李 成，陳緒龍，高駿飛，冷水蓮，江曉娟，高新廬

(1.九江學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科； 2.九江市第五人民醫(yī)院精神科，江西 九江 332000)

焦慮和抑郁是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者最常見的精神疾病，有研究[1-3]報道MHD患者焦慮及抑郁發(fā)生率高達(dá)22.8%～62.0%。長期焦慮和抑郁狀態(tài)降低MHD患者的生活質(zhì)量，影響機(jī)體免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)，少數(shù)患者甚至?xí)霈F(xiàn)猝死[4]、心腦血管[5]等意外，這些并發(fā)癥往往又加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，因此，透析患者的焦慮抑郁是個亟待解決的問題。血液透析(hemodialysis，HD)聯(lián)合血液灌流(hemoperfusion,HP)在治療尿毒癥并發(fā)癥方面有明顯的效果[6-7]，但對于能否改善透析患者焦慮抑郁狀態(tài)研究較少。本研究旨在探討組合型人工腎能否通過增加中大分子毒素的清除，降低血清中大分子毒素的水平來改善MHD患者焦慮抑郁狀態(tài),提高其生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2015年1月至2018年1月在九江學(xué)院附屬醫(yī)院血液透析中心接受長期透析的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡18～75歲，透析時間≥6個月,性別不限；2)人群焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評分≥50分，抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評分≥53分；3)每周透析3次，每次4 h，血管通路為自體內(nèi)瘺，血流速≥200 mL·min-1；4)試驗(yàn)前未接受HP治療；5)意識清楚，能正常溝通；6)患者知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)無法配合治療；2)合并精神分裂癥等嚴(yán)重精神心理障礙；3)入選前服用抗精神類藥物；4)腫瘤病史，嚴(yán)重心、腦、肺病史；5)存在其他研究者認(rèn)為不適合加入本研究的因素。共納入80例HD患者，發(fā)放80份問卷，有效收回76份問卷，有效回收率為95%，剔除16份無效問卷，最終納入60例患者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為HD組和組合型人工腎(HD+HP)組，每組各30例。

1.2 治療方法

1)(HD+HP)組：選用HA130型一次性血液灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn))和SUREFLUX-130G透析器(上海尼普洛有限公司生產(chǎn))，治療2 h后取下灌流器，繼續(xù)常規(guī)HD治療2 h。每周常規(guī)HD 2次，HD+HP 1次。

2)HD組：行HD治療，每周3次，4 h·次-1，透析機(jī)及透析器同HD+HP組。所有患者使用超純凈水碳酸氫鹽透析，透析液流量500 mL·min-1，血流速范圍200～330 mL·min-1，共觀察6個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)

治療前采集所有入組患者一般醫(yī)學(xué)資料包括年齡、性別、透析齡、體重指數(shù)、尿素清除指數(shù)、血磷及血紅蛋白等。觀察治療前及治療6個月后甲狀旁腺激素(immunoreactive parathyroid hormone,iPTH)、β2微球蛋白(β2-Microglobulin,β2-MG)、血清白蛋白、前白蛋白及焦慮抑郁評分的變化。其中iPTH及β2-MG反映中大分子毒素的水平，血清白蛋白及前白蛋白水平反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

焦慮抑郁評分：采用Zung焦慮自評量表(SAS)及Zung抑郁自評量表(SAS)綜合評價患者的焦慮、抑郁情況，從而反映患者的心理狀態(tài)。SAS評分表和SDS評分表各包含20項(xiàng)，每項(xiàng)代表1個癥狀，采用1～4分評分制，計算總分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重，隨著癥狀的減輕其分?jǐn)?shù)也相應(yīng)下降(SAS及SDS適用于有焦慮抑郁的成年人，具有較廣泛的適用性，該量表已被證實(shí)具有很好的內(nèi)部一致性和效度[8])。

評估焦慮抑郁狀態(tài)的技術(shù)問題：1)因患者的文化層次有差異，對不能理解字意患者，由專業(yè)的精神科醫(yī)生進(jìn)行解讀，協(xié)助患者正確作答。2)MHD患者可能將透析的并發(fā)癥(如疲乏、食欲減退等)誤認(rèn)為是抑郁造成的，此時需要臨床醫(yī)生仔細(xì)詢問，以免發(fā)生誤診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

HD組男16例，女14例，年齡(52.1±6.4)歲；體重指數(shù)(23.7±4.1)kg·m-2；平均透析齡(3.4±1.2)年；尿素清除指數(shù)1.3±0.2；血磷(2.2±0.6)mmol·L-1；血紅蛋白(98.9±13.1)g·L-1。(HD+HP)組男15例，女15例，年齡(53.6±5.3)歲；體重指數(shù)(23.6±3.7)kg·m-2；平均透析齡(3.3±1.5)年；尿素清除指數(shù)1.3±0.2；血磷(2.3±0.7)mmol·L-1；血紅蛋白(97.7±12.6)g·L-1。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 治療前后iPTH、β2-MG、白蛋白和前白蛋白水平的變化

2組患者治療前iPTH、β2-MG水平、白蛋白和前白蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(HD+HP)組治療后iPTH及β2-MG較治療前下降(P<0.001)，而HD組治療前后iPTH和β2-MG比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；(HD+HP)組血清白蛋白和前白蛋白水平較治療前升高(P<0.001)，而HD組治療前后白蛋白及前白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與HD組比較，HD+HP組治療后iPTH、β2-MG水平降低，白蛋白及前白蛋白水平提高(均P<0.05)。見表1。

表1 治療前后iPTH、β2-MG、白蛋白和前白蛋白水平的比較

2.3 治療前后焦慮抑郁評分的變化

2組患者治療前SAS和SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后6個月后，HD+HP組SAS評分及SDS評分低于治療前水平(P<0.05)；HD組SAS及SDS評分治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后HD+HP組SAS及SDS值低于HD組(P<0.001)。見表2。

表2 2組患者治療前后SAS及SDS評分比較 分

2.4 焦慮抑郁與iPTH、β2-MG的相關(guān)性分析

分別對SAS、SDS值和iPTH、β2-MG作散點(diǎn)圖，可見兩者間均呈一定的線性關(guān)系(圖1—4)。對4組行Pearson相關(guān)分析，均呈正相關(guān)性，iPTH與SAS、SDS的r值分別為0.851、0.808(均P<0.01)，β2-MG與SAS、SDS的r值分別為0.810、0.847(均P<0.01)。

3 討論

國內(nèi)學(xué)者[9-11]報道我國MHD心理疾病患病率很高，約24%～88%不等，本透析中心患病率達(dá)30%，主要表現(xiàn)為焦慮及抑郁。以往研究[12]發(fā)現(xiàn)MHD患者的焦慮抑郁可能與礦物質(zhì)骨代謝異常、透析相關(guān)淀粉樣變、蛋白質(zhì)能量消耗等慢性并發(fā)癥相關(guān)，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)與尿毒癥中分子毒素的升高有一定的關(guān)聯(lián)[13]。組合型人工腎是指HD和HP的聯(lián)合，利用兩者結(jié)合的優(yōu)勢，達(dá)到全面清除多種中大分子尿毒癥毒素，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，從而達(dá)到穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的目的[14]。

iPTH是一種中大分子尿毒癥毒素，可以作用于機(jī)體的多個器官和組織，對中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)有直接毒性作用，這可能是其誘發(fā)焦慮抑郁的機(jī)制之一。本研究結(jié)果顯示，在(HD+HP)組，患者經(jīng)規(guī)律治療6個月后，iPTH呈現(xiàn)不同程度的下降，提示HD聯(lián)合HP治療較單純HD模式有利于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的控制，同時相關(guān)性分析顯示iPTH與SAS、SDS呈正相關(guān)，提示患者焦慮抑郁的減輕與iPTH的清除有關(guān)。HD組患者治療前后iPTH無顯著性差異，證實(shí)常規(guī)HD對于清除iPTH的能力局限，此結(jié)果與KUCHERYAVENKO等[15]的結(jié)果一致。但也有文獻(xiàn)[16]認(rèn)為HP在清除iPTH方面與單純HD療效相當(dāng),與本研究結(jié)果有差異，推測可能與試驗(yàn)方法不同和有效觀察時間有關(guān)。HD組觀察6個月后SAS及SDS評分無明顯變化，提示常規(guī)透析并不能改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)。

β2-MG其相對分子量為11.8 kDa，為尿毒癥中分子毒素的代表，正常狀態(tài)下β2-MG不斷從細(xì)胞膜表面脫落，經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能不全時，可在體內(nèi)蓄積[13]。高β2-MG血癥所致淀粉樣變是MHD患者致殘的因素之一，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。SCARPIONI等[17]的研究顯示HP可顯著清除β2-MG，并且可以提高患者生存率，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究(HD+HP)組利用灌流器大孔吸附樹脂對β2-MG等中分子毒素具有較強(qiáng)的非特異性吸附作用，治療后β2-MG水平下降，SAS及SDS分值降低，相關(guān)性分析也進(jìn)一步證實(shí)β2-MG與SAS及SDS分值有較好的正相關(guān)性。在HD組治療前后β2-MG水平無明顯變化，部分患者透析后β2-MG“反跳性”上升，原因推測可能與低通量透析膜生物相容性欠佳，通過激活補(bǔ)體刺激淋巴細(xì)胞釋放更多的β2-MG相關(guān)[17]。

近年研究[18]表明MHD患者營養(yǎng)不良主要與體內(nèi)毒素的積累相關(guān)，不同的透析方式又對體內(nèi)毒素的清除效果不同，故除了對患者調(diào)整營養(yǎng)方案外，透析模式的選擇也是影響營養(yǎng)狀態(tài)的重要因素[19]。本研究(HP+HD)組經(jīng)規(guī)范治療6個月后患者的白蛋白及前白蛋白水平高于HD組，而HD組白蛋白及前白蛋白水平無明顯變化，說明組合型人工腎對MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善作用優(yōu)于常規(guī)HD治療，與馮云生等[20]的研究結(jié)論基本一致。相對于HD組，(HP+HD)組治療后SAS及SDS分值降低，也提示透析患者焦慮抑郁減輕可能與營養(yǎng)狀態(tài)的改善有關(guān)，故在后續(xù)的研究中可延長觀察時間，以期待這一結(jié)果得到更可靠的驗(yàn)證。

綜上所述，MHD患者焦慮抑郁是普遍存在的，和普通透析相比，組合型人工腎能較充分地清除中分子尿毒癥毒素，可一定程度上改善患者焦慮抑郁狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量及生存預(yù)后，也為今后同類患者的治療提供依據(jù)。