王艷秋，歐陽曉春，許國安，張萃萍，熊文娟

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇八醫(yī)院a.神經(jīng)內(nèi)科； b.胸外科，南昌 330002)

重癥肌無力(MG)是一種由體液免疫所介導(dǎo)的、神經(jīng)-肌肉突觸后膜部位、神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)障礙性自身免疫性疾病，與抗乙酰膽堿受體(AchR)抗體密切有關(guān)[1]。MG的發(fā)病率為(0.5～5)/10萬，患病率為10/10萬，約60%～80%的MG患者伴有胸腺異常，大部分為胸腺增生或胸腺瘤，少數(shù)為胸腺癌，胸腺切除術(shù)有效率達(dá)78%～96%[2-4]。既往研究局限于病程、病情及病理等因素與預(yù)后的研究，而有關(guān)AchR抗體與胸腺切除術(shù)后肌無力癥狀改善的研究較少。因此，本研究回顧性分析144例經(jīng)胸腺切除術(shù)后病理診斷為胸腺異常的MG患者的住院臨床資料，探討AchR抗體對胸腺切除術(shù)后肌無力癥狀改善的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2008年1—12月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇八醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科與胸外科住院確診并接受手術(shù)治療的MG患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：1)診斷符合《中國重癥肌無力診斷和治療指南》[5]；2)年齡16～80歲的急性期住院患者；3)胸腺異常并接受胸腺切除術(shù)，術(shù)后病理證實為胸腺增生、胸腺瘤或胸腺癌；4)臨床資料完整；5)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并除胸腺瘤以外的其他惡性腫瘤；2)沒有正規(guī)使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療；3)肉毒桿菌中毒患者，或者伴有其他自身免疫疾?。?)使用免疫抑制劑者。患者血檢驗與胸腺切除術(shù)等均經(jīng)患者簽署知情同意書，且本研究通過本院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

通過醫(yī)院的電子病例系統(tǒng)，收集MG患者的臨床資料。包括：年齡、性別、疾病史、臨床分型、起病形式、誘發(fā)因素、吞咽與呼吸癥狀、眼瞼下垂與肌力下降癥狀、新斯的明實驗與重復(fù)電刺激檢查、血白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)、AchR抗體、骨骼肌檸檬酸提取物抗體(CAE)、胸腺病理、治療藥物，以及患者出院后隨訪1年的登記信息包括肌無力狀態(tài)等。

1.2.2 AchR抗體檢測

入院后次日早晨經(jīng)肘靜脈采取空腹血4 mL并離心采集血清2 mL，應(yīng)用雙抗原夾心法(ELISA)測定標(biāo)本中人AchR抗體水平：用純化的人AchR抗原包被微孔板，制成固相抗原，往包被抗原的微孔中依次加入血清標(biāo)本，再與HRP標(biāo)記的AchR抗原結(jié)合，形成抗原-抗體-酶標(biāo)抗原復(fù)合物，先洗滌然后添加底物TMB顯色。TMB經(jīng)過HRP酶的催化作用轉(zhuǎn)變成藍(lán)色，并在酸性條件下變成最終的黃色。顯示的顏色深淺與血清標(biāo)本中的AchR抗體含量呈正相關(guān)。采用酶標(biāo)儀設(shè)備在450 nm波長條件下測定吸光度(OD值)，并通過標(biāo)準(zhǔn)曲線計算樣品中人AchR抗體含量。

1.2.3 治療方法

所有納入研究的MG患者病情處于急性期時均接受大劑量的糖皮質(zhì)激素的沖擊治療，甲潑尼龍的初始使用劑量為500 mg·d-1，然后每5～7 d激素劑量減半，減至40～60 mg時再改為口服方式；口服溴吡斯的明片劑的量為90～480 mg，必要時服用阿托品片來對抗其M-膽堿的不良反應(yīng)；為保證治療安全，對大劑量激素沖擊治療前存在病情危重或采用激素治療后病情有加重而出現(xiàn)臨床危象癥狀的患者，采用靜脈注射人血免疫球蛋白(20 g·d-1×5 d)治療，必要時采用機械通氣搶救?；颊甙Y狀控制穩(wěn)定后擇期進(jìn)行胸腺切除手術(shù)：采用全身麻醉，行胸腺切除加前縱隔脂肪清掃術(shù)。出院后對患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)患者病情變化采用定期門診復(fù)查或電話問詢等方式，每3個月隨訪1次，連續(xù)隨訪12個月，術(shù)后需要藥物治療患者根據(jù)臨床癥狀給予溴吡斯的明片治療，將肌無力病情變化等信息及時錄入隨訪系統(tǒng)。

1.2.4 術(shù)后療效評估

采用美國重癥肌無力評價標(biāo)準(zhǔn)評定。1)完全緩解：停止藥物治療時間超過6個月，肌無力的臨床癥狀消失，生活和勞動能力均有提高；2)藥物緩解：肌無力癥狀在服用藥物時消失，穩(wěn)定時間超過6個月；3)好轉(zhuǎn)：患者肌無力的臨床癥狀減輕或服用的藥物劑量有所降低；4)無效：患者肌無力臨床癥狀沒有改善，生活和勞動能力均沒有改善；5)惡化：患者服用的藥物劑量要增加，并且肌無力的臨床癥狀加重，甚至發(fā)生死亡[6]。有效率=(完全緩解+藥物緩解+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

本研究共納入病例144例，其中男64例(44.44%)，女80例(55.55%)，男女性別比為1∶1.25；年齡16～73歲，平均(38.58±17.12)歲。術(shù)后肌無力癥狀完全緩解41例(28.47%),藥物緩解27例(23.89%)，好轉(zhuǎn)45例(31.25%)，無效20例(17.54%)，惡化11例(9.65%)。按術(shù)后療效分組，其中術(shù)后無效組31例(21.53%)、術(shù)后有效組113例(78.47%)，2組患者年齡、性別、疾病史、臨床疾病分型、發(fā)病形式、發(fā)病前誘發(fā)因素、眼瞼下垂與肌力下降癥狀、診斷性新斯的明實驗與重復(fù)電刺激、血WBC、ESR、胸腺病理、治療藥物等特征比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；2組患者吞咽與呼吸困難癥狀、CRP、AchR抗體陽性率等特征比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 按術(shù)后療效分組患者臨床特征比較

表1(續(xù))

2.2 AchR抗體與胸腺切除術(shù)后肌無力癥狀改善的相關(guān)性

MG患者AchR抗體陽性與陰性人數(shù)百分比分別為65.97%(95/144)與34.03%(49/144)，AchR抗體陽性組與陰性組術(shù)后有效率分別為69.47%(66/95)與95.92%(47/49)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.289，P<0.001)。AchR抗體陽性與胸腺切除術(shù)后肌無力癥狀改善呈負(fù)相關(guān)(r<-0.305,P<0.001)。

3 討論

既往研究[7]顯示80%的MG患者伴有胸腺異常，該部分患者血清AchR抗體多為陽性。本研究發(fā)現(xiàn)，胸腺異常伴有血AchR抗體陽性的MG患者胸腺切除術(shù)后肌無力癥狀改善比血AchR抗體陰性的患者差，進(jìn)一步分析顯示胸腺異常MG患者血AchR抗體與胸腺切除術(shù)后肌無力癥狀改善呈負(fù)相關(guān)。

MG患者肌無力癥狀改善的影響因素很多，常見影響因素包括疾病的病程、病情嚴(yán)重程度、胸腺病理、治療方案等[8]。有研究[9]顯示延髓支配肌肌無力、肌無力嚴(yán)重程度和血清AchR抗體>100 nmol·L-1是MG患者胸腺切除術(shù)后發(fā)生肌無力危象的獨立危險因素。臨床部分胸腺增生MG患者對激素治療敏感性欠佳并容易復(fù)發(fā)。LORENZONI等[4]研究發(fā)現(xiàn)伴有胸腺異常的患者臨床癥狀出現(xiàn)復(fù)發(fā)或惡化的風(fēng)險增加。因此，這部分患者需要考慮手術(shù)切除胸腺治療。胸腺切除可中斷自身免疫性反應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，使T淋巴細(xì)胞生成減少，改變AchR抗體賴以生存的環(huán)境，從而使AchR抗體合成減少，進(jìn)一步緩解肌無力的癥狀[10]。伴胸腺異常MG患者術(shù)后肌無力癥狀的改善與胸腺病理密切相關(guān)[11]。胸腺增生的MG患者激素沖擊治療效果較好，而伴胸腺瘤的MG患者激素敏感性及手術(shù)療效相對欠佳[12]。導(dǎo)致上述不同的原因主要與胸腺增生及胸腺瘤引起肌無力癥狀不同發(fā)病機制有關(guān)，有研究[13]發(fā)現(xiàn)胸腺增生的MG患者血液中的T細(xì)胞形態(tài)與功能接近正常T細(xì)胞，并且發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞亞群并沒有明顯的變化，因此，對于激素治療的效果較好。而伴有胸腺瘤的MG患者血液中T細(xì)胞功能有“缺陷”，流式細(xì)胞儀檢測觀察到雙陽性CD4+T或CD8+T細(xì)胞，或者單陽性CD4+/CD8+T細(xì)胞比例的失衡，上述有“缺陷”功能的T細(xì)胞在機體血液循環(huán)中成為了自身免疫性的T細(xì)胞，誘導(dǎo)AchR抗體攻擊神經(jīng)-肌肉接頭的突觸后膜，導(dǎo)致肌無力的發(fā)病[14-18]。

MG患者血清中?？蓹z測到AchR抗體，有研究[19]顯示全身型MG患者血清AchR抗體陽性率為85%～90%，眼肌型MG患者血清中陽性率約為50%，AchR抗體水平與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。有研究[20]顯示AchR抗體濃度與發(fā)病年齡、病程及改良Osserman分型呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后無效組MG患者AchR抗體陽性率高，進(jìn)一步相關(guān)性分析顯示AchR抗體陽性與術(shù)后有效性欠佳相關(guān)。AchR抗體在MG的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用，AchR是由五聚體(2α、β、γ、δ)組成的跨膜蛋白，主要存在于神經(jīng)-肌肉接頭的突觸后膜，而胸腺上皮細(xì)胞中也存在相同序列的蛋白，因此，胸腺與骨骼肌存在交叉免疫，容易產(chǎn)生免疫攻擊導(dǎo)致肌無力的臨床癥狀[21-22]。伴胸腺異常MG患者胸腺切除術(shù)后，自身免疫功能發(fā)生變化，體液免疫和細(xì)胞免疫均可以受到抑制，導(dǎo)致AchR抗體減少，從而減輕臨床癥狀。此外，目前已知其他抗體也參與了肌無力的發(fā)病，包括CAE抗體，伴胸腺瘤的MG患者CAE抗體陽性率可高達(dá)70%～90%[23]。本研究沒有發(fā)現(xiàn)CAE抗體在胸腺瘤切除術(shù)后不同療效組間存在差異，提示CAE抗體對術(shù)后療效的影響沒有AchR抗體顯著。

本研究的局限性為單中心回顧性研究，病例數(shù)相對較少，AchR抗體與術(shù)后療效方面僅采用相關(guān)性分析，尚未結(jié)合術(shù)后治療藥物、生活方式等多因素進(jìn)行統(tǒng)計分析，因此，尚有待大樣本量、隨訪研究以及多因素Logistic回歸分析來論證本研究的結(jié)果。

綜上所述，胸腺異常伴有血AchR抗體陽性的MG患者胸腺切除術(shù)后肌無力癥狀改善比血AchR抗體陰性的患者相對欠佳，血AchR抗體與胸腺切除術(shù)后肌無力癥狀改善呈負(fù)相關(guān)，兩者之間的關(guān)系有助于MG患者胸腺切除術(shù)后肌無力癥狀改善的治療評估與預(yù)后判斷。