CK7（+），CD10（灶+），P504S（+），EMA（+），Vimentin（+），CD117（-），CD68（示組織細(xì)胞），Ki67（Li約3%）。

討論：乳頭狀腎細(xì)胞癌為原發(fā)于腎小管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，生長緩慢，常有包膜，其復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見，臨床癥狀多不明顯，多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)血尿、腰痛、腹部腫塊等癥時已多為晚期［1］。本病分為Ⅰ型和Ⅱ型兩個亞型，具有明顯區(qū)別的細(xì)胞學(xué)特征和生物學(xué)特性，Ⅰ型預(yù)后優(yōu)于Ⅱ型。乳頭狀腎細(xì)胞癌超聲表現(xiàn)以低回聲多見，部分可呈等回聲、高回聲，有完整包膜，CDFI示為少血管或無血管實性包塊。超聲造影能增強血流顯示實時動態(tài)觀察腫瘤細(xì)小血管的分布特點，反映組織內(nèi)部的血供和灌注情況，更加詳實地揭示病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為不均勻緩慢低強化或全期低強化，假包膜首先呈環(huán)形包繞強化帶，囊性壞死區(qū)全程無強化［2］。乳頭狀腎細(xì)胞癌需與腎透明細(xì)胞癌、腎錯構(gòu)瘤及復(fù)雜性腎囊腫相鑒別。

筆者結(jié)合本例患者吸煙史首先考慮腎透明細(xì)胞癌，但聲像圖表現(xiàn)不典型，加之患者自述往年體檢正常，平時無不適，又考慮囊腫伴感染。本例聲像圖表現(xiàn)與其病理表現(xiàn)一致，有完整包膜，其內(nèi)部分囊性變，無血供。腎臟乏血供腫瘤中相對常見的有乳頭狀腎細(xì)胞癌（常有出血、壞死、囊性變）和嬚色細(xì)胞癌（不易發(fā)生出血壞死及囊性變）。

總之，乳頭狀腎細(xì)胞癌在影像學(xué)表現(xiàn)、病理形態(tài)和生物學(xué)行為上均與其他類型腎細(xì)胞癌存在明顯差異。