卿順華 龔元淑 戴法輝 梁柏松 張平洋

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是臨床急性冠狀動(dòng)脈綜合征的常見類型，并發(fā)癥較多，可發(fā)展為ST段抬高型心肌梗死，及時(shí)正確診斷是制定其診療決策及改善預(yù)后的重要因素［1］。實(shí)際臨床中，患者發(fā)病時(shí)胸痛等癥狀常不典型，多依靠心肌酶學(xué)檢查來輔助完成［2］，而血心肌鈣蛋白I（hs-CTnI）、肌酸激酶（CK-MB）也常因檢測(cè)時(shí)患者所處病程時(shí)間窗、心肌損害程度等影響受到限制［3］，常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查亦可無異常心肌運(yùn)動(dòng)發(fā)現(xiàn)。三維應(yīng)變成像（3D-STI）基于心臟三維立體結(jié)構(gòu)上追蹤心肌斑點(diǎn)運(yùn)動(dòng)，能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肌力學(xué)特性。本研究應(yīng)用3D-STI檢測(cè)常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（RWMA）的NSTEMI患者左室心肌力學(xué)改變情況，旨在探討其在臨床早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2017年1月至2019年12月我院收治的NSTEMI患者38例（病例組），男30例，女8例，年齡45～71歲，平均（61.61±6.81）歲。均符合NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①缺血性胸痛，持續(xù)時(shí)間超過30 min，含服硝酸甘油無效；②心肌酶升高，呈現(xiàn)心肌梗死酶學(xué)動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，即CK-MB超過正常上限2倍或（和）hs-CTnI升高；③18導(dǎo)聯(lián)心電圖無病理性Q波及ST段抬高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能不全者（Ⅲ～Ⅳ級(jí)）；②不穩(wěn)定型心絞痛及ST段抬高型心肌梗死者；③合并有腦血管疾病、周圍血管疾病、自身免疫性疾病、肝腎功能不全病史，以及近期手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤及嚴(yán)重感染病史等；④常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)有明顯RWMA者及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<50%；⑤因圖像質(zhì)量、幀頻等原因未能進(jìn)行3D-STI檢查者。另隨機(jī)選取同期年齡、性別與其相匹配的健康成人30例作為對(duì)照組，其中男24例，女6例，年齡46～70歲，平均（59.26±7.76）歲；均無心血管病史，經(jīng)超聲、心電圖及實(shí)驗(yàn)室生化等檢查未發(fā)現(xiàn)明顯心肺疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受檢者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用東芝Artida SSH-880CV彩色多普勒超聲診斷儀，PST-30SBT探頭，頻率2.5～5.0 MHz；4D顯像PST-25SX-探頭，頻率1～3 MHz；配備3D-STI分析軟件。

2.圖像采集及分析：受檢者取左側(cè)臥位，連接心電圖，囑咐其平靜呼吸，首先行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，采集左室長軸切面M型超聲圖像，測(cè)得左室舒張末期內(nèi)徑（LVED）、左室短軸縮短率（FS）、每搏量（SV）及LVEF。然后進(jìn)入4D模式，連續(xù)采集3～4個(gè)心動(dòng)周期的全容積圖像數(shù)據(jù)，幀頻30～40幀/s，存儲(chǔ)圖像以行脫機(jī)分析［5］。

應(yīng)用3D-STI軟件將舒張末期的全容積圖像數(shù)據(jù)自動(dòng)切割生成多個(gè)切面圖像，然后調(diào)整參考平面位置以獲取心尖四腔心、兩腔心和三腔心切面圖像，軟件自動(dòng)描繪出左室心內(nèi)膜邊界，根據(jù)情況再進(jìn)行手動(dòng)調(diào)整，分析軟件將左室劃分為17個(gè)節(jié)段，并自動(dòng)追蹤感興趣區(qū)內(nèi)心肌三維空間的運(yùn)動(dòng)信息，獲取左室整體收縮期縱向應(yīng)變（GLS）、圓周應(yīng)變（GCS）、徑向應(yīng)變（GRS）和面積應(yīng)變（GAS）。

3.重復(fù)性檢驗(yàn)：隨機(jī)選取病例組和對(duì)照組各10例，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師在不知曉受檢查者病情和檢查結(jié)果的情況下獨(dú)立完成3D-STI檢測(cè)。兩名檢查者分別對(duì)每例受檢者測(cè)量2次，然后對(duì)同一位檢查者的兩次檢測(cè)結(jié)果和不同檢查者的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行重復(fù)性檢驗(yàn)。

三、血心肌酶和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

病例組患者均于入院后第一次超聲檢查前留取血樣本，對(duì)照組均于完成3D-STI檢測(cè)后抽取血樣本。分析心肌酶譜改變，檢測(cè)并記錄hs-CTnI、CK-MB及血漿N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）水平。所有研究對(duì)象均于超聲檢測(cè)的次日清晨抽取空腹周圍靜脈血進(jìn)行全套實(shí)驗(yàn)室檢查。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

兩組間年齡、血壓、血脂、血糖、血肌酐、血尿酸水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；病例組hs-CTnI明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而血NT-proBNP、CK-MB兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

二、兩組超聲心動(dòng)圖檢查參數(shù)比較

病例組GAS較對(duì)照組明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見圖 1～3；而LVED、LVEF、FS、SV，以及GLS、GRS、GCS間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

三、相關(guān)性分析

病例組患者血GAS與hs-CTnI、LVEF、FS均有相關(guān)性（均P<0.05），而與NT-proBNP、CK-MB、LVED、SV及血壓、血脂、膽固醇、血糖、血肌酐、血尿酸水平無相關(guān)性。見表3。

四、ROC曲線分析

以GAS絕對(duì)值<18.15%為截?cái)嘀?，其診斷NSTEMI的敏感性92.1%，特異性80.0%，曲線下面積0.91。見圖4。

表1 兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（）

表1 兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（）

hs-CTnI：血心肌鈣蛋白I；NT-proBNP：血漿N末端B型鈉尿肽前體；CK-MB：肌酸激酶。1 mm Hg=0.133 kPa

組別 年齡（歲） 收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）甘油三酯（mmol/L）膽固醇（mmol/L）血糖（mmol/L）血肌酐（μmol/L）血尿酸（μmol/L）hs-CTnI（ng/ml）NT-proBNP（ng/L）CK-MB（U/L）病例組對(duì)照組t值P值23.92±22.21 19.26±3.22 1.64 0.11 61.61±6.81 59.26±7.76 0.12 0.91 126.27±6.48 123.89±5.91 0.21 0.84 74.13±4.94 73.32±5.26 0.73 0.47 0.91±0.19 0.88±0.17 0.59 0.56 4.06±0.56 3.91±0.47 1.17 0.26低密度脂蛋白（mmol/L）2.18±0.77 2.01±0.67 1.01 0.32高密度脂蛋白（mmol/L）1.38±0.24 1.44±0.21-1.09 0.28 4.69±0.37 4.78±0.41-0.53 0.59 84.81±14.95 83.91±20.47 0.94 0.35 185.27±82.24 181.52±89.68 0.25 0.78 2.11±1.78 0.07±0.01 6.25 0.00 144.55±89.24 133.06±37.16 0.63 0.53

表2 病例組與對(duì)照組超聲心動(dòng)圖檢查參數(shù)比較（）

表2 病例組與對(duì)照組超聲心動(dòng)圖檢查參數(shù)比較（）

LVED：左室舒張末內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；FS：左室短軸縮短率；SV：每搏量；GLS：左室整體收縮期縱向應(yīng)變；GRS：左室整體收縮期徑向應(yīng)變；GAS：左室整體收縮期面積應(yīng)變；GCS：左室整體收縮期圓周應(yīng)變

GAS（%）-31.27±1.87-42.02±2.16 17.02 0.00組別病例組對(duì)照組t值P值LVED（mm）48.97±2.11 49.16±2.27-0.24 0.81 LVEF（%）64.33±3.04 65.68±3.17 0.03 0.98 FS（%）34.16±1.69 35.22±2.02-2.32 0.02 SV（ml）65.29±4.86 67.52±5.61-0.64 0.53 GLS（%）-22.69±1.04-23.04±1.21-1.26 0.21 GRS（%）43.67±5.55 44.17±5.82-0.36 0.72 GCS（%）-20.12±1.12-20.47±1.03 1.52 0.13

表3 GAS與血心肌酶學(xué)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及常規(guī)超聲參數(shù)的相關(guān)性分析

五、重復(fù)性檢驗(yàn)

檢查者間3D-STI指標(biāo)的ICC為0.81～0.91，前、后兩次檢查的3D-STI指標(biāo)的ICC為0.84～0.92。見表4。

表4 3D-STI對(duì)10例NSTEMI患者的重復(fù)性檢驗(yàn)結(jié)果

討 論

流行病學(xué)資料［6］顯示，我國NSTEMI發(fā)病率逐年遞增，臨床上往往難以依據(jù)單獨(dú)心電圖或超聲觀測(cè)RWMA來鑒別NSTEMI與心肌缺血［7］。本研究針對(duì)不伴有RWMA的NSTEMI患者進(jìn)行觀察，探討3D-STI對(duì)其的臨床診斷價(jià)值。心肌酶學(xué)的hs-CTnI、CK-MB升高是診斷NSTEMI的核心指標(biāo)［2］，但本研究結(jié)果顯示，病例組hs-CTnI較對(duì)照組增高（P<0.05），而CK-MB、NT-proBNP兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國內(nèi)學(xué)者［3，8］研究有所不同，他們發(fā)現(xiàn)NSTEMI患者血NT-proBNP較對(duì)照組增高，血漿NT-proBNP有可能作為判定急性冠脈綜合征病變程度指標(biāo)，在對(duì)患者進(jìn)行早期、快速危險(xiǎn)度分層方面有一定的價(jià)值。分析造成研究結(jié)果差異的原因可能是受檢者所處病程時(shí)間窗及心肌損害程度異同等因素，因此尋求早期、準(zhǔn)確評(píng)判NSTEMI的新途徑很有意義。

心肌應(yīng)變是心肌受力后形變的能力，可反映心肌力學(xué)特性，反映心動(dòng)周期中各個(gè)時(shí)相內(nèi)節(jié)段心肌的收縮舒張能力［9］。3D-STI是基于三維空間結(jié)構(gòu)上追蹤心肌斑點(diǎn)運(yùn)動(dòng)，能夠更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)心肌力學(xué)及功能［10］。馬春燕等［11］報(bào)道應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)檢測(cè)心肌跨壁應(yīng)變梯度識(shí)別非NSTEMI，但準(zhǔn)確率有待提高。郭方方等［12］發(fā)現(xiàn)應(yīng)用自動(dòng)功能超聲成像技術(shù)可早期評(píng)價(jià)NSTEMI患者左室局部及整體心肌收縮功能。而張楠等［13］則報(bào)道應(yīng)用左室心肌的圓周應(yīng)變?cè)缙谠\斷NSTEMI的ROC曲線下面積為0.854。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病例組與對(duì)照組間LVEDD、FS、LVEF、SV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且GLS、GRS、GCS間比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果截然不同。同時(shí)，本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)病例組GAS較對(duì)照組減低（P<0.05），相關(guān)性分析結(jié)果也顯示，GAS與hs-CTnI、LVEF、FS均有相關(guān)性，以GAS診斷NSTEMI的敏感性、特異性較理想，準(zhǔn)確率高。結(jié)合上述文獻(xiàn)資料，筆者分析如下：NSTEMI發(fā)生的病理改變是在粥樣硬化基礎(chǔ)上，粥樣斑塊破裂或糜爛、潰瘍，并發(fā)血栓形成，導(dǎo)致病變血管完全性或不完全性閉塞，引起冠狀動(dòng)脈血流減小和心肌缺血，相應(yīng)心肌發(fā)生非透壁性的心肌梗死，亦稱為“心內(nèi)膜下心肌梗死”。其梗死面積較小，多集中于內(nèi)l/3心肌，主要累及內(nèi)層纖維（即心內(nèi)膜纖維），較少累及整個(gè)心肌層。事實(shí)上，心肌縱向收縮功能和心肌環(huán)形圓周運(yùn)動(dòng)主要靠心內(nèi)膜纖維維持，而徑向運(yùn)動(dòng)和扭轉(zhuǎn)則主要靠心外膜纖維收縮，可能本研究中NSTEMI的受累心肌僅是心內(nèi)膜下的內(nèi)層纖維，且范圍小、程度較輕，故尚不足以引起單一的左室心肌GLS、GCS明顯改變。由于未累及心外膜纖維，故GRS無改變，但GAS應(yīng)變是心肌GLS和GCS的綜合表達(dá)［10］，所以能更準(zhǔn)確地反映局部心肌形變，且敏感地反映NSTEMI的心肌缺血性壞死損害，從而成為診斷NSTEMI的新指標(biāo)，具有非常重要的價(jià)值。

本研究的局限性在于3D-STI不僅要求圖像質(zhì)量高，心內(nèi)膜辨識(shí)清晰，而且對(duì)圖像采集的幀頻也要求較高，對(duì)于一些心率偏快或圖像不清楚的患者，其檢測(cè)準(zhǔn)確性及應(yīng)用可能會(huì)受到限制。此外，本研究樣本量也相對(duì)偏小，今后有待進(jìn)一步加大樣本驗(yàn)證研究。

綜上所述，NSTEM左室心肌力學(xué)改變有一定的特征性，3D-STI能較敏感、準(zhǔn)確地反映患者左室心肌力學(xué)表達(dá)及功能的變化，為NSTEMI及時(shí)準(zhǔn)確診斷提供新方法。