李嘉睿，孫 翔，羅龍華

(南昌大學a.研究生院醫(yī)學部2018級； b.第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006)

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是精索蔓狀靜脈叢的擴張，是青年男性的好發(fā)疾病。它也是男性不育最常見的原因，在接受原發(fā)性不孕評估的男性中患病率為30%～40%，在繼發(fā)性不孕中患病率高達85%[1]。VC導致男性不育的具體原因尚不清楚。但在眾多共同作用的機制中，氧化應激似乎是最重要的因素[2]。氧化應激可通過影響非生精細胞和輸精小管基底層的誘導凋亡而直接或間接地損害生殖細胞[3]。目前治療中重度VC最有效的治療手段是手術治療。而手術治療中現(xiàn)階段臨床上使用的最多的就是顯微鏡和腹腔鏡2種手術方式。目前，關于顯微手術與腹腔鏡手術對比的文獻雖然較多，但由于大多單個研究樣本量較少，未見對顯微鏡及腹腔鏡治療VC優(yōu)缺點的客觀評價。本文旨在運用循證醫(yī)學的原理和方法，對顯微鏡和腹腔鏡治療VC的原始研究做一綜合分析，以期為臨床治療VC的手術方式提供參考。

1 資料和方法

1.1 納入標準

1)原始文獻為發(fā)表的VC的手術療效及安全性比較的臨床隨機對照試驗。2)納入的病例均為臨床診斷的VC患者，均有手術指征，并行精索靜脈結扎。3)研究內容為腹腔鏡精索靜脈結扎與顯微精索靜脈結扎的比較。4)對比指標包括：手術時間、住院時間、術后6個月精液活力、術后6個月精液密度、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后復發(fā)率。

1.2 文獻檢索

計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、CNKI數(shù)字圖書館，時間限定為2015年1月至2019年3月。限定發(fā)表類型為隨機對照試驗，語種不限。

1.3 資料收集與分析

由兩位評估人員按照以上策略收集資料，并嚴格按照索引中的納入標準篩選資料。

1.4 統(tǒng)計學方法

對收集的資料，定性和定量方法均用于分析。定性分析是指使用描述性的方法，定量分析則使用Meta分析軟件RevMan5.3版(從Cochrane圖書館下載，https://training.cochrane.org/online-learning/core-software-cochrane-reviews/revman/revman-5-download)來完成。分析的結果用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(95%confidenceinterval，95%CI)表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。異質性用I2指數(shù)進行評價。若I2>50%，則說明研究的異質性較大，并用Cochrane風險偏倚評估工具對各個文獻的質量進行評價。

2 結果

2.1 納入研究的基本情況

兩位評估人員檢索到419條索引，共有19項隨機對照研究2075例患者納入分析(表1)，1篇外文文獻，18篇中文文獻，均采用Cochrane風險偏倚評估工具對19項研究進行質量評估。

表1 納入研究的基本情況

在納入的19項研究中，3項研究[9，16-17]使用隨機數(shù)字表法進行分組，2項研究[4-5]根據(jù)患者個人意愿進行分組，其余研究均只提到隨機性，沒有具體的隨機方法。1項研究[6]出現(xiàn)結局指標缺失，但缺失的指標在組間平衡，且原因類似，其余研究結局指標均完整。由于研究的情況特殊，19項隨機對照試驗均未采用盲法(患者術前簽署同意書并告知手術方式)。納入研究和納入研究個體的風險偏倚表見圖1和圖2。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間

分析12項包括對手術時間進行比較的研究，結果顯示顯微鏡組的手術時間長于腹腔鏡組(P<0.05)，見圖3。

2.2.2 住院時間

分析11項包含對住院時間的比較的研究，結果顯示顯微鏡組的住院時間短于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖4。

2.2.3 術后6個月精子活力

分析9項包含對術后6個月精子活力的比較的研究，顯示顯微鏡組術后6個月精子活力大于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖5。

2.2.4 術后6個月精子密度

分析7項包含對術后6個月精子密度的比較的研究，結果顯示顯微鏡組術后6個月精子密度大于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖6。

2.2.5 術后并發(fā)癥發(fā)生率

分析14項包含對術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較的研究，結果顯示顯微鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖7。

2.2.6 術后復發(fā)率

分析10項包含對術后復發(fā)率的比較的研究，結果顯示顯微鏡組術后復發(fā)率低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖8。

2.3 偏倚分析

選擇手術時間和住院時間為指標，利用Rev Man 5.3統(tǒng)計軟件繪制漏斗圖，觀察試驗是否存在發(fā)表性偏倚。若漏斗圖對稱，則認為偏倚較??；如果它是不對稱的，則可能存在發(fā)表偏倚[23]。結果顯示，手術時間及住院時間的漏斗圖均不完全對稱，提示所包含的研究存在一定的發(fā)表偏倚。結果見圖9—10。

3 討論

VC是由通過精索內靜脈的逆行血流導致的睪丸周圍蔓狀靜脈叢擴張及彎曲狀態(tài)。蔓狀靜脈叢是位于精索內的靜脈叢，其靜脈逐漸匯聚并流入精索靜脈。VC由于解剖原因(主要是垂直引流到左腎靜脈)在左側更為常見，并且容易受到先天性血管壁薄弱的影響。它通常與瓣膜功能不全有關，但當來自腰椎和髂靜脈側支的逆行血流經過交通的靜脈叢，尾端連接精索內靜脈時，也可能發(fā)生靜脈回流。男性臨床相關VC的患病率大約在15%，通常與不孕和精子質量下降有關[24]。VC會通過精索靜脈瓣膜功能不全導致血液淤滯而升高陰囊溫度，從而通過氧化應激損害正常的睪丸功能，是男性不育最常見的可治療的病因[2]。最常見的發(fā)生病變的靜脈是精索內靜脈，但精索外靜脈和提睪肌靜脈也有牽連。輸精管在精索靜脈曲張的發(fā)生中似乎不起作用。

VC通常是在患者處于站立位，進行Valsalva呼吸之前和期間，通過對患者進行精索觸診來診斷。診斷是基于臨床醫(yī)生對靜脈擴張或血液回流的主觀判斷。這些血管病變被分為3個等級：重度(曲張的精索靜脈可被看見)、中度(可觸及精索靜脈曲張)、輕度(僅在進行Valsalva呼吸期間可觸及曲張的精索靜脈)。放射影像學檢查發(fā)現(xiàn)的無明顯靜脈曲張患者的精索靜脈曲張被標記為亞臨床。

顯微鏡及腹腔鏡手術均是通過結扎精索靜脈來治療精索靜脈曲張，緩解靜脈血瘀滯導致的以氧化應激為主要機制的多種機制共同引起的睪丸生精功能的損害。腹腔鏡手術是在腹腔鏡的輔助下進入腹腔在腹股溝管內管口上方找到精索血管術進行結扎，而顯微鏡下精索結扎術則是在顯微鏡的輔助下不進入腹腔，在腹股溝管外口下方拉出精索，對曲張的靜脈進行結扎[6]。本文納入多項相關研究，發(fā)現(xiàn)雖然顯微鏡組的手術時間長于腹腔鏡組，但住院時間短于腹腔鏡組，并且顯微鏡組術后精子活力和精子密度均明顯高于腹腔鏡組，顯微鏡組的術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率均低于腹腔鏡組(均P<0.05)。但是納入的研究異質性較大，說明研究間差異較大，其原因主要有：1)所納入研究時間為2015年1月至2019年3月，時間范圍較大；2)存在不同術者的經驗和水平不同；3)手術方式的不同，比如腹腔鏡手術是否非選擇地結扎整個精索血管術，顯微鏡手術時除了結扎精索內靜脈，是否一并結扎精索外靜脈，均可能影響術后療效以及手術的安全性；4)對于異質性較大的研究，筆者使用了隨機效應模型分析，但由于納入文獻缺乏相關資料，故未能進行亞組分析。

綜上所述，通過比較VC的兩種手術方式，提示顯微鏡輔助精索靜脈結扎術雖然由于顯微鏡操作的精細程度，在手術時間上要長于腹腔鏡下精索靜脈結扎術，但其療效及安全性好于腹腔鏡手術。由于本文納入研究質量總體偏低，仍需一定數(shù)量的高質量的隨機對照試驗進一步加以論證。