肖體君，劉娟，歐陽林，范軻煒

(邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院 普外科，湖南 邵陽，422000)

肺栓塞是體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征[1]。最常見的肺栓子為血栓，肺栓塞是外科手術(shù)后最危險的并發(fā)癥之一，也是術(shù)后患者猝死的主要原因之一。術(shù)后血管栓塞發(fā)生率為10%～40%，主要包括深靜脈血栓和肺栓塞，其中術(shù)后肺血栓的發(fā)生率在1‰以上，因肺栓塞缺乏特異性臨床癥狀及體征，極易出現(xiàn)誤診、漏診，且來勢兇猛，術(shù)后患者病死率極高。歐洲相關(guān)診斷治療指南中表明有20%左右的肺栓塞患者患病因素尚未明確。在肝臟疾病手術(shù)中，尤其是肝葉切除患者，肺栓塞的發(fā)生率可達(dá)6%以上。術(shù)后肺栓塞作為一種臨床致死性并發(fā)癥，不僅延長了住院時間，增加了患者的醫(yī)療支出，同時增加了住院病死率，降低了患者及家屬的滿意度，并有因此增加醫(yī)患糾紛的潛在風(fēng)險。因此，本文對肝臟疾病行肝葉切除術(shù)后發(fā)生肺栓塞的危險因素進(jìn)行研究，并針對并發(fā)癥發(fā)生的高危因素在圍手術(shù)期進(jìn)行積極干預(yù)和預(yù)防，對確保手術(shù)安全性有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2020年1月期間邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科住院行肝葉切除術(shù)的患者774例，其中并發(fā)肺栓塞的患者25例(肺栓塞組)，不并發(fā)肺栓塞的患者749例(非肺栓塞組)。肺栓塞組中男14例、女11例，年齡25～88歲，肝內(nèi)膽管結(jié)石9例、腫瘤16例(肝癌13例、血管瘤3例)；左肝外葉切除1例、左半肝切除7例、右半肝切除11例、右肝后葉切除4例、中肝葉切除(右前葉+左內(nèi)葉)1例、尾狀葉切除1例。本研究已獲得患者知情同意并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者均在全身麻醉插管下行肝葉切除手術(shù)；(2)患者術(shù)后住院期間出現(xiàn)血氧飽和度下降、呼吸困難、發(fā)紺、胸痛、咯血、休克、暈厥等肺栓塞臨床表現(xiàn)；(3)磁共振肺動脈造影、肺動脈CT造影(CTPA)以及螺旋CT等任意一項檢查結(jié)果呈陽性。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)術(shù)后出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如膽汁漏、大量出血再次手術(shù)探查者；(2)術(shù)前影像學(xué)資料證實膽管及門靜脈有癌栓者；(3)合并血液系統(tǒng)疾病患者；(4)其他無法配合此次研究患者。

1.2 方法

比較2組的臨床資料，主要包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、疾病類型、手術(shù)時間、術(shù)后早期下床活動時間、心血管疾病、糖尿病、肺氣腫、中心靜脈置管、D-二聚體等。通過統(tǒng)計分析判斷肺栓塞形成的危險因素，并對術(shù)后肺栓塞預(yù)防提供合理有效的處置方法和措施。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

如表1所示，患者在有無中心靜脈置管、腫瘤、糖尿病、肺氣腫、術(shù)后早期下床活動時間、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時長方面均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，上述因素均為肝葉切除患者并發(fā)肺栓塞的的危險因素；兩組患者在年齡、性別、抽煙史、飲酒史、心血管疾病史、D-二聚體、輸血史等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the 2 groups

3 討論

既往報道肺栓塞病死率較低，是因為長時間以來對此病的認(rèn)識不足，很多時候患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、低血壓及休克等表現(xiàn)時，臨床往往以心血管疾病診治[2-3]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，人們對術(shù)后急性肺栓塞認(rèn)識的提高，肺栓塞確診率有所上升。近年來，術(shù)后肺血栓的預(yù)防與診治一直是國內(nèi)外臨床術(shù)后并發(fā)癥研究的重點之一。本次研究發(fā)現(xiàn)：中心靜脈置管、腫瘤、糖尿病、肺氣腫、活動時間、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時長等因素均與肝葉切除術(shù)后發(fā)生肺栓塞有關(guān)。在既往臨床研究中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤合并肺栓塞發(fā)生率是正常人的4～7倍[4]，而腫瘤本身即是急性肺栓塞相關(guān)病死率最強的獨立影響因素[5]，這主要與惡性腫瘤打破機體的凝血與纖溶平衡機制有關(guān)[6]。腫瘤患者的腫瘤細(xì)胞能夠刺激、激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)[7]，老年肝癌患者行肝葉切除術(shù)后由于活動減少、血流緩慢、抗凝藥物限制應(yīng)用等更易發(fā)生肺栓塞[8]。糖尿病高血糖對動脈系統(tǒng)影響的相關(guān)研究較為深入，可引起大中小動脈粥樣硬化從而誘發(fā)冠心病、腦血管病及下肢動脈閉塞等疾病，在高凝狀態(tài)易并發(fā)下肢深靜脈血栓及肺栓塞[9]。易附著在中心靜脈導(dǎo)管周圍的細(xì)菌可以釋放內(nèi)毒素、細(xì)菌黏多糖等，激活凝血因子，促進(jìn)血小板釋放，引起內(nèi)皮細(xì)胞組織壞死誘發(fā)血栓形成[10]。原有肺氣腫患者在術(shù)后發(fā)生肺栓塞的可能性明顯升高，可能與肺氣腫患者呼吸功能下降，右心功能不全有關(guān)。手術(shù)時長對術(shù)后肺栓塞有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與長時間手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)中低體溫導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)有關(guān)。心血管系統(tǒng)疾病患者多有動脈粥樣硬化、血脂異常等病理改變，心臟功能下降致活動受限、制動，又常合并缺氧導(dǎo)致血小板和白細(xì)胞功能亢進(jìn)等，繼而啟動凝血機制，易引起血栓及肺栓塞。在本次研究中，心血管系統(tǒng)疾病患者和沒有心血管系統(tǒng)疾病患者在發(fā)生術(shù)后肺栓塞的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與研究時納入心血管疾病的對象范圍較寬有關(guān)，只要既往有心血管疾病癥狀或相關(guān)檢查陽性者，不管其在術(shù)前心功能情況如何，均納入了心血管疾病研究范疇。肺栓塞發(fā)生后，血栓阻塞肺動脈，激活纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致血漿內(nèi)D-二聚體水平增高[11]。D-二聚體含量升高超過500 μg/L時，常提示患者體內(nèi)的血栓存在[12]。但在本研究中，D-二聚體含量在發(fā)生肺栓塞和不發(fā)生肺栓塞組中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與手術(shù)后D-二聚體含量均有升高有關(guān)。另外，有研究[13]認(rèn)為：肺栓塞是由深靜脈血栓、外科術(shù)后和腫瘤等所引發(fā)的，但對這類人群進(jìn)行圍手術(shù)期肺栓塞的預(yù)防后，對肺栓塞的發(fā)病率并沒有正面影響。

文獻(xiàn)[14]報道，長期應(yīng)用低分子肝素抗凝治療可降低肺栓塞再發(fā)風(fēng)險。低分子肝素還有抑制腫瘤生長、浸潤、轉(zhuǎn)移和抑制腫瘤血管生成的作用[15]。在本研究中，因所有進(jìn)行肝切除術(shù)后的患者常規(guī)使用了低分子肝素以預(yù)防術(shù)后血栓形成及肺栓塞，故不作為單獨研究對象。

早期有效的應(yīng)對措施是防止肝切除術(shù)后發(fā)生肺栓塞的關(guān)鍵。術(shù)前根據(jù)患者高危因素及手術(shù)兩方面進(jìn)行評估，治療基礎(chǔ)疾病，改善相關(guān)臟器功能，并采用個體化的預(yù)防措施。術(shù)中盡量控制手術(shù)時間，術(shù)后早期下床活動，密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)異常，并進(jìn)行相關(guān)檢查和治療。術(shù)后常規(guī)采用低分子量肝素抗凝，預(yù)防血栓形成，減少肺栓塞的概率。

綜上所述，肺栓塞是肝切除手術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，大面積肺栓塞病死率高，在圍手術(shù)期采取有針對性地積極對危險因素實行干預(yù)措施，可以規(guī)避肺栓塞帶來的術(shù)后各種不良預(yù)后。