黃澤智，姚輝，何躍華

(1.邵陽學(xué)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院，湖南 邵陽，422000；2.邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院，湖南 邵陽，422000；3.邵陽學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，湖南 邵陽，422000)

危重癥患者多伴有器官功能不全或衰竭，器官功能的改變是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，在嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體各器官代謝明顯紊亂，也可導(dǎo)致甲狀腺功能異常，表現(xiàn)為非甲狀腺疾病綜合征(non-thyroid illness syndrome，NTIS)[1-3]。有資料表明：血清甲狀腺激素(thyroid hormone，TH)水平與危重癥患者病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后直接相關(guān)[1-4]。本研究通過分析危重癥患者血清FT3，F(xiàn)T4及 TSH水平的動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)，探討其在評(píng)估危重癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇 2018年1月至2019年10月在邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院ICU住院治療的危重癥患者72例為試驗(yàn)組，其中男44例、女28例，年齡31～85(58.5±9.6)歲；入院診斷為腦血管疾病20例，肺心疾病12例，急性腎功能衰竭11例，感染性休克8例，重癥多發(fā)性創(chuàng)傷7例，心力衰竭6例，糖尿病酮癥酸中毒4例，重度中毒2例，重癥胰腺炎2例；其中伴多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)34例。同時(shí)，另選住院的非危重癥患者40例作為對(duì)照組，男24例，女16例，年齡25～83(57.3±10.2)歲。

兩組均無甲狀腺疾病史(甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退或亞急性甲狀腺炎等)和服用影響甲狀腺代謝的藥物、免疫抑制劑或食物的患者。兩組患者在年齡、性別方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得患者知情同意并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測指標(biāo)

1.2.1 APACHEⅡ評(píng)分

所有患者于入住ICU時(shí)進(jìn)行急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)評(píng)分。

1.2.2 血清TH檢測

入住ICU第1天及病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)普通病房時(shí)分別采集清晨空腹靜脈血5 mL，用 Cobas e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血清 FT3，F(xiàn)T4及 TSH，所有試劑均由西門子公司提供，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，并進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制以保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。正常參考值范圍：FT3為3.15～6.50 pmol/L，F(xiàn)T4為11.50～22.70 pmol/L，TSH為0.55～4.78 mIU/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組與對(duì)照組血清TH水平及APACHEⅡ評(píng)分比較

入住ICU第1天，試驗(yàn)組血清FT3下降64例(88.9%)、FT4下降15例(20.8%)、TSH下降33例(45.8%)；并發(fā)NTIS 64例(88.9%)，甲狀腺功能正常的8例(11.1%)；試驗(yàn)組血清FT3，F(xiàn)T4水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，APACHE Ⅱ評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

2.2 試驗(yàn)組中是否伴有MODS的血清TH水平及APACHE Ⅱ評(píng)分比較

伴有MODS患者的血清FT3，TSH水平均明顯低于不伴MODS患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，APACHE Ⅱ評(píng)分明顯高于不伴MODS患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

2.3 存活患者與死亡患者入住ICU時(shí)血清TH水平及APACHE Ⅱ評(píng)分比較

死亡患者血清FT3，F(xiàn)T4均顯著低于存活患者，但APACHE Ⅱ評(píng)分顯著高于存活患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

2.4 危重癥患者治療前后血清TH水平及APACHE Ⅱ評(píng)分比較

危重癥患者經(jīng)治療后血清FT3，F(xiàn)T4及TSH水平均高于入住ICU時(shí)(P<0.05)，APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

2.5 TH水平與APACHEⅡ評(píng)分值的相關(guān)性

危重癥患者血清FT3，F(xiàn)T4，TSH水平與APACHE Ⅱ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，r值分別為-0.257，-0.186和-0.272，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組血清TH水平及APACHEⅡ評(píng)分比較Table 1 Comparison of serum TH levels and APACHE Ⅱ scores between the experimental group and the control

表2 試驗(yàn)組中患者是否伴有MODS的血清TH水平及APACHEⅡ評(píng)分比較Table 2 Comparison of serum TH levels and APACHEⅡ scores of patients with or without MODS in the experimental

表3 存活患者與死亡患者入住ICU時(shí)血清 TH水平及APACHEⅡ評(píng)分比較Table 3 Comparison of serum TH levels and APACHEⅡ scores between surviving patients and deceased patients admitted to

表4 危重癥患者治療前后血清 TH水平及APACHEⅡ評(píng)分比較Table 4 Comparison of serum TH levels and APACHEⅡ scores of critically patients before and after the

3 討論

在正常情況下，甲狀腺功能受丘腦-垂體-甲狀腺反饋軸調(diào)節(jié)。危重癥患者多伴有器官功能不全或衰竭，在嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能紊亂，表現(xiàn)為NTIS。危重癥患者TH異常的主要特征為血清FT3水平下降、FT4水平正常或下降、TSH水平正?；蚪档停吹蚑3、低T4綜合征，是患者預(yù)后不良的標(biāo)志[1-4]。

本研究72例危重癥患者入ICU第1天血清FT3水平下降64例(88.9%)、FT4水平下降15例(20.8%)、TSH下降33例(45.8%)；并發(fā)NTIS 64例(88.9%)，甲狀腺功能正常的8例(11.1%)；試驗(yàn)組血清FT3，F(xiàn)T4水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這充分說明危重癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下多數(shù)伴有甲狀腺功能異常，與文獻(xiàn)[1-5]報(bào)道相符。危重癥患者出現(xiàn)低T3綜合征的機(jī)制目前尚不很清楚，可能機(jī)制：(1)機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，脫碘酶活性被抑制，T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3受阻，導(dǎo)致T3形成減少[6]；(2)機(jī)體組織嚴(yán)重受損時(shí)，血中兒茶酚胺、皮質(zhì)醇水平由于應(yīng)激而增高，抑制T4與甲狀腺蛋白結(jié)合，從而抑制T4轉(zhuǎn)化為T3，造成T3降低；同時(shí)，甲狀腺結(jié)合抑制物可減少T4的結(jié)合而加速T4的降解，從而造成T4降低[7]；(3)細(xì)胞因子如TNF-α，IL-6分泌增加，抑制T4轉(zhuǎn)化為T3，血液中T4直接作用于垂體，導(dǎo)致垂體甲狀腺激素軸的功能下降[8]；(4)其他因素如感染、發(fā)熱、貧血、全身消耗、營養(yǎng)不良、血液供應(yīng)的重新分布、藥物等因素，均可抑制甲狀腺激素的合成和釋放，使甲狀腺合成、分泌T3減少[9-10]。T3，T4水平的下降，從另一角度來看，對(duì)機(jī)體起到一個(gè)有益的保護(hù)作用[11]。因?yàn)門3，T4水平下降可降低機(jī)體各器官對(duì)能量的需求和蛋白質(zhì)代謝速率，導(dǎo)致機(jī)體處于低代謝狀態(tài)，耗氧減少，蛋白質(zhì)的損耗降低，避免組織進(jìn)一步損傷，使機(jī)體在較低代謝狀態(tài)下度過疾病的極期。因此，NTIS狀態(tài)可能是危重癥患者疾病時(shí)對(duì)機(jī)體的保護(hù)性適應(yīng)機(jī)制[9]。

研究[1-4]表明：單純血清T3水平降低僅代表是輕度的NTIS，患者并未出現(xiàn)甲狀腺功能降低的臨床表現(xiàn)，對(duì)人體生理狀況的不良影響尚不明顯，且與病死率無關(guān)。但隨著病情的加重，逐漸發(fā)展為復(fù)雜的低T3、低T4綜合征，則與病死率增加密切相關(guān)，是衡量危重癥患者病情的指標(biāo)之一。本研究9例死亡患者入ICU時(shí)除血清FT3下降外，F(xiàn)T4下降更為明顯，與存活組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與文獻(xiàn)[1，3，12]報(bào)道一致。有研究[13]提示：根據(jù)非甲狀腺疾病患者血清TT4，F(xiàn)T4降低程度評(píng)估其預(yù)后的準(zhǔn)確率可達(dá)70%，若血清TT4<38.6 nmol/L，則病死率為50%～84%，而TT4>90.1 nmol/L，則病死率<10%，故認(rèn)為低TT4，F(xiàn)T4血癥是危重癥患者死亡的預(yù)兆。

試驗(yàn)組中伴有MODS患者34例，其血清FT3，TSH水平均明顯低于不伴MODS患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明伴MODS患者的病情更危重、甲狀腺功能受損更嚴(yán)重。隨著病情的好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能逐漸恢復(fù)，血清FT3，TSH水平逐漸上升。

APACHEⅡ評(píng)分是目前臨床上常用的評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度的方法。危重癥患者治療前進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分來預(yù)測總體病死率的準(zhǔn)確性可達(dá)86%，且動(dòng)態(tài)觀察評(píng)分更有助于病情判斷[5]。本研究發(fā)現(xiàn)：試驗(yàn)組的APACHEⅡ評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，伴有MODS患者的APACHEⅡ評(píng)分高于不伴MODS患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這進(jìn)一步證實(shí)了危重癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下多數(shù)伴有甲狀腺功能異常；死亡患者APACHEⅡ評(píng)分明顯高于存活患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血清FT3，F(xiàn)T4明顯低于存活患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血清FT3，F(xiàn)T4，TSH均與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.257，-0.186，-0.272，P<0.05)，這表明APACHEⅡ評(píng)分越高，血清FT3，F(xiàn)T4水平越低，病情越嚴(yán)重，提示血清FT3，F(xiàn)T4水平，APACHEⅡ評(píng)分均與患者病情嚴(yán)重程度及病死率密切相關(guān)，與文獻(xiàn)[1]報(bào)道一致。

本研究顯示：危重癥患者治療好轉(zhuǎn)后血清FT3，F(xiàn)T4及TSH水平均高于入住ICU時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，APACHEⅡ評(píng)分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明隨著病情的緩解進(jìn)展，甲狀腺功能逐漸恢復(fù)。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測TH水平并聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分可更準(zhǔn)確判斷患者的病情及預(yù)后[5]。

總之，危重癥患者血清TH水平異常是由疾病過程中病理生理變化引起的，動(dòng)態(tài)監(jiān)測NTIS的危重癥患者血清TH水平變化并聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分，有助于了解其病情進(jìn)展，對(duì)治療及預(yù)后具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。